3例移植心臟血管病變行再次心臟移植術(shù)患者的護(hù)理

翟忠昌 劉玉娥 楊林杰 徐 芬 王慧華

移植心臟血管病變(cardiac allograft vasculopathy，CAV)，是心臟移植術(shù)后1年最主要的并發(fā)癥之一，主要病例改變?yōu)橐浦残呐K冠狀血管內(nèi)膜彌漫性、向心性增厚致官腔狹窄甚至阻塞[1]。自1977年Copeland等[2]實(shí)施了首例再次心臟移植術(shù)以來(lái)，再次心臟移植被認(rèn)為是治療首次移植心臟功能衰竭的唯一有效方法。研究[3]表明，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理可以提高再次心臟移植的成功率和患者長(zhǎng)期存活率。我國(guó)開(kāi)展臨床心臟移植的起步較晚，移植后受者及移植物長(zhǎng)期存活率較低，接受再次心臟移植的臨床病例極少，國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)的護(hù)理報(bào)道。2014年9月-2017年6月，我中心成功為3例心臟移植術(shù)后并發(fā)CAV患者進(jìn)行了再次心臟移植，效果均比較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

3例患者，男性2例，女性1例。3例患者均因擴(kuò)張型心肌病在我中心行首次心臟移植，術(shù)后恢復(fù)良好。病例1，男，38歲，Ⅰ型糖尿病史10年，首次心臟移植術(shù)后4年，冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈主干狹窄60%，左冠狀動(dòng)脈前降支遠(yuǎn)段呈彌漫性狹窄；B超示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)33%，心功能Ⅳ級(jí)。病例2,男,54歲,首次心臟移植術(shù)后7年，冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈起始段有一長(zhǎng)約3.0 cm局限性狹窄，狹窄程度大于80%，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段及后降支呈彌漫性狹窄，狹窄程度30%～40%；B超示LVEF 27%,心功能Ⅳ級(jí)。病例3，女，30歲，首次心臟移植術(shù)后3年，冠狀動(dòng)脈造影顯示左右冠狀動(dòng)脈彌漫性狹窄，B超示LVEF 35%，心功能Ⅳ級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

供體和受體配型成功后，采用康斯特保護(hù)液保護(hù)供體心臟。3例患者均在全身麻醉低溫下行再次原位心臟移植(腔腔吻合)，體外循環(huán)阻斷時(shí)間分別為44、67和49 min，心臟冷缺血時(shí)間分別為275、359和301 min。

1.3 結(jié)果

3例患者再次心臟移植手術(shù)順利，術(shù)后安返ICU。術(shù)后予以保護(hù)性隔離，常規(guī)應(yīng)用抗排斥藥物、血管活性藥物、抗生素及抗病毒、護(hù)胃、護(hù)肝等藥物治療。病例1，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，5 d后轉(zhuǎn)至普通隔離病房，住院期間病情平穩(wěn)，于術(shù)后25 d恢復(fù)良好出院；病例2，術(shù)后發(fā)生低心排綜合征行體外膜肺氧合(ECMO)置入術(shù)，輔助72 h 47 min后成功撤除ECMO，術(shù)后第5天撤除呼吸機(jī)氣管插管，第8天患者痰細(xì)菌培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌感染，給予相應(yīng)抗菌治療，加強(qiáng)消毒隔離，術(shù)后12 d轉(zhuǎn)至普通隔離病房，42 d恢復(fù)良好出院；病例3，術(shù)后1 d拔除氣管插管，術(shù)后第3天血氧飽和度下降至93%，B超示右側(cè)大量胸腔積液，予以床邊胸腔穿刺，血氧飽和度好轉(zhuǎn)，7 d轉(zhuǎn)至普通隔離病房，36 d恢復(fù)良好出院。出院6個(gè)月隨訪3位患者，均顯示生活質(zhì)量良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

①負(fù)性情緒管理?；颊咝柙俅涡呐K移植，對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后的不確定性，患者容易產(chǎn)生悲觀消極、焦慮、放棄治療等負(fù)性情緒。針對(duì)負(fù)性情緒，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)與患者及家屬溝通，采用認(rèn)知的角度調(diào)整患者的負(fù)性想法，解釋疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)可控風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)醫(yī)生-責(zé)任護(hù)士-家屬-患者的線性軸，對(duì)患者進(jìn)行心理支持，建立認(rèn)知重構(gòu)，緩解負(fù)性情緒。②同伴教育。邀請(qǐng)成功實(shí)施再次心臟移植術(shù)的患者對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者信心。通過(guò)良好的心理護(hù)理，3例患者消除顧慮積極配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

再次心臟移植較首次心臟移植難度更大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，因此更周密的術(shù)前準(zhǔn)備是保障再次手術(shù)成功的前提。①完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、超聲、磁共振、胸片、右心導(dǎo)管、配型等。②3例患者均出現(xiàn)不同程度的心力衰竭，住院期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，遵醫(yī)囑給予患者強(qiáng)心、利尿、改善心臟功能、減輕心臟負(fù)荷的對(duì)癥治療。③用藥護(hù)理。與首次移植不同的是患者住院期間要按時(shí)定量服用抗排斥藥物,研究[4]表明移植心臟的血管病變與慢性排斥有關(guān)。遵醫(yī)囑靜脈滴注甲強(qiáng)龍500 mg/d，若發(fā)現(xiàn)有心律失常、血壓突然降低等排斥反應(yīng)出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑增加甲強(qiáng)龍的沖擊用量，避免患者發(fā)生休克等生命危險(xiǎn)。同時(shí)，指導(dǎo)患者口服血管保護(hù)藥物如他汀類(lèi)藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，有效延緩CAV的進(jìn)展。④機(jī)械輔助。病例3術(shù)前突發(fā)血壓下降，立即行床邊主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助。IABP輔助期間要做好管道、抗凝、監(jiān)護(hù)的護(hù)理，避免管道滑脫、血栓形成、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。該患者在精心護(hù)理下未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。必要時(shí)可在術(shù)前給予連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)和體外膜肺氧合(ECMO)輔助。⑤由于移植心臟無(wú)植物神經(jīng)支配，即使發(fā)生嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變或心肌梗死，也極少出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，并發(fā)CAV至終末期的一個(gè)典型癥狀為惡性心律失常，因此嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)也是保證患者等到再次移植的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過(guò)精心的治療與護(hù)理，3例患者均順利等到供心行再次心臟移植。

2.1.3 移植團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備

臨床上再次行心臟移植病例少，成熟經(jīng)驗(yàn)借鑒較少。3例患者病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，操作精細(xì)復(fù)雜，需要技術(shù)精湛的手術(shù)團(tuán)隊(duì)及技能熟練的護(hù)理隊(duì)伍。術(shù)前移植手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同商討手術(shù)方式，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的狀況如組織粘連嚴(yán)重、止血困難等狀況進(jìn)行預(yù)設(shè)及處理分析；安排業(yè)務(wù)熟練、技能操作精湛的高年資心臟移植專(zhuān)科護(hù)士參與術(shù)前討論，了解手術(shù)概況。同時(shí)由心外科移植專(zhuān)家和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)心臟移植專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行術(shù)后相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，組建一支由心外科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、高年資心臟移植專(zhuān)科護(hù)士組成的治療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)格消毒隔離與預(yù)防感染

由于首次心臟移植術(shù)后大劑量激素及免疫抑制劑的應(yīng)用，患者免疫力弱，極易發(fā)生更嚴(yán)重的感染；同時(shí)由于二次移植胸腔內(nèi)組織粘連嚴(yán)重，術(shù)中時(shí)間較首次移植長(zhǎng)，因此再次心臟移植對(duì)術(shù)后治療環(huán)境的要求更高。術(shù)前，層流監(jiān)護(hù)室內(nèi)表面及用物采用1 000 mg/L的含氯消毒液擦洗，再用過(guò)氧化氫噴灑，做到雙重保障。術(shù)后，患者返回ICU給予保護(hù)性隔離，禁止探視，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入房間前洗手、戴口罩及帽子，穿消毒隔離衣和更換專(zhuān)用拖鞋。每周做感染質(zhì)量檢測(cè)，定期檢測(cè)消毒機(jī)及紫外線燈管。再次移植感染幾率增加，經(jīng)科室討論，術(shù)后即給“三代頭孢+更昔洛韋+醋酸卡泊芬凈”抗菌治療；同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理、肛周尿道口護(hù)理、傷口換藥等措施；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，發(fā)現(xiàn)患者體溫升高，應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)生匯報(bào)，予以對(duì)癥處理；每日送檢痰培養(yǎng)和血常規(guī)，關(guān)注患者感染狀況。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理和功能鍛煉，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，避免肺部感染。病例2，術(shù)后第8天痰標(biāo)本培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，遵醫(yī)囑改用抗生素舒巴坦，并加用替加環(huán)素和利奈唑胺注射液，做好消毒隔離工作，術(shù)后17天痰液未培養(yǎng)出目標(biāo)菌。

2.2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)

術(shù)后患者返回監(jiān)護(hù)室，立即行24 h心電監(jiān)護(hù)及有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)護(hù)。①心率、心律。由于心臟移植術(shù)后供心失去神經(jīng)支配，術(shù)后常會(huì)發(fā)生心律失常。遵醫(yī)囑靜脈泵入多巴酚丁胺和異丙腎上腺素，將心率維持在100～110次/min，每天行床邊心電圖，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。病例1術(shù)后頻發(fā)室性早搏，及時(shí)靜脈推注利多卡因和靜脈補(bǔ)鉀好轉(zhuǎn)；病例3術(shù)后8 h頻發(fā)房撲，靜脈泵入鹽酸尼非卡蘭轉(zhuǎn)為竇性心律，并預(yù)防性予以臨時(shí)起搏器輔助。②動(dòng)脈血壓。術(shù)后維持成人平均動(dòng)脈壓在65～85 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)以維持有效循環(huán)。病例1和病例3術(shù)后動(dòng)脈均壓≥90 mmHg,靜脈泵入硝普鈉和硝酸甘油擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管，降低外周循環(huán)阻力。治療后期口服左旋氨氯地平片控制血壓，效果良好。病例2，患者血壓低，遵醫(yī)囑靜脈泵入多巴胺、腎上腺素提高血壓，術(shù)后5 h后該患者血壓升至目標(biāo)值。③容量監(jiān)管。術(shù)后早期，嚴(yán)格控制患者出入量，遵循量大為出的原則，避免誘發(fā)右心功能不全。維持中心靜脈壓(CVP)在5～10 cmH2O(1 kPa=10 cm H2O),尿量≥2 mL/(kg·h)并及時(shí)調(diào)整血容量。尿少時(shí)可給予呋塞米靜脈推注或持續(xù)泵入。3例患者由于長(zhǎng)時(shí)間的心腎負(fù)擔(dān)，術(shù)后小便均不多，遵醫(yī)囑給予呋塞米20 mg,2次/d，靜脈推注，逐漸好轉(zhuǎn)至正常尿量。④肺動(dòng)脈高壓。劉平等[5]報(bào)告肺動(dòng)脈高壓患者移植術(shù)后易早期發(fā)生右心功能不全。3例患者首次移植的心臟血管發(fā)生了病變，心室彌漫性減弱，肺動(dòng)脈增寬，右心室后負(fù)荷增大，造成不同程度的肺動(dòng)脈高壓。再次心臟移植術(shù)帶氣管插管期間絕對(duì)鎮(zhèn)靜，靜脈泵入前列地爾、曲前列尼爾、口服西地那非等，肺動(dòng)脈壓力降至正常值。

2.2.3 體外膜肺的護(hù)理

體外膜肺氧合(ECMO)可支持左心、右心和肺臟功能，提供有效的循環(huán)支持[6-8]。病例2，術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征立即給予ECMO輔助，采用右側(cè)股靜脈-動(dòng)脈穿刺轉(zhuǎn)流，具體護(hù)理措施如下。①患者絕對(duì)鎮(zhèn)靜，保證管道不打折扭曲，避免使用乳脂劑，定期更換穿刺處敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作。②遵醫(yī)囑給予抗凝治療?；颊咴俅涡呐K移植，術(shù)中失血較首次移植時(shí)多600 mL,約2 000 mL?？紤]患者是再次手術(shù)，凝血功能存在一定異常，經(jīng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)討論決定使用小劑量肝素每小時(shí)20～50 U/kg抗凝，維持活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)160 s左右。與ECMO期間ACT常規(guī)維持160～200 s不同。同時(shí)每天查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)。機(jī)器轉(zhuǎn)流會(huì)損耗凝血因子，遵醫(yī)囑給予患者每天1人份血小板靜脈滴注。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能，機(jī)器轉(zhuǎn)流時(shí)會(huì)損害紅細(xì)胞從而導(dǎo)致游離血紅蛋白堵塞腎小管致高膽紅素血癥和肝腎功能不全。嚴(yán)密觀察患者小便顏色及量，給予常規(guī)護(hù)肝、利尿治療。藥物應(yīng)用盡量避免肝腎毒性，以防肝腎功能惡化。④測(cè)置管穿刺處下方15 cm處腿圍，感受皮溫，觀察穿刺側(cè)肢體有無(wú)腫脹，注意保暖。該患者在ECMO放置45 h后出現(xiàn)右下肢腫脹，右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，皮溫涼，腿圍較左下肢粗3 cm，立即通知醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)管位置后緩解。術(shù)后ECMO輔助72 h 47 min后，該患者有創(chuàng)血壓125/72 mmHg,床邊B超示左心室射血分?jǐn)?shù)50%，心室收縮有力，成功撤除ECMO。

2.2.4 免疫抑制劑的應(yīng)用及排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

心臟移植術(shù)后早期及時(shí)合理應(yīng)用免疫抑制劑和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，可有效降低排斥反應(yīng)的發(fā)生。①術(shù)中轉(zhuǎn)流過(guò)程中遵醫(yī)囑使用甲強(qiáng)龍1 000 mg+巴利昔單抗20 mg。術(shù)后行他克莫司、嗎替麥考酚酯和潑尼松三聯(lián)免疫誘導(dǎo)，術(shù)后8 h開(kāi)始應(yīng)用甲潑尼龍3 mg/kg靜脈輸注，3次/d，拔除氣管插管后改為口服潑尼松片，術(shù)后第4天給予第二劑巴利昔單抗20 mg輸注。每3天測(cè)他克莫司濃度，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整免疫方案；潑尼松按0.5 mg/kg劑量給予，3 d后遵醫(yī)囑逐漸減量；嗎替麥考酚酯500 mg，每12 h服用3次。②識(shí)別早期排斥征象。楊兆華等[9]指出再次心臟移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)的概率較初次移植大大增加。術(shù)后嚴(yán)密觀察急性排斥反應(yīng)，如為乏力、全身不適、食欲減退、活動(dòng)后心悸、發(fā)熱，不明原因血壓下降等。③免疫抑制劑不良反應(yīng)的觀察及宣教。服用免疫抑制劑后，患者可出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和感染等。表現(xiàn)為惡心嘔吐、白細(xì)胞降低等。激素還可導(dǎo)致毛發(fā)增多、增粗，提前告知患者屬正常情況，指導(dǎo)患者切勿因?yàn)橥庑蔚淖兓米酝Ｋ?。④目前再次心臟移植免疫抑制方案的選擇存在較大爭(zhēng)議。再次心臟移植圍手術(shù)期免疫抑制方案的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，依據(jù)受者的免疫狀況、全身器官功能狀況和本單位抗排斥反應(yīng)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)而定[10]。經(jīng)全科室討論給3例患者均制定了和首次心臟移植相似的免疫治療方案，住院期間及出院6個(gè)月隨訪，3例患者均未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。

2.3 患者自我管理指導(dǎo)及遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)

2.3.1 自我管理指導(dǎo)

預(yù)防移植心臟血管病變的關(guān)鍵在于嚴(yán)格控制移植心臟血管病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙等，預(yù)防巨細(xì)胞病毒(CMV)感染[11]。有文獻(xiàn)[12]表明，服用他汀類(lèi)藥物可減少移植物血管病的發(fā)生，并改善長(zhǎng)期預(yù)后。由于患者術(shù)后要長(zhǎng)期服用藥物和定期復(fù)查，同時(shí)需要在日常生活中嚴(yán)格控制移植心臟血管病危險(xiǎn)因素，良好的健康自我管理能力是患者保持良好且長(zhǎng)久生活質(zhì)量的前提，因此醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及家屬的健康自我管理指導(dǎo)顯得尤為重要。具體內(nèi)容如下。①飲食和運(yùn)動(dòng)管理。指導(dǎo)患者日常生活中進(jìn)食低鹽、低脂、富含豐富維生素的飲食，且注意制訂個(gè)體化飲食方案，如病例1，既往有糖尿病則要指導(dǎo)患者有意識(shí)地的進(jìn)行糖尿病飲食。患者在身體狀況允許的情況下適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，輔助心臟康復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)耐受力。囑患者外出時(shí)佩戴口罩，避免出入人群密集場(chǎng)所，預(yù)防感染。②服藥和復(fù)查依從性。出院后，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)、定量服藥，定期來(lái)院復(fù)查，依據(jù)復(fù)查結(jié)果嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥或改變服藥劑量，尤其是免疫抑制劑和改善移植心臟血管病變的他汀類(lèi)藥物。③并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與預(yù)防。心臟移植術(shù)后易并發(fā)高血壓、高血脂、糖尿病等，指導(dǎo)患者及家屬掌握血壓和血糖的測(cè)量方法及正常范圍值。每日定時(shí)、定點(diǎn)測(cè)量血壓，按需測(cè)量空腹和餐后血糖，并定期復(fù)查了解血脂情況，適時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)方案。隨訪6個(gè)月，3例患者均訴一般情況較首次移植時(shí)好，且自我管理能力較首次移植時(shí)提高。

2.3.2 遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)

出院后良好的遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)可有效地改善心臟移植術(shù)后患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量[13]。對(duì)于這3例患者我們采取了建立移植網(wǎng)絡(luò)檔案，加強(qiáng)門(mén)診隨訪，增加電話隨訪次數(shù),加強(qiáng)與社區(qū)醫(yī)院的交流與合作等護(hù)理干預(yù)，針對(duì)病例2住院時(shí)的特殊情況，隨訪人員還進(jìn)行了1次家庭訪視。通過(guò)定期隨訪，可以了解患者術(shù)后生活質(zhì)量，有無(wú)排斥反應(yīng)征象以及移植后并發(fā)癥,了解患者自我管理的情況，并針對(duì)掌握情況及時(shí)給予針對(duì)性指導(dǎo)。同時(shí)，建立微信網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，定時(shí)推送與心臟移植相關(guān)動(dòng)態(tài)供患者學(xué)習(xí)，平臺(tái)管理人員每周三接受患者咨詢(xún)。李寧等[14]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)微信平臺(tái)可提高心臟移植患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，對(duì)患者的生活可起到積極的作用。通過(guò)良好的遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)，隨訪6個(gè)月時(shí)3例患者均表示術(shù)后生活質(zhì)量、自我管理等方面得到了很大提高。

3 小結(jié)

CAV是心臟移植術(shù)后長(zhǎng)期存活的主要障礙，但目前關(guān)于其影響因素的認(rèn)識(shí)還很有限[15]。排斥反應(yīng)是器官移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是心臟移植術(shù)后患者死亡的重要原因[12]，同時(shí)慢性排斥反應(yīng)、高血壓、糖尿病、高血脂癥、CMV感染都是CAV的高危因素[3,16]，合理的排異治療方案，嚴(yán)格控制移植心臟血管病危險(xiǎn)因素，科學(xué)的自我管理是降低CAV發(fā)生率，保證患者長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵。再次心臟移植與首次心臟移植相比，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，難度更大，術(shù)前心理干預(yù)及準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)管以及遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)極為重要，有效的護(hù)理干預(yù)和患者自我管理可提高受者術(shù)后長(zhǎng)期生活質(zhì)量，同時(shí)也可大大降低心臟移植后的疾病負(fù)擔(dān)。由于再次心臟移植手術(shù)例數(shù)有限，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及遠(yuǎn)期治療護(hù)理策略還有待進(jìn)一步總結(jié)及探討。