陰式子宮全切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前后壁膨出效果分析

劉恒

河南鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 鎮(zhèn)平 474250

子宮脫垂是指子宮自生物解剖位置沿陰道下降，甚至完全脫出陰道以外，多伴隨陰道前后壁膨出。常見于營養(yǎng)不良、多產(chǎn)及體力勞動者，發(fā)病率為1%～4%。主要表現(xiàn)為腰酸、腹部下墜、月經(jīng)紊亂、子宮糜爛等，嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活[1]。對于Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前后壁膨出的患者應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育需求及健康狀況等個體化選擇手術(shù)方法，以達(dá)到緩解癥狀、恢復(fù)正常解剖位置及功能、有滿意的性功能并能維持的目的[2]。選取2016-12—2018-12間我院收治的54例Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前后壁膨出的患者，對其手術(shù)情況、治療效果，以及術(shù)后隨訪1 a期間的復(fù)發(fā)率進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組54例患者均依據(jù)臨床癥狀、體征，以及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和婦科檢查確診。均無重要器官功能嚴(yán)重障礙、盆腔炎癥、盆腔腫瘤及其他手術(shù)禁忌證[3]?；颊呔炗喼橥鈺?。年齡44～69歲，平均56.25歲。孕次3～5次，平均3.26次。產(chǎn)次2～4次，平均2.26次。病程1～10 a，平均5.23 a。術(shù)前有不同程度的壓力性尿失禁和腸疝。

1.2方法[4]術(shù)前3天行陰道常規(guī)準(zhǔn)備。對絕經(jīng)后陰道黏膜萎縮的患者，雌激素軟膏涂抹陰道黏膜， 1次/d，連用1周。腰-硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，縫合固定小陰唇。放置金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿后確定膀胱底部的位置。(1)切除陰道前壁膨出部分：以鼠齒鉗夾持宮頸前、后唇正中部，另用兩把鼠齒鉗相距2 cm夾持在陰道前壁中線的兩側(cè)。上提陰道前壁，下牽子宮。于膀胱陰道間隙注入0.01%腎上腺素生理鹽水。在尿道外口下1～2 cm倒“V”形全層切開陰道前壁黏膜后將其向?qū)m頸兩側(cè)剝離。鼠齒鉗將膀胱筋膜提起，在膀胱宮頸間隙銳性分離至腹膜返折后打開進(jìn)入腹腔，置入拉鉤。沿宮頸環(huán)形全層切開陰道側(cè)、后壁。鉗夾后壁切緣，提起子宮，在子宮直腸間隙銳性分離至腹膜返折后打開進(jìn)入盆腔。(2)切除脫垂之全子宮：陰式子宮切除術(shù)的程序和質(zhì)量控制均參照有關(guān)文獻(xiàn)[3]實(shí)施。(3)切除并縫合全陰道壁及修復(fù)膀胱直腸膨出：將陰道前壁切口向上延長至尿道口下1 cm，分離至處女膜緣處后將剩余的陰道前壁黏膜全部切除。4號線行2～3圈荷包縫合修復(fù)膀胱膨出。電凝陰道壁切緣止血，4號絲線“U”形縫合加固盆底。在會陰皮膚與黏膜交界處注入0.01%腎上腺素生理鹽水后“V”形切開，經(jīng)陰道后壁黏膜的倒“V”形切口分離陰道直腸間隙，切除部分陰道后壁，與陰道前壁黏膜切緣會合。然后將剩余的陰道后、側(cè)壁分離、切除。以4號線行2～3圈荷包縫合直腸前壁組織修復(fù)直腸膨出，縫閉膀胱后壁與直腸前壁。組織鉗夾持兩側(cè)提肛肌，7號線由內(nèi)向外間斷縫合2～3針使之嚴(yán)密對合?？晌湛p線連續(xù)鎖邊縫合陰道壁各切緣。檢查無滲血，留置尿管，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察項(xiàng)目及效果評價(1)手術(shù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間。 (2)療效：腰酸、腹部下墜、月經(jīng)紊亂、排尿困難等癥狀消失，子宮完全恢復(fù)正常解剖位置為治愈。臨床癥狀好轉(zhuǎn)，子宮脫垂程度減輕>Ⅰ度為好轉(zhuǎn)。臨床癥狀及子宮脫垂程度無改善或加重為無效。(3)復(fù)發(fā)率：隨訪1 a，統(tǒng)計子宮脫垂的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間54～86 min，平均74.12 min。術(shù)中出血量340～420 mL，平均368.28 mL。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間24～36 h，平均24.26 h。54例患者中，治愈52例(96.30%)，好轉(zhuǎn)2例(3.70%)。隨訪1 a，無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

子宮脫垂是婦科臨床的常見病之一，主要由宮骶韌帶、主韌帶松弛所致，通常伴有側(cè)壁及其下方筋膜薄弱，造成陰道前后壁膨出而出現(xiàn)壓力性尿失禁等一系列相關(guān)并發(fā)癥[5]。對于有手術(shù)指征的子宮脫垂伴陰道前后壁膨出患者，需依據(jù)患者的年齡、生育需求及健康狀況等個體化選擇手術(shù)方法。其中陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是一種常用的術(shù)式，尤其適用于有生育需求者。該術(shù)式可保留患者生育能力，提高肛提肌功能；同時術(shù)中通過對陰道前后壁進(jìn)行荷包式縫合可有效糾正直腸、膀胱膨出，進(jìn)而緩解直腸子宮陷凹疝、壓力性尿失禁等并發(fā)癥的癥狀[6]。但研究發(fā)現(xiàn)，陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)難以解決子宮各韌帶松弛情況，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，二次手術(shù)風(fēng)險較大，嚴(yán)重影響患者的身心健康[7]。故對無生育需求者，應(yīng)考慮聯(lián)合陰式子宮切除術(shù)。

與傳統(tǒng)腹式子宮切除術(shù)比較，陰式手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，且無腹部瘢痕，兼具美容效果[8]。金中紅[9]的研究結(jié)果顯示，陰式全子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療子宮脫垂，較單純陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)的療效顯著而且復(fù)發(fā)率低，我們的研究結(jié)果與其相符。可作為無生育需求的子宮脫垂伴陰道前后壁膨出患者的常規(guī)治療方法。