鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位

宋道正

河南南陽市第一人民醫(yī)院骨科 南陽 473000

鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位均為骨科常見的上肢創(chuàng)傷，可引發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙及劇烈疼痛，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。2017-12—2018-12間，我科對40例鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者實施鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，效果肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組40例患者術(shù)前均經(jīng)X線、CT等影像學檢查明確診斷。均為單側(cè)及閉合損傷。排除：(1)合并肋骨等其他部位骨折及內(nèi)臟損傷者。(2)生命體征不平穩(wěn)的患者。男27例，女13例；年齡19～52歲，平均36.86歲。鎖骨遠端骨折為NeerⅡ型，肩鎖關(guān)節(jié)脫位為TossyⅢ型。致傷原因：車禍傷29例，打斗傷7例，跌墜傷4例。

1.2方法[1-2]均實施切開復位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)：頸叢+臂叢聯(lián)合麻醉?；颊呷∑脚P位，墊高肩胛，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)鎖骨遠端至肩峰做一弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露骨折斷端、肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖韌帶等。將破碎的關(guān)節(jié)軟骨盤及積血徹底清除后，鈍性分離肩峰后方與鎖骨外側(cè)端之間的間隙充分顯露。選擇長度合適的鎖骨鉤鋼板并在此間隙放置鋼板的鉤。經(jīng)鎖骨上方置入鋼板后下壓鎖骨，以獲得鎖骨遠端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)的良好復位。然后緊貼鎖骨上方并使用螺釘將鎖骨鉤鋼板固定，鎖骨遠端置入螺釘。確認復位及固定可靠后，肩鎖關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶及肩鎖韌帶等應用可吸收線縫合修復。術(shù)區(qū)沖洗，關(guān)閉切口。術(shù)后三角巾懸吊患側(cè)上肢21 d，囑咐患者適時開始行肩關(guān)節(jié)功能康復訓練，定期復查。4～12個月取出內(nèi)固定物。

1.3觀察結(jié)果及療效判斷標準(1)采用Karisson標準評價療效。優(yōu)：無疼痛，肌力及肩關(guān)節(jié)功能恢復正常或接近正常。影像學復查肩鎖關(guān)節(jié)解剖復位或半脫位間隙<5 mm。良：疼痛輕微，功能受到一定限制，肌力輕度減弱，肩關(guān)節(jié)活動范圍≥90°。X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm。差：肩關(guān)節(jié)活動嚴重受到限制，疼痛劇烈。X線片示均未達到優(yōu)良指標。(2)術(shù)后隨訪期間(12～18個月)并發(fā)癥(局部感染、肩部活動受限、內(nèi)固定松動移位等)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為(57.62±6.43) min，術(shù)中出血量為(75.40±12.18) mL，術(shù)后住院時間為(7.62±1.87)d?；颊咝g(shù)后均獲12～18個月的隨訪，切口均一期愈合。未發(fā)生感染、切口血清腫、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂和脫鉤及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等近、遠期并發(fā)癥。順利取出內(nèi)固定物。末次隨訪依據(jù)Lazzcano標準評定療效。本組優(yōu)29例、良11例，優(yōu)良率為100.00%。

3 討論

鎖骨遠端骨折肩和鎖關(guān)節(jié)脫位后導致鎖骨與肩峰間距離加大。而NeerⅡ型的鎖骨遠端骨折和TossyⅢ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位多存在不同程度的喙鎖、肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)軟骨盤等損傷。常規(guī)閉合復位無法獲得滿意對位,或復位后無法用外固定維持良好對位,從而導致復位不良或再次脫位。因此需早期切開復位內(nèi)固定，以及時恢復肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系穩(wěn)定性、功能等，并降低繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風險和疼痛程度等，為患者獲得良好的預后奠定可靠保證。對NeerⅡ型鎖骨遠端骨折和TossyⅢ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用鋼絲、克氏針、螺釘?shù)裙潭ㄐ袃?nèi)固定術(shù)，均須通過關(guān)節(jié)面進行骨折固定，損傷關(guān)節(jié)風險高，嚴重者可致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動受到嚴重限制；且克氏針固定效果無法滿足鎖骨內(nèi)固定生物力學等要求,牢固性比較差，折斷、變形風險高，增加固定失敗率。螺釘固定不利于保持肩鎖關(guān)節(jié)微動性,亦增加內(nèi)固定斷裂和手術(shù)失敗風險。

鎖骨鉤鋼板是依據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖及生物力學等特點而設(shè)計，其操作簡便。通過鎖骨遠端的釘板將鋼板固定，同時借助穿過肩峰的鉤與之形成杠桿效應，從而在鎖骨遠端產(chǎn)生可靠而持久的壓力，然后通過鋼板螺釘?shù)墓潭▉砭S持術(shù)后各個方向的穩(wěn)定性，固定效果可靠。加之術(shù)中在肩峰下放置鋼板，不會損傷關(guān)節(jié)面[3-4]。同時固定后允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)保留適度的活動度，符合其微動關(guān)節(jié)等特征[5]。術(shù)后患者痛苦小，利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)盡早開展功能等康復鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能的良好恢復。

我們對40例鎖骨遠端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果顯示：術(shù)后并發(fā)癥少、固定牢靠，肩關(guān)節(jié)功能恢復好，效果肯定。實施中應注意：(1)術(shù)中肩鎖關(guān)節(jié)予以全方位暴露，確保鎖骨鉤鋼板鉤部置入位置準確。肩鎖及喙鎖韌帶在鋼板固定后及時予以修補，以有效降低拆除鉤鋼板后發(fā)生二次脫位風險。(2)術(shù)后早期韌帶尚未愈合，瘢痕組織尚未形成，因此需在應用三角巾懸吊3周等保護措施的前提下進行活動，以免引起螺釘松動、脫出或鋼板斷裂[6]。

因本研究為回顧性分析，且樣本量少，不能完全排除選擇偏倚，今后應行前瞻性隨機對照研究，以及生物力學研究，為臨床選取術(shù)式提供更多參考資料。