微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結石的效果分析

宋歌

河南安陽市人民醫(yī)院泌尿外科 安陽 455000

輸尿管上段嵌頓性結石是泌尿系統(tǒng)常見的結石類型之一，其是導致上尿路梗阻的主要原因。因結石較大，在輸尿管停留時間較長，可導致炎性反應及輸尿管水腫、腎積水，甚至損害腎功能。故需及時治療以解除梗阻、控制感染和保護腎功能[1]。選取2017-12—2019-01間在我院接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術的56例嵌頓性輸尿管上段結石患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石的治療效果。報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組56例患者術前均經(jīng)腹部平片(KUB)、泌尿系超聲和CT等檢查明確診斷，且符合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術指征[2]。排除：(1)合并嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全，以及神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病者。(2)泌尿系統(tǒng)畸形者。(3)合并其他部位結石者。(4)存在術前使用抗凝藥物等其他手術禁忌證者。男38例，女18例；年齡23～55歲,平均37.19歲。結石大小1.0～2.0 cm,平均1.50 cm。結石位于左側(cè)36例，右側(cè)20例。合并輕度腎積水7例，輕度腎功能不全2例。14例患者曾行體外沖擊波碎石，效果欠佳。

1.2治療方法[3-4]術前均行尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖、超聲等常規(guī)檢查，排除手術禁忌證。連續(xù)硬膜外麻醉,先取截石位,經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行留置F5或F6輸尿?qū)Ч懿⒐潭?。注入生理鹽水后建立人工腎積水。改俯臥位在超聲引導下行腎中上盞穿刺，穿刺點為第11肋間或12肋下肩胛下角線至腋后線間，注意避開胸腔及腹腔臟器。成功穿刺至目標腎盞后，置入腎筋膜擴張器依次從F8擴張至F18,留置Peel-a-way工作鞘建立經(jīng)皮腎微通道。確定結石部位后，將F8/9.8輸尿管鏡插入。若合并腎結石則先以鈥激光擊碎并采用灌注沖洗的方法將結石取出。隨后插入輸尿管,用工作鞘抵住結石,鈥激光擊碎結石,采用灌注沖洗的方法取出結石[4]?；紓?cè)輸尿管留置雙J管，常規(guī)放置F14～F16腎造瘺管。術后2～3 d復查KUB平片了解雙J管位置以及結石殘留情況。如無結石殘留，腎造瘺管于術后3～4 d拔出，雙J管1～1.5個月后拔出。

2 結果

本組患者一期結石取凈率為87.50%( 49/56)，二期結石取凈率為100.00%。手術時間49～72 min，平均54.52 min。術中出血量50～160 mL,平均78.40 mL。術后住院時間5～8 d，平均6.18 d。術后出現(xiàn)發(fā)熱3例、繼發(fā)性輸尿管狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%。未發(fā)生術中大出血、腎皮質(zhì)撕脫等嚴重并發(fā)癥。術后隨訪6個月，未見復發(fā)病例。復查腎功能均恢復正常。

3 討論

由于嵌頓性輸尿管上段結石患者的病情較復雜，加上結石體積較大，結石嵌頓處與輸尿管管壁有致密的粘連，故開放性輸尿管切開取石術、體外沖擊波碎石術，以及輸尿管鏡取石術治療效果欠佳，且存在創(chuàng)傷較大、費用較高，以及術中結石移位導致手術失敗等缺點[5]。隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術逐漸成為輸尿管上段嵌頓性結石的主要治療方法。其通過經(jīng)皮腎入路和在超聲引導下用輸尿管鏡替代腎鏡，術中會受到輸尿管扭曲畸形、狹窄的影響較小，視野清晰，能夠經(jīng)腎盂順利到達輸尿管上段[6]。碎石的同時完成灌注或鉗夾清石，不易出現(xiàn)結石移位，具有很高的結石清除率，并可有效減少術中出血風險；加之灌注泵壓力低，可減少術中腎皮質(zhì)撕脫和術后發(fā)熱、腎絞痛等并發(fā)癥的風險，有利于促進術后患者恢復。

我們對56例嵌頓性輸尿管上段結石患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術治療，一期結石取凈率為87.50%，二期結石取凈率為100.00%，結石清除率高；術中平均出血量僅78.40 mL，而且未發(fā)生術中大出血、腎皮質(zhì)撕脫等嚴重并發(fā)癥；術后隨訪6個月，未見復發(fā)病例，腎功能均恢復正常。獲得了滿意的效果。

實施中應注意：(1)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石相對普通經(jīng)皮腎鏡取石手術的難度稍大，術者應具有較為豐富的經(jīng)皮腎鏡手術經(jīng)驗。術中規(guī)范進行操作，進入輸尿管管腔時，注意防止腎盞輸尿管撕裂。(2)對于結石過大、結石位置較低的輸尿管上段嵌頓性結石患者，因手術操作難度大，因此不適用于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療。(3)術前應全面評估患者的病情，根據(jù)術者擅長的術式，結合患者的意愿，遵循安全、有效、創(chuàng)傷小和經(jīng)濟實用等原則[7-8]，合理選擇治療方式，以有效提高治療效果。