神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科發(fā)展中的地位與作用

王寧

隨著神經(jīng)外科臨床解剖學(xué)、病理生理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)的進展，以及具有高科技特征的新設(shè)備、新器械、新材料如顯微鏡、內(nèi)窺鏡、術(shù)中影像、導(dǎo)航技術(shù)、血管內(nèi)介入材料等的廣泛應(yīng)用，加之重型顱腦創(chuàng)傷、自發(fā)性腦出血、重癥腦血管病等的治療水平不斷提高，腦室內(nèi)、重要腦功能區(qū)、顱底、腦干等部位的高難度、高風(fēng)險手術(shù)量逐年增加，這些臨床需求促進了神經(jīng)外科亞專業(yè)——神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與壯大。作為神經(jīng)外科新的亞專業(yè)，在目前處于發(fā)展初始階段、專業(yè)從業(yè)人員少、與其他神經(jīng)外科專業(yè)交叉等現(xiàn)實情況下，如何把握神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科中的地位與作用，并積極開展臨床實踐，具有十分重要的意義。

一、建立與發(fā)展神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)是臨床需求的推動

神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的建立與發(fā)展經(jīng)歷近100年的漫長歷程，是神經(jīng)外科持續(xù)產(chǎn)生的臨床需求所推動的。1923年，神經(jīng)外科先驅(qū)Walter E Dandy在美國約翰斯·霍普金斯醫(yī)院建立了首個可進行24小時特別護理的單元，以便對神經(jīng)外科危重癥患者進行持續(xù)監(jiān)護，這是當代神經(jīng)重癥監(jiān)護病房的最初雛型。至20世紀60年代后期，隨著腦損傷后病理生理學(xué)基礎(chǔ)研究的深入，使得對腦損傷機制的認識和了解更加明確，此時期開始應(yīng)用的顱內(nèi)壓監(jiān)測是現(xiàn)代神經(jīng)重癥監(jiān)測中具有里程碑意義的方法，重型顱腦創(chuàng)傷患者傷后并發(fā)的腦水腫和顱內(nèi)高壓均可通過顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦組織代謝監(jiān)測、腦血流監(jiān)測和腦電監(jiān)測等多參數(shù)指導(dǎo)臨床治療，從而降低重型顱腦創(chuàng)傷病死率，然而上述監(jiān)測技術(shù)的實施和及時干預(yù)，需通過專門的醫(yī)療單元來完成［1-3］。

我國神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)起源于顱腦創(chuàng)傷治療的專業(yè)化。20世紀80年代，CT的臨床應(yīng)用使神經(jīng)外科診斷方式發(fā)生革命性變化，此時隨著我國社會和經(jīng)濟的巨大變革，交通意外和生產(chǎn)活動造成的顱腦創(chuàng)傷病例數(shù)急劇增加，因此許多醫(yī)療中心的神經(jīng)外科紛紛建立重型顱腦創(chuàng)傷監(jiān)護病房。近年來，隨著我國神經(jīng)外科的長足發(fā)展，較大的神經(jīng)外科中心逐漸形成各類神經(jīng)系統(tǒng)疾病的亞專業(yè)，臨床需求催生了神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的建設(shè)與擴大。

二、神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科專業(yè)建設(shè)中的重要地位

作為神經(jīng)外科的亞專業(yè)，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)參與神經(jīng)外科各類疾病，特別是急危重癥的臨床診斷與治療過程。重型顱腦創(chuàng)傷和重癥腦血管病是神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的最主要疾病類型。近20余年，我國重型顱腦創(chuàng)傷病死率降至30%以下，其重要原因之一即是神經(jīng)重癥監(jiān)護的作用［3］。隨著顯微外科、血管內(nèi)介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血、急性腦血管閉塞等重癥腦血管病患者得以早期手術(shù)治療，如動脈瘤夾閉或栓塞、腦出血血腫清除、動脈溶栓或機械取栓等，治療原發(fā)病后對其造成的嚴重腦組織損傷，仍需神經(jīng)重癥進行多參數(shù)監(jiān)測并實施干預(yù)［4-5］。

開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療是神經(jīng)外科的主要治療方法，大腦的復(fù)雜結(jié)構(gòu)與功能使得神經(jīng)外科手術(shù)具有極大的挑戰(zhàn)性，如鞍區(qū)、顱底和腦干腫瘤，顱內(nèi)巨大動脈瘤、動-靜脈畸形等，手術(shù)的安全性已顯著提高，但是由于疾病本身的復(fù)雜性和神經(jīng)外科醫(yī)師技術(shù)與經(jīng)驗的限制，仍存在一定的手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥，此類患者圍手術(shù)期需要神經(jīng)重癥進行密切監(jiān)測與管理。亦有一些臨床常見疾病，盡管手術(shù)難度不高，但仍不能完全避免手術(shù)并發(fā)癥和死亡，如腦室-腹腔分流術(shù)［6］、顱骨修補術(shù)［7］等。一項關(guān)于經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的回顧性研究顯示，約20%的神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)歷過術(shù)中頸內(nèi)動脈破裂，盡管其發(fā)生率僅有1．1%，但一旦發(fā)生即造成嚴重不良預(yù)后，如腦卒中（18．3%）、假性動脈瘤（8．3%）或死亡（13．3%）［8］。因此，對于較為成熟的神經(jīng)外科中心，需神經(jīng)重癥對發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患者進行強化監(jiān)測與管理，以減少因并發(fā)癥引起的不良預(yù)后。由此可見，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)既與神經(jīng)外科各亞專業(yè)之間緊密聯(lián)系，又承擔(dān)著獨特的臨床任務(wù)與分工。

三、神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的作用

神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的基本任務(wù)是對危重癥患者的生命體征支持。重型顱腦創(chuàng)傷和重癥腦血管病是神經(jīng)外科急診的主要疾病，以發(fā)病急驟、癥狀嚴重、進展迅速為臨床特點，通常急診時即需建立人工呼吸道、予呼吸機輔助通氣和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定等，并于危重期持續(xù)監(jiān)測生命體征、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等，為神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)造較好的生理條件。

神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)主要聚焦于神經(jīng)損傷的監(jiān)測與控制。無論神經(jīng)損傷的始動病因是外傷還是腦卒中，神經(jīng)細胞破壞、缺血缺氧均可引起損傷部位水腫、顱內(nèi)壓增高，并導(dǎo)致腦灌注壓下降，惡性循環(huán)加重腦損傷。神經(jīng)重癥能夠?qū)︼B內(nèi)壓、腦灌注壓、腦氧代謝、腦血流動力學(xué)進行持續(xù)性多模態(tài)實時監(jiān)測，提高臨床干預(yù)的準確性和有效性，并對可能的病情惡化進行預(yù)警［2-5，9］。迄今在尚無確定的神經(jīng)保護劑的情況下，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療以降低腦組織和全身應(yīng)激反應(yīng)、治療性體溫管理以減少腦組織代謝、良好的氧合功能和最佳腦灌注壓等綜合治療方法仍是臨床可選擇的神經(jīng)保護方法［10］，但這些措施均須在多模態(tài)精準監(jiān)測的基礎(chǔ)上方能安全實現(xiàn)。

神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)注重系統(tǒng)性并發(fā)癥的處理。意識障礙、偏癱可造成長期臥床；肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，嗆咳反射減弱、吞咽障礙、呼吸機輔助通氣是肺部感染的危險因素；術(shù)后顱內(nèi)感染，總體發(fā)生率為4．6%～25．0%［11］；老年或80歲以上的高齡患者通常伴有基礎(chǔ)疾病，例如循環(huán)或呼吸功能衰竭、腎功能衰竭，需血液透析、長期服用抗凝藥等已成為老齡化社會的常態(tài)，針對此類患者的圍手術(shù)期管理是神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的新課題［12］。上述因素決定了神經(jīng)重癥必須對患者的系統(tǒng)性并發(fā)癥進行診治，從而擴大神經(jīng)外科疾病的可治療范圍，提高治愈率、降低病死率。

神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科發(fā)展中扮演重要角色。毋庸諱言的是，由于我國各地區(qū)神經(jīng)外科發(fā)展參差不齊，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的建設(shè)呈現(xiàn)多樣化狀態(tài)，規(guī)模較大的神經(jīng)外科中心業(yè)已組建了獨立的神經(jīng)外科重癥亞專業(yè)組；從設(shè)備投入與專業(yè)人員方面考量，多數(shù)神經(jīng)外科均以顱腦創(chuàng)傷專業(yè)為基礎(chǔ)建立了神經(jīng)重癥監(jiān)護單元；規(guī)模較小的神經(jīng)外科在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中組建了神經(jīng)重癥單元或小組，或者在神經(jīng)外科病房設(shè)立小型神經(jīng)重癥監(jiān)護病房，按照神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的理念管理危重癥患者，這些模式均符合神經(jīng)外科整體發(fā)展的現(xiàn)實，具有一定的合理性，并仍將長期存在。但是罹患神經(jīng)外科疾病的患者對臨床醫(yī)師診治水平的期待是無止境的，因此，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)團隊建設(shè)、病房設(shè)置，以及理論與技術(shù)水平的進步，均須與臨床需求相適應(yīng)。

綜上所述，在神經(jīng)外科的發(fā)展過程中，明確神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)作用與地位，必將對提高神經(jīng)外科整體學(xué)術(shù)水平及臨床診療能力發(fā)揮積極的推進作用。

利益沖突無