“成人唇裂鼻畸形的修復治療”點評

葉信海

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

唇裂是中國最常見的出生缺陷性疾病之一，帶給社會和患病家庭沉重的醫(yī)療負擔。伴隨唇裂同時發(fā)生的鼻畸形是整個治療過程中的難點。唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的患者比例為35%～75%[1]，接受二期鼻畸形修復術(shù)后仍會有不少成人患者遺留明顯的鼻畸形。如何提高這一畸形疾病的整復效果是鼻整形醫(yī)師共同關(guān)注的重要臨床問題。該文從唇裂鼻畸形序列化分期治療、鼻通氣功能障礙的術(shù)前分析、鼻小柱畸形的矯正、鼻翼畸形的矯正4個方面回顧總結(jié)最近10余年的相關(guān)文獻，介紹了國內(nèi)外關(guān)于成人唇裂鼻畸形整復的新技術(shù)進展。

該文指出在成人唇裂鼻畸形術(shù)前應個體化分析畸形特點，分別設計制訂鼻背、鼻中隔、鼻小柱、鼻翼、鼻尖及鼻底等畸形單位的矯正方案，并要考慮到術(shù)后結(jié)構(gòu)的長期力學穩(wěn)定性。鼻翼軟骨發(fā)育異常、鼻孔裂隙、鼻基底塌陷、梨狀孔發(fā)育不良等因素共同決定鼻翼軟骨發(fā)生空間分布錯位和形態(tài)扭曲的程度。在成人唇裂鼻翼畸形的形成中，口輪匝肌斷裂和鼻周肌肉異常牽拉張力的作用也不可忽視[2]。飛鳥式開放手術(shù)切口已是本類手術(shù)的經(jīng)典做法，有利于最大程度暴露術(shù)區(qū)所有亞單位結(jié)構(gòu)，方便在直視下進行精確和大幅度的操作，因此該文沒有對其他類型手術(shù)入路做分析。需注意在設計切口時要一并考慮到鼻小柱延長、鼻基底修復及上唇瘢痕修整的需求，盡可能減少術(shù)區(qū)新瘢痕的產(chǎn)生。

該文重點關(guān)注了在成人唇裂鼻畸形中存在的鼻通氣功能障礙問題?；屋^重的成人唇裂患者常出現(xiàn)鼻阻塞癥狀，與鼻整復手術(shù)相關(guān)的病因類型包括鼻中隔偏曲和鼻閥狹窄。平靜和深吸氣時都有鼻塞多提示鼻中隔偏曲，僅在深吸氣時鼻塞提示鼻閥狹窄。該文提及的膠帶粘貼呼吸測試方法及其改進是對術(shù)前鼻氣道功能評估的進一步補充，對區(qū)分內(nèi)外鼻閥異常有很好的指導作用[3]。如術(shù)前明確判斷出引起患者鼻塞的所有可能結(jié)構(gòu)，那么在移植材料和方法選擇上可以做到科學、精準，同時它也能成為評估某種材料或移植方法效果優(yōu)劣的實用分組標準。進行內(nèi)、外鼻閥重建均可提高多數(shù)患者鼻腔通氣量，單純的鼻中隔偏曲矯正術(shù)僅對少數(shù)患者鼻腔通氣功能有改善作用[4]，因此將鼻閥重建與鼻中隔矯正同時進行是較可靠的手術(shù)方案。通常在上外側(cè)軟骨與鼻中隔之間植入軟骨，撐開移植物以增大內(nèi)鼻閥角，內(nèi)鼻閥橫截面積增大后可提高通氣量。外鼻閥重建涉及復雜的鼻翼畸形調(diào)整，需組合應用多個軟骨移植和縫合技術(shù)改變外側(cè)腳位置及鼻翼塌陷形態(tài)，共同目的是使鼻翼向外側(cè)移動以增大外鼻閥截面積。

唇裂鼻畸形整復手術(shù)中最重要步驟是鼻翼結(jié)構(gòu)的重塑，其效果關(guān)乎手術(shù)成敗。早期的鼻翼畸形修復手術(shù)單純將塌陷的鼻翼軟骨外腳游離后懸吊于鼻中隔軟骨或鼻外側(cè)皮膚，毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的嚴重破壞及自身力學強度不足導致術(shù)后畸形復發(fā)，由此帶來手術(shù)高失敗率。該文反映出當前鼻畸形矯正手術(shù)已常規(guī)采用材料移植方法進行鼻翼形態(tài)重塑和結(jié)構(gòu)加固[5]，以維持術(shù)后效果持久穩(wěn)定。但究竟何種材料、何種方法能取得最佳手術(shù)效果并無定論，也因此對移植材料和方法的改進一直是當前本領域的研究熱點和焦點。常用的自體材料有鼻中隔軟骨、耳郭軟骨、肋軟骨以及肋骨、髂骨、顱骨等。鼻中隔軟骨彈性和力學強度均較好，且供區(qū)與受區(qū)位于同一個手術(shù)視野，應用最廣泛。耳郭軟骨彈性好，力學強度低，可供組織量較少。成年人肋軟骨具有很高的力學強度，并且雙側(cè)第5～8肋軟骨均可作為供區(qū)，組織量豐富，適合鼻畸形程度嚴重、需要高強度支撐的嚴重鼻畸形患者。其他可供選擇的異體移植材料有硅膠假體、Medpor假體等，多與自體軟骨搭配使用，以彌補軟骨量不足。

成人唇裂鼻畸形手術(shù)具有畸形單位多、空間結(jié)構(gòu)復雜、異常肌肉張力動態(tài)影響等難點，目前對這一類疾病的手術(shù)整復效果遠未達到理想水平[6]。成人唇裂鼻畸形整體治療水平還有很大的提高空間，這需要廣大手術(shù)醫(yī)師進行長期的技術(shù)經(jīng)驗積累并作出持續(xù)的改進創(chuàng)新，也需要將來開展更多前瞻性的臨床研究，以科學方法驗證各種新技術(shù)的長期效果，推動將來技術(shù)規(guī)范的形成。