腦卒中后抑郁預(yù)警機制的研究進展

酈杭婷，裴彩利，王 蕓，張 峻，何桂娟

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江杭州 310053

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指腦卒中發(fā)生后2年內(nèi)出現(xiàn)的以一系列抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀為主要表現(xiàn)的情感障礙性疾病[1]。其發(fā)生隱蔽，部分患者直到意外事件發(fā)生后才知曉，嚴重影響患者預(yù)后和生命質(zhì)量。PSD發(fā)病率為29%～55%[2]，病死率比無抑郁的腦卒中患者高3～4倍[3]。PSD有其形成過程，沒有達到抑郁癥診斷標準而有某些抑郁表現(xiàn)的患者通過控制相關(guān)危險因素常能夠減少PSD的發(fā)生[4]。因此，了解PSD的早期預(yù)警機制，防控腦卒中患者發(fā)生PSD成為一個重要課題。本文旨在PSD頻發(fā)、慢病管理迅速發(fā)展的背景下，綜述PSD預(yù)警機制的研究進展，為構(gòu)建系統(tǒng)、全面的PSD預(yù)警機制提供參考。

1 預(yù)警機制的理論基礎(chǔ)

1.1 預(yù)警含義及其原理

預(yù)警是指預(yù)測尚未發(fā)生的事件，判斷其未來的狀態(tài)和發(fā)展趨勢，根據(jù)預(yù)測結(jié)果采取相應(yīng)排除警患措施的過程[5]。預(yù)警的原理是建立一組用于評價研究對象的敏感指標集，進行修正和完善，并將該指標集合并為一個可劃分為若干等級的綜合性指標，不同等級分別對應(yīng)不同的風(fēng)險大小，通過觀察這組指標及其所屬風(fēng)險等級來判斷未來趨勢，并決定對當(dāng)時狀況擬采取的措施[6]。

1.2 預(yù)警機制的理論依據(jù)

預(yù)警機制的相關(guān)理論主要有危機管理理論和風(fēng)險管理理論。危機管理理論于20世紀60年代初由美國學(xué)者提出，是決策學(xué)的重要分支。國內(nèi)學(xué)者張成福[7]將危機管理定義為有組織、有計劃、持續(xù)動態(tài)的管理過程，在危機發(fā)展的不同階段，對潛在的或當(dāng)前的危機采取一系列干預(yù)措施預(yù)防、處理和消除危機。風(fēng)險管理理論產(chǎn)生于20世紀60年代，其中醫(yī)療風(fēng)險管理往往借鑒于金融、工業(yè)領(lǐng)域風(fēng)險管理的經(jīng)驗和理論[8]，是指采取措施防控醫(yī)療事故性損失的過程，同時也是早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)醫(yī)療環(huán)境中的風(fēng)險事件來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的過程。理想的風(fēng)險管理須排列優(yōu)先次序，優(yōu)先處理最可能發(fā)生及最嚴重事件[9]。

2 PSD的預(yù)警工具

國內(nèi)學(xué)者開發(fā)的PSD預(yù)警工具主要可分為PSD預(yù)警量表和基于無創(chuàng)性睡眠監(jiān)測的PSD預(yù)警系統(tǒng)兩類。

2.1 PSD預(yù)警量表

有學(xué)者指出，真正了解某一現(xiàn)象需要有一個精確的測量工具對其進行測量[10]。李菊芳[11]基于心理應(yīng)激理論構(gòu)建急性期腦卒中后早期抑郁篩查量表，包含情緒低落(5個條目)、遲鈍(3個條目)、情緒化(3個條目)、精神緊張(4個條目)和難以入睡(5個條目)5個維度，共20個條目。每個條目答案為“無”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰保謩e記0分、1分、2分、3分和4分，所有條目分數(shù)相加即為總分，滿分80分，總分越高提示抑郁程度越重。該量表驗證性因素分析結(jié)果顯示因素結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；量表各維度內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.775～0.908，總信度Cronbach’sα系數(shù)為0.888。此外，該量表對早期抑郁癥狀進行等級劃分：總分≤11.5分為無早期抑郁癥狀；11.5分<總分≤23.5分為輕度抑郁，23.5分<總分≤36.5分為中度抑郁，總分>36.5分為重度抑郁。有學(xué)者基于PSD與卒中部位密切相關(guān)這一理論基礎(chǔ)，通過文獻回顧總結(jié)出與PSD相關(guān)的6個主要部位，每個部位賦值1分，編制成6分制臨床磁共振評分預(yù)警量表，該量表具有良好的效度，內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.815[12]。朱洋洋[13]為了提高PSD的臨床診斷率和治療率，對該量表進行修訂，根據(jù)患者卒中部位進行危險分層，總分0～1分、2～3分、≥4分分別對應(yīng)低危、中危和高危，提高了量表識別PSD的準確性。此外，該量表可用于語言障礙的患者，為臨床篩查PSD提供了可靠、實用的工具。

2.2 無創(chuàng)性PSD預(yù)警系統(tǒng)

既往研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的發(fā)病與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)，睡眠障礙常被認為是抑郁癥的提示信號[14]。張揚等[15]設(shè)計了基于聲音的無創(chuàng)性抑郁癥預(yù)警系統(tǒng)，通過監(jiān)聽并分析用戶睡眠時的聲音信號識別睡眠狀態(tài)和質(zhì)量，計算用戶患有抑郁癥的可能性。此外，還有基于睡眠體動信號的早期抑郁癥預(yù)警系統(tǒng)，通過監(jiān)測入睡后的床體振動信號，判斷睡眠狀態(tài)，據(jù)此估計用戶的壓力和抑郁指數(shù)，提醒用戶調(diào)整生活方式和心態(tài)[16]。

2.3 PSD預(yù)警工具的優(yōu)勢和劣勢

預(yù)警量表測評簡單、快速，對測評人員的專業(yè)性要求不高；無創(chuàng)性睡眠監(jiān)測系統(tǒng)成本低、功耗低、可靠性高，不干擾人的正常睡眠，可以有效識別心理壓力的變化。但這些工具僅探討了心理和(或)生理單方面改變對腦卒中患者抑郁的預(yù)警作用，而PSD是生理、心理及社會等多種因素共同作用的結(jié)果，因此迫切需要系統(tǒng)、全面的預(yù)警機制研究。

3 PSD預(yù)警機制的構(gòu)建

目前，預(yù)警機制的構(gòu)建模式尚未統(tǒng)一，主要包括以下4個步驟：明確預(yù)警對象、建立預(yù)警指標體系、確定風(fēng)險等級和排除警患[17]。PSD預(yù)警機制的預(yù)警對象為尚未發(fā)生抑郁的腦卒中患者，建立預(yù)警指標體系是基礎(chǔ)，風(fēng)險等級評價是排除警患的依據(jù)，排除警患則是預(yù)警的最終目標。

3.1 PSD預(yù)警指標體系

PSD預(yù)警指標體系是以預(yù)防PSD的發(fā)生為目的而建立的有序總體，用以說明PSD的總體特征，并對這些特征進行可操作性定義，具有理論性、科學(xué)性、代表性、系統(tǒng)性等特征[18]。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式認為應(yīng)從生物、心理、社會相統(tǒng)一的整體水平來理解和防治疾病[19]。目前，許多學(xué)者提出PSD的相關(guān)預(yù)警指標，如錢淑霞等[19]基于分類回歸樹模型，確定引起PSD的風(fēng)險因子，包括既往腦卒中病史、體質(zhì)指數(shù)、社會支持評定量表、多倫多述情障礙量表、漢密爾頓焦慮量表、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表6項，提出對以上風(fēng)險因子的有效控制有望降低PSD的發(fā)生率；黃俊芳等[20]提出載脂蛋白E基因多態(tài)性、同型半胱氨酸可作為老年P(guān)SD的預(yù)測指標；苑杰等[21]認為血清尿酸水平作為影響急性缺血性PSD的獨立因素，可以預(yù)測患者6個月內(nèi)PSD的發(fā)生。其他醫(yī)療[22]以及心理學(xué)[23]、氣象學(xué)[24]、政治學(xué)[25]等研究領(lǐng)域，不少學(xué)者基于自身經(jīng)驗或通過人工智能技術(shù)、德爾菲法、問卷調(diào)查、文獻分析等方法構(gòu)建了指標體系，為危機預(yù)警研究提供了方法學(xué)指導(dǎo)。但PSD的預(yù)警指標體系尚未形成，大部分研究未給出各指標間聯(lián)系的合理解釋，還有待進一步探索。

3.2 風(fēng)險等級評價

風(fēng)險等級評價是一個具有前瞻性的風(fēng)險管理工具，強調(diào)在明確患者風(fēng)險大小的基礎(chǔ)上，將高風(fēng)險患者作為防控重點，根據(jù)風(fēng)險等級制定干預(yù)計劃，既有利于合理有效的資源調(diào)配，也可以提高臨床醫(yī)護人員工作效率[19]。目前尚無針對PSD預(yù)警機制的風(fēng)險等級評價，但在其他行業(yè)，包括農(nóng)業(yè)[5]、金融[26]等領(lǐng)域,已基于大數(shù)據(jù)廣泛運用各種統(tǒng)計方法和分析工具，對研究因素進行分析，建立預(yù)警項目，量化預(yù)警指標，劃定預(yù)警等級。風(fēng)險等級評價方法有以下3種方法。模糊綜合評價法：當(dāng)評價涉及多個因素的事物時，需要對因素本身以及各因素間的關(guān)系進行綜合評判，而涉及的問題往往具有模糊性，難以量化，定性評價通常具有主觀隨意性，科學(xué)性較低。模糊綜合評價法通常結(jié)合層析分析法進行指標賦權(quán)，再依據(jù)評價準則，運用隸屬函數(shù)，聯(lián)合專家打分，能夠較為系統(tǒng)、全面地得出評價結(jié)果[27]。決策樹分類法：決策樹是在已有的分類數(shù)據(jù)集的基礎(chǔ)上進行預(yù)測的一種方法，首先依據(jù)訓(xùn)練集數(shù)據(jù)完成訓(xùn)練初始決策樹，判斷該決策樹對所有對象的分類是否正確，如果不能，則需要添加訓(xùn)練集數(shù)據(jù)，不斷重復(fù)上述過程，直到?jīng)Q策樹能夠給出正確的分類為止[28]?；疑垲惙ǎ夯疑垲惙▽儆诨疑到y(tǒng)理論的范疇，是將聚類對象對不同聚類指標所擁有的白化值，按灰類進行歸納整理，從而判斷聚類對象所屬類別的一種系統(tǒng)分析方法[29]。相較于其他評價方法，灰色聚類評價法能夠從眾多風(fēng)險指標中找出對整體風(fēng)險影響較大的因素，從而針對風(fēng)險制定合理策略和預(yù)防措施。上述風(fēng)險等級評價方法各有優(yōu)劣，目前關(guān)于風(fēng)險等級劃分及其分級依據(jù)并沒有統(tǒng)一的標準。PSD的預(yù)警指標具有定性與定量相結(jié)合的特征，各指標對抑郁風(fēng)險的影響程度不同，其次，PSD的風(fēng)險來源復(fù)雜且多層次，因此如何將評價過程數(shù)學(xué)化、模型化、系統(tǒng)化，將評價指標劃分不同集合并構(gòu)建多個層級，準確預(yù)測PSD的發(fā)生風(fēng)險及對應(yīng)的風(fēng)險等級，是未來研究需要關(guān)注的重點。

3.3 排除警患

目前，排除警患方案的構(gòu)建大多是基于文獻總結(jié)或是根據(jù)自身經(jīng)驗得出的。然而，PSD的預(yù)警機制研究尚未進行到構(gòu)建排除警患方案這一步驟。但現(xiàn)有諸多研究均認為臨床護理及各種護理干預(yù)方案對預(yù)防和治療PSD具有有效性，包括認知行為療法、問題解決療法、動機性訪談和支持性行為干預(yù)等[30-32]，為PSD的預(yù)警方案構(gòu)建打下了良好的理論與實踐基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

有關(guān)預(yù)警機制的研究從確定預(yù)警對象、建立預(yù)警指標體系、確定風(fēng)險等級評價工具和構(gòu)建排除警患方案展開。在我國PSD的風(fēng)險管理中，預(yù)警機制的研究還存在一些不足。首先，相關(guān)研究主要集中于事后處理而非事前預(yù)防，尚缺乏主動防范的風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)。其次，PSD的風(fēng)險預(yù)警指標眾多，但各級指標較籠統(tǒng)，尚未形成指標體系；缺乏PSD的風(fēng)險等級評價工具和排除警患方案，缺少對于警患的針對性研究，提出的應(yīng)對策略多基于文獻和經(jīng)驗總結(jié)，缺乏實證研究。因此，未來構(gòu)建PSD的預(yù)警機制應(yīng)借鑒航空、消防、金融等領(lǐng)域的預(yù)控管理經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)療、護理自身特點，將傳統(tǒng)被動應(yīng)對和事后處理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榍捌陬A(yù)警模式。立足已有的指標，細化為更具操作性的指標，并基于人工智能技術(shù)、統(tǒng)計學(xué)或德爾菲法等建立和完善指標體系。將定量與定性方法相結(jié)合，準確界定各預(yù)警指標的權(quán)重和風(fēng)險等級對準確判斷風(fēng)險具有重要意義。此外，構(gòu)建完善的排除警患方案并進行實證研究驗證其可行性，同時還需完善預(yù)警體系順利運行的保障機制。響應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃，以信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為平臺，建立易操作、易維護以及性能穩(wěn)定和效率高的風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)。