骨肉瘤的檢查與診斷

朱方正

骨肉瘤是骨惡性腫瘤中最常見的類型，許多人都聽說過這種疾病。但它的發(fā)病率其實很低，多數(shù)人是只聞其名，未見其形。而且大部分骨腫瘤無特異性的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷困難。但骨肉瘤的早期診斷對疾病的治療和預后無疑是非常重要的，在日常工作中，我們經(jīng)常遇到有病人因未及時就診，錯過了最佳治療時機，讓人非常惋惜。

骨肉瘤的一般特征

任何一種疾病的診斷，依據(jù)的都是患者的病史、癥狀、體征和相關化驗檢查，骨肉瘤也不例外。經(jīng)常有朋友通過微信發(fā)X線或CT的照片過來，詢問病情。的確，像一些簡單的疾病，例如骨折，確實可以根據(jù)片子做出初步診斷;但像骨肉瘤這類復雜的骨腫瘤就需要全面和專業(yè)的臨床資料，才可能做出正確的診斷。

患者的年齡，對于骨腫瘤的診斷非常重要。一般的骨腫瘤有明確的發(fā)病年齡，比如骨肉瘤，3/4的患者發(fā)病年齡在10-20歲，也就是青少年階段?；颊叩男詣e也很重要，很多骨腫瘤男性發(fā)病多于女性，骨肉瘤也是如此，男女比例約為1.4：1。

其次就是發(fā)病部位，股骨遠端和脛骨近端，即膝關節(jié)周圍，是骨肉瘤最常見的部位，通常表現(xiàn)為膝關節(jié)的疼痛和腫脹。其次是肱骨的近端，在肩關節(jié)附近。

疼痛是骨肉瘤最常見，最重要的癥狀。許多疾病都伴隨有相應部位的疼痛癥狀，比如，頭痛、胸痛、牙痛等。有人把疼痛作為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的“第五大生命體征”。疼痛就像是一個警戒哨兵，隨時提醒我們，身體可能出現(xiàn)問題了。骨肉瘤的疼痛多發(fā)生在腫瘤局部，許多患者就是因為無明顯誘因的膝部疼痛來醫(yī)院就診的。早期疼痛是間斷性的，不嚴重，在晚上夜深人靜的時候更明顯，影響睡眠。隨著病情發(fā)展，疼痛時間越來越長，緩解的時間卻越來越短，最后變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，夜間尤甚;疼痛程度也不斷加重，后期疼痛劇烈。所以在沒有受到外傷的情況下膝關節(jié)出現(xiàn)疼痛，要高度警惕，及時向醫(yī)生咨詢。

隨著腫瘤的生長，局部可出現(xiàn)明顯腫脹。在膝關節(jié)，可與對側(cè)比較，患側(cè)明顯增粗。一些類型的骨肉瘤生長迅速，需要更多的血液供應，局部血管代償性增粗增多，可在皮膚表面觀察到增粗的藍色靜脈，局部皮膚溫度也明顯升高，皮膚顏色較周圍發(fā)紅，并伴明顯的壓痛，患者常因疼痛拒絕別人觸碰。

所有的惡性腫瘤都屬于全身性疾病，會影響到全身整體的健康狀況。骨肉瘤患者可伴有全身癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重明顯下降、貧血等，有些類型骨肉瘤早期即可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，如喘憋而就診于呼吸內(nèi)科。發(fā)生病理性骨折后，腫脹疼痛癥狀可突然加重。

年輕人愛好運動，經(jīng)常參加體育活動，難免磕磕碰碰，膝關節(jié)也是最易受傷的部位。外傷后膝關節(jié)會出現(xiàn)明顯的腫脹和疼痛。但這種疼痛有明確的外傷史，輕度外傷，腫脹和疼痛一般在3天內(nèi)達到高峰，其后慢慢減退，一周左右就不痛了。如果疼痛不斷加重，無緩解跡象，或受傷輕微，但疼痛劇烈，就需要進一步檢查，切不可馬虎大意。

骨肉瘤還要與膝關節(jié)周圍的急性感染、慢性骨髓炎、骨化性肌炎、軟組織腫瘤等鑒別，不過這都交給醫(yī)生來做吧。

骨肉瘤的檢查診斷

如果懷疑骨肉瘤，去醫(yī)院就診，一般會做什么檢查，檢查有沒有順序呢？下面就給大家介紹一下這方面的知識。

首先，病史、臨床癥狀和體征是醫(yī)生確診疾病最重要的第一步。到了醫(yī)院，醫(yī)生會詳細詢問病情，這時要把自己的病史按時間先后順序講清楚。隨后即是查體，體格檢查對疾病的診斷同樣重要。有些疾病通過詢問病史結合查體，即可做出初步診斷，為下一步有針對性的化驗檢查指明方向。有些患者朋友咨詢病情，因為無法獲得專業(yè)的體格檢查信息，醫(yī)生往往不能做出準確的判斷，只能給一個籠統(tǒng)的解釋。

其次，要進行實驗室檢查和影像學檢查，這也是必不可少的。尤其是影像學檢查可提供腫瘤的特點及對周圍骨及軟組織的侵犯情況。

實驗室檢查

一般實驗室檢查對骨腫瘤的診斷幫助不大。在原發(fā)性骨腫瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的鑒別中，腫瘤標志物和堿性磷酸酶可起到一定的指導作用

1.血常規(guī)檢查：包括血常規(guī)、血沉、C反應蛋白骨肉瘤晚期患者，可有血紅蛋白和血小板減低。

2.血沉：可見血沉增快。

3.C反應蛋白：可增高，但沒有特異性。

4.血生化檢查：腫瘤標志物和堿性磷酸酶可起到一定的指導作用，患者堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶可升高。

影像學檢查

即我們經(jīng)常說的拍X光片，做CT、核磁等檢查。影像學檢查能解開骨肉瘤的神秘面紗，讓我們能更加直觀準確的看到它們的真實面目，對骨肉瘤的診斷、分型、決定治療方案、判斷化療效果等都非常有意義。

X殘所有可疑的骨肉瘤患者均應先行X線片檢查，包括軟組織包塊。盡管X線平片對于軟組織顯象不佳，但仍可獲取許多有用的信息。與其他任何檢查相比，常規(guī)X線檢查可提供一個大體的影像，有時結合患者的年齡及生長部位可做出初步診斷，尤其在鑒別診斷中非常重要。X線檢查費用低，不需預約，檢查耗時短，成像快，可快速獲得診斷報告，因此是骨科醫(yī)生非常喜歡的檢查項目。許多患者覺得X線檢查收費便宜，沒有什么做的價值，直接要求做CT或核磁。這種觀點是錯誤的。

CT可顯示比X線更多的病變的細節(jié)。注射造影劑強化后可顯示腫瘤的血運狀況，腫瘤與周圍血管的關系，以及軟組織受侵犯的情況。肺是骨肉瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，也是影響患者預后的重要因素，因此肺部CT是必需的影像學檢查。

MRI MRI在顯示腫瘤的軟組織侵犯方面更具優(yōu)勢，能提示腫瘤的反應區(qū)范圍，與鄰近肌肉、皮下脂肪、關節(jié)以及主要神經(jīng)、血管束的關系。另外，MRl可較好地顯示病變遠近端的髓腔情況，以及發(fā)現(xiàn)有無跳躍轉(zhuǎn)移灶。

B超可檢查骨肉瘤的區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移情況，因此B超檢查是必要的。

骨掃描骨掃描可顯示全身其他部位骨骼的病灶，有助于診斷多中心骨肉瘤或跳躍轉(zhuǎn)移病灶，對于判斷化療效果也有指導意義。

PET/CT檢查全身其他部位病灶情況，了解有無轉(zhuǎn)移病灶。協(xié)助診斷分期及進行療效評估判定。

活檢

腫瘤的活檢是診斷和分型、分級的金標準，當患者臨床和影像學表現(xiàn)均提示為骨肉瘤時，常需要進行此項檢查?；顧z分為穿刺活檢和切開活檢?；顧z看似一個小操作，小手術，但也有很多講究，必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作。

總之，骨肉瘤的診斷需要由骨科醫(yī)師、影像科醫(yī)師（尤其是磁共振醫(yī)師）、病理科醫(yī)師共同協(xié)作完成。尤其是一些難以診斷的病例，一般都需要聯(lián)合會診才能明確。當然，很多門診患者經(jīng)過初步的化驗檢查，就已經(jīng)排除了骨肉瘤的診斷，不過是虛驚一場。畢竟骨肉瘤人群發(fā)病率很低，是一種不常見的疾病。