2例經(jīng)心尖二尖瓣鉗夾術(shù)的護(hù)理配合

李 鑫

（武漢亞心總醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

二尖瓣返流是最常見的心臟疾病之一，二尖瓣返流使左心系統(tǒng)正常的血流模式發(fā)生了改變，在左室收縮期，一部分血流從左室回流到左房，使左室射血量成比例增加，但前向血流量減少。在下一個(gè)心動周期返流到左房的那部分血流再次流入左室，導(dǎo)致左室負(fù)荷過度，根據(jù)Frank-Starling定律，左室每搏輸出量代償性增加。返流量大小取決于瓣口有效面積、跨瓣壓差、左室收縮壓的大小。因此，導(dǎo)致左室后負(fù)荷增加的因素如高血壓、主動脈瓣狹窄可使二尖瓣返流量增加。

慢性二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致左心室在舒張期內(nèi)容量增加，進(jìn)而讓總心排出量增加，以達(dá)到保證前向心排出量穩(wěn)定的目的。左心室和左心房的容積增加會在一定程度上容納下返流的容量，穩(wěn)定充盈壓，所以在二尖瓣關(guān)閉不全代償期下病人進(jìn)行劇烈運(yùn)動也沒有任何癥狀出現(xiàn)。但是如果心室和心房容量負(fù)荷始終處于在一個(gè)高壓值上，左心室很可能會出現(xiàn)功能障礙。若病人的射血分?jǐn)?shù)下降到40%以下，在這個(gè)時(shí)期，如果左心室再次出現(xiàn)擴(kuò)張，心室充盈壓上升，導(dǎo)致病人的病情加重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提高，并將極有可能出現(xiàn)肺充血和心排量的減少等癥狀。急性二尖瓣關(guān)閉不全患者，以左心室擴(kuò)張為主，心室收縮力下降嚴(yán)重，易導(dǎo)致左心衰竭。

傳統(tǒng)的治療方案是采用外科開胸手術(shù)置換或成形修復(fù)二尖瓣來治療二尖瓣返流患者。雖能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，但外科開胸手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷很大，手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)在術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間長，對于老年患者或其他患有疾病的病人來說危險(xiǎn)程度太高。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)心尖二尖瓣夾合器（ValveClamp）逐漸取代了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，通過在二尖瓣前后瓣瓣葉中點(diǎn)處的邊-邊縫合，認(rèn)為制造出一個(gè)二尖瓣雙出口，以達(dá)到減少二尖瓣瓣口有效面積、減輕返流程度的目的，醫(yī)學(xué)上將這項(xiàng)技術(shù)稱為鉗夾術(shù)。目前較為常用的縫合技術(shù)有兩種，分別為愛德華研發(fā)的Pascal系統(tǒng)技術(shù)和有經(jīng)皮二尖瓣夾合術(shù)（MitraClip），這兩種技術(shù)的主要手段都是經(jīng)股靜脈入路穿刺房間隔來修復(fù)二尖瓣瓣膜。相較于以上兩種技術(shù)，經(jīng)心尖部引入輸送系統(tǒng)通常會在食道超聲的幫助下植入二尖瓣夾子。用該方法可以有效降低損傷血管的概率，減少植入路徑的長度，并無視外周血管條件制約，在食道超聲的引導(dǎo)下直接將二尖瓣夾子放置在合適的位置。ValveClamp材料相較于傳統(tǒng)的器械，其具有輸送系統(tǒng)型號小、適應(yīng)證廣、捕獲范圍大、操作便捷等特點(diǎn)，目前已被廣泛推廣和使用。我院于2019年7月21日對2例二尖瓣返流患者實(shí)施經(jīng)心尖二尖瓣鉗夾術(shù)，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者一，男性，74歲，患者于2005年3月8日在武漢亞洲心臟病醫(yī)院行PCI術(shù)，2014年6月患者再次因胸悶、胸痛在武漢市普愛醫(yī)院行冠脈造影提示：前降支病變加重，遂行CABG術(shù)，術(shù)后長期服用藥物。2018年8月28日在協(xié)和醫(yī)院住院治療，治療期間行心臟超聲檢查提示：二尖瓣后瓣脫垂并中-重度關(guān)閉不全，主動脈瓣退行性變并輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕-中度關(guān)閉不全，升主動脈增寬，左室舒張功能減低，建議藥物治療。2019年7月19日在我院住院，有外科指征，但患者高齡，CABG術(shù)后，二次開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，建議擇期行二尖瓣夾合術(shù)。主要化驗(yàn)結(jié)果：血清谷氨酸脫氫酶測定18.20U/L，血清白蛋白37.2g/L，血清總膽汁酸12.2μmol/L，血清總蛋白57.3g/L，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶51.0U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45.5U/L，N末端B型利鈉肽原216.00pg/ml，高密度脂蛋白膽固醇0.85mmol/L。于2019年7月21日在全麻下行經(jīng)心尖二尖瓣鉗夾術(shù)。

患者二，女性，71歲，患者近半年反復(fù)發(fā)作喘氣，伴乏力，休息3-5分鐘可自行緩解。2018年11月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心臟彩超醫(yī)生告知有“瓣膜關(guān)閉不全”。2019年7月11日在武漢亞洲心臟病醫(yī)院門診查心臟彩超：二尖瓣后瓣脫垂并重度關(guān)閉不全，三尖瓣中度返流，主動脈瓣輕-中度返流?；颊邽檫M(jìn)一步治療來我院。主要化驗(yàn)結(jié)果：血清尿酸369μmol/L，N末端B型利鈉肽原176.00pg/ml，尿白細(xì)胞2+。于2019年7月21日在全麻下行經(jīng)心尖二尖瓣鉗夾術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

將患者安排于雜交手術(shù)室進(jìn)行治療，治療前引導(dǎo)患者采用仰臥位的姿態(tài)平躺在手術(shù)臺上，經(jīng)過全身麻醉、呼吸機(jī)輔助通氣、安置好食道超聲探頭后開始手術(shù)。常規(guī)活力碘消毒、鋪巾，左前胸第五肋間切開肋間隙，顯露心包，切開懸吊心包，顯露左心室心尖。根據(jù)超聲提示縫荷包的適宜位置，3-0Prolene線帶0.8cm*0.5cm的毛氈片于心尖部縫合雙荷包，肝素化后在超聲引導(dǎo)下，送入6F鞘管，導(dǎo)絲探查顯示導(dǎo)絲方向走形可，指向二尖瓣，送入DS-16F-200引導(dǎo)鞘管，送入跨瓣器（KBQ-14）入左房，沿跨瓣器引導(dǎo)鞘管進(jìn)入左房，撤出跨瓣器，經(jīng)鞘管置入二尖瓣鉗夾合器（ValveClamp）輸送器，二尖瓣夾合器入左房后完全打開，在超聲引導(dǎo)下將夾合器置于P2、A2脫垂部位，并使其臂與瓣膜對合面垂直，將閉合器下夾退至左室，捕獲二尖瓣后收緊夾合器，撤出輸送器，夾合器置入順利，超聲提示二尖瓣少量返流。遂逐步退出輸送鞘管，荷包打結(jié)止血，清點(diǎn)紗布器械無誤，逐層關(guān)胸，放置左側(cè)胸腔引流管，返回ICU進(jìn)一步治療。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)長約為110 min，患者術(shù)中失血量約為40 mL，術(shù)后被轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，24 h檢查患者生命體征，期間呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)患者特性適當(dāng)使用抗生素預(yù)防切口感染，并完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。兩例患者都于當(dāng)日拔除氣管插管，第二天轉(zhuǎn)入心臟中心病房后拔出胸管、導(dǎo)尿管。兩例患者均無不良反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)，7月28日心電圖示竇性心律，心臟彩超示瓣膜啟閉活動正常。囑7月29日可出院，心臟中心門診定期復(fù)查，不適隨診。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

完善術(shù)前準(zhǔn)備，評估了解患者病史、身高、體重、傳篩等情況，有針對性的做好術(shù)前準(zhǔn)備。訪視時(shí)應(yīng)向患者介紹夾合術(shù)的相關(guān)知識，注意事項(xiàng)，此類患者大多數(shù)年齡較大，病情重，（或）伴有其它疾病，同時(shí)二尖瓣鉗夾術(shù)是一項(xiàng)新型的介入技術(shù)，ValveClamp又是一種新器械，這些因素導(dǎo)致患者及家屬對手術(shù)過程、安全性、近期和遠(yuǎn)期療效會有較大的顧慮。手術(shù)醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士用視頻或者畫圖等方式讓患者及家屬了解該手術(shù)過程，并詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng)，減輕患者緊張心理。手術(shù)室的護(hù)士也可以介紹手術(shù)室環(huán)境及大致的手術(shù)流程，使其保持良好的心態(tài)接受手術(shù)，維持生命體征的平穩(wěn)，從而保證手術(shù)的正常進(jìn)行。

3.1.2 呼吸功能鍛煉

指導(dǎo)患者術(shù)前做一些呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸：吸氣時(shí)用鼻子，呼氣時(shí)嘴呈縮唇狀施加一些抵抗，慢慢呼氣的方法；腹式呼吸：以膈肌上下運(yùn)動的呼吸方法；有效咳嗽：就是能夠有效的咳嗽將呼吸道分泌物排出體外；吹氣球鍛煉肺功能等方法。男性病人術(shù)前應(yīng)禁止吸煙。必要時(shí)遵醫(yī)囑吸氧，霧化吸入，改善肺功能。呼吸功能鍛煉到位，也有助于患者盡早拔除氣道插管。

3.1.3 健康指導(dǎo)

術(shù)前避免感冒，病房盡量減少陪伴、探視人員，定期開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。指導(dǎo)病人床上使用坐便器，練習(xí)床上大小便。

3.1.4 參與討論

參與患者的術(shù)前討論，要知道手術(shù)的相關(guān)禁忌證、合并癥，手術(shù)方式及并發(fā)癥的處理，做到對手術(shù)過程了如指掌，在做好常規(guī)準(zhǔn)備的同時(shí)，對術(shù)中可能發(fā)生的特殊情況做好防范，一旦發(fā)生意外，能夠迅速配合外科醫(yī)生完成相應(yīng)的處理措施。

3.2 術(shù)中護(hù)理

巡回護(hù)士在轉(zhuǎn)接室與助護(hù)接送人員進(jìn)行病人交接，核對病人信息，主動與患者進(jìn)行溝通交流，并自我介紹，緩解患者緊張的情緒，將其接進(jìn)手術(shù)間。入室后，協(xié)助患者去除衣物，注意保護(hù)其隱私。安裝監(jiān)護(hù)電極和體外除顫電極片。注意保暖，控制室溫在22～24℃，濕度在40～60%，骶尾部皮膚凝膠墊保護(hù)。常規(guī)右上肢建立靜脈通道，固定留置針。協(xié)助麻醉醫(yī)生動脈和中心靜脈穿刺，再次三方核查后，協(xié)助麻醉醫(yī)生氣管插管，并經(jīng)口插入食道超聲探頭。術(shù)中嚴(yán)密觀察手術(shù)情況，做好對突發(fā)事件的急救準(zhǔn)備。

洗手護(hù)士提前三十分鐘上臺整理器械，按照手術(shù)醫(yī)生的要求提前準(zhǔn)備好術(shù)中需要使用的物品。3/0Prolene帶0.8 cm*0.5 cm的毛氈片兩針，毛氈片準(zhǔn)備6～8片。其它按照常規(guī)手術(shù)流程配合手術(shù)醫(yī)生開關(guān)胸，并與巡回共同確認(rèn)器械紗布針的數(shù)量。洗手護(hù)士術(shù)中也需要觀察患者的基礎(chǔ)生命體征，也要觀察術(shù)者的操作，出現(xiàn)任何情況要第一時(shí)間做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備，如緊急建立體外循環(huán)，緊急開胸等。嚴(yán)格無菌操作，兩例患者年齡在70周歲以上，機(jī)體抵抗力相對較弱，所以洗手要嚴(yán)格要求自己及手術(shù)醫(yī)生的術(shù)中無菌操作。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 管道護(hù)理

手術(shù)后可以通過留置的各類管道來判斷患者的病情，但該過程需要落實(shí)管道護(hù)理和管道檢測。中心靜脈置管、左側(cè)胸腔引流管、有創(chuàng)血壓監(jiān)測置管以及尿管，以上四種導(dǎo)管觀察時(shí)間為1 h/次，該觀察過程中需要確保這些導(dǎo)管的穩(wěn)定和暢通，并檢查導(dǎo)管和人體穿刺處有無出現(xiàn)血液滲出的情況。動脈血壓的監(jiān)測可以隨時(shí)保證零點(diǎn)校對和血壓監(jiān)測值的準(zhǔn)確性，由此來監(jiān)控和防止導(dǎo)管擁堵或滑落；持續(xù)觀察胸腔引流管當(dāng)中液體的量與形態(tài)，醫(yī)護(hù)人員需要用肝素鹽水每4小時(shí)對該導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，保證導(dǎo)管的暢通；尿管主要是觀察患者的心腎功能有無出現(xiàn)異常。2例患者均無異常，并成功拔除所有導(dǎo)管。

3.3.2 疼痛的管理

術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵，微創(chuàng)類的手術(shù)切口，在關(guān)胸壁前在胸大肌內(nèi)及肋間隙注射稀釋的鹽酸羅哌卡因，可以有效緩解，患者術(shù)后胸壁的疼痛感。

3.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

①ValveClamp脫落/移位、二尖瓣相關(guān)結(jié)構(gòu)受損。在護(hù)理過程中，可能會由于術(shù)中操作方法不到位及心臟血流動力學(xué)的影響，造成患者二尖瓣夾合器脫落/移位、二尖瓣結(jié)構(gòu)損傷的情況，若發(fā)生此類情況，勢必會造成患者出現(xiàn)血栓，加重二尖瓣返流的情況。術(shù)后需要多詢問患者的身體變化，并提醒采用床旁心臟彩超多次進(jìn)行診斷。

②心臟填塞。在手術(shù)中需要切開心尖置入鞘管等物品，雖然在此過程中可通過荷包縫合的方式減少術(shù)中及術(shù)后出血，但有時(shí)可能會由于左室心肌收縮力強(qiáng)，導(dǎo)致期間血液流速加快，提高患者術(shù)后心尖部分滲血。若出現(xiàn)以上情況，極大可能造成患者心包堵塞，甚至是心臟驟停。所以在手術(shù)后還需要隨時(shí)監(jiān)視患者左胸腔的引流管、心率及血壓等情況，一旦發(fā)生問題，便立即進(jìn)行緊急床旁開胸。

③血栓。術(shù)后出現(xiàn)血栓主要是由于血液粘稠高凝、長期臥床或植入器械不當(dāng)所致。護(hù)理人員需要在患者術(shù)后積極預(yù)防血栓，其預(yù)防的方式包括引導(dǎo)患者進(jìn)行一定程度的身體活動，給患者采取保暖措施，適量補(bǔ)充水分，在必要時(shí)為患者提供抗凝藥物等。

④呼吸系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后盡早拔管是預(yù)防呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的首要措施，在病人還不能拔管的時(shí)候，要合理使用呼吸機(jī)，要合理把握吸痰指征，保證慢慢恢復(fù)患者自身的呼吸系統(tǒng)功能。拔管后，要密切觀察患者的生命體征，如有缺氧或其它情況要及時(shí)告知醫(yī)生，并做出相應(yīng)的措施。術(shù)前也要患者做好恢復(fù)呼吸系統(tǒng)相關(guān)功能的鍛煉，如有效的咳嗽、咳痰，腹式呼吸等。

⑤感染。兩例患者年齡都超過70周歲，機(jī)體的免疫力還是相對較差的，所以要保證術(shù)中無菌操作的質(zhì)量。同時(shí)，術(shù)后盡早拔除各類管道，對預(yù)防感染具有積極的作用。術(shù)前需要常規(guī)使用抗生素，術(shù)后也要積極運(yùn)用抗生素。早進(jìn)食，早活動等措施對預(yù)防感染也有一定的積極作用。

3.3.4 出院指導(dǎo)

囑患者低鹽低脂飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動，避免勞累及情緒激動，保持大便通暢，控制血壓、血糖、血脂，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查，不適隨診。

4 小 結(jié)

對中重度二尖瓣返流患者經(jīng)心尖入路行二尖瓣鉗夾術(shù)，術(shù)后患者二尖瓣返流情況及心功能得到改善。但該項(xiàng)技術(shù)和儀器還未完全在我國推廣開來，并且該方案的遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步進(jìn)行觀察。經(jīng)心尖二尖瓣鉗夾術(shù)手術(shù)流程相對常規(guī)開胸手術(shù)，難度系數(shù)較小，但考驗(yàn)護(hù)士的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的能力，還是需要護(hù)士能夠有效預(yù)防各類風(fēng)險(xiǎn)，保證患者的安全。這兩例患者術(shù)后一個(gè)月復(fù)查結(jié)果良好，無不良情況發(fā)生。