中藥飲片在臨床應(yīng)用中存在的問題及對策探究

鄭媛媛，謝 華

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院安寧分院，甘肅 蘭州 730070）

中藥飲片作為可直接用于臨床治療的中藥材，其臨床應(yīng)用的發(fā)展直接影響著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。在臨床應(yīng)用中，中藥飲片因其自身成分復雜，部分藥理作用不明等特性，導致其在臨床應(yīng)用效果往往受限條件較多。例如，中藥產(chǎn)地、貯存條件、炮制方法等多種因素的改變均會導致中藥飲片在臨床應(yīng)用中的藥效受到影響。就目前而言，由于我國中醫(yī)藥行業(yè)正處發(fā)展階段，各方面尚未完善，導致了中藥飲片在臨床應(yīng)用上仍存在較多的問題和不足。

1 中藥飲片臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀

中藥飲片是中藥材依照中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法，經(jīng)過加工炮制后的，可直接用于臨床應(yīng)用的中藥。主要包括部分經(jīng)產(chǎn)地加工的中藥切片，原形藥材飲片以及經(jīng)過切制、炮炙的飲片。目前，我國多數(shù)研究人員將精力集中在探究中藥飲片質(zhì)量降低上，他們認為中藥材資源枯竭、品種品質(zhì)退化、藥農(nóng)片面追求經(jīng)濟利益、中藥專業(yè)人才缺乏、中藥材收購質(zhì)量把控不嚴、儲存養(yǎng)護不當、加工炮制不科學、流通保管不善、市場監(jiān)管不嚴等多個方面，是目前中藥飲片質(zhì)量降低的根本原因，也是中藥飲片臨床應(yīng)用中的最大障礙。雖然眾多研究者不斷探究不同時期中藥飲片在臨床應(yīng)用中存在問題及對策，但是目前我國現(xiàn)階段中中藥飲片的臨床應(yīng)用中仍存在較為嚴重的問題。在我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型和醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵時期，本文通過分析目前中藥飲片臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，分析中藥飲片在臨床應(yīng)用中存在的具體問題及原因，并有針對性的提出解決這些問題的對策，對我國中醫(yī)藥行業(yè)具有重要的理論和實際指導意義。

2 中藥飲片在臨床應(yīng)用中存在的問題及原因

2.1 中藥飲片的質(zhì)量參差不齊

（1）野生高質(zhì)量中藥資源匱乏

我國自然環(huán)境復雜、資源豐富，擁有最為豐富的藥用動植物資源，目前已被探明的中草藥種類約有1300余種，已被開發(fā)利用的約為11118種。但隨著人們對自然資源的過度開發(fā)和利用，許多藥材相繼面臨枯竭，例如甘草、麝香的資源80年代末期的含量比50年代分別減少了60%和70%，其他中藥材，如厚樸、冬蟲夏草等資源的破壞也十分嚴重，給野生資源帶來極大的損害，造成了我國野生中藥材資源的匱乏[1]。截止目前，有近1/5的優(yōu)良中藥材出現(xiàn)短缺現(xiàn)象。尤其是近10年來，隨著中醫(yī)藥市場的迅猛發(fā)展，我國中藥材資源匱乏愈發(fā)凸顯，中藥材資源的開發(fā)利用率迅速升高，中藥材的市場需求量以每年20%的速度迅猛增長，在利益的驅(qū)使下，過度的采挖使得我國的野生中藥儲備量以每年30%的速度遞減。生態(tài)日益惡化，野生中藥材資源日漸枯竭，中藥供給量連年萎縮，高品質(zhì)野生道地藥材的缺乏，使得市場上品質(zhì)較差的中藥飲片大行其道，嚴重影響著中藥飲片在臨床上的應(yīng)用。

（2）中藥飲片源頭種植管理混亂

市場需求的不斷增加，野生中藥材的日益短缺，導致藥材種植業(yè)不斷升溫。但是，就目前而言，中藥種植源頭管理混亂，難以保障中藥材的質(zhì)量。第一，藥農(nóng)專業(yè)知識欠缺，種植隨意化。我國可人工栽培的中藥材有300余種，每種均有自己的不同的生長習性。部分藥農(nóng)不懂中藥種植技術(shù)，不按時節(jié)地域種植，不懂病蟲害處理技術(shù)、忽略中藥材的道地性，致使中藥材質(zhì)量下降。第二，為了增加經(jīng)濟效益，大量使用農(nóng)藥和化肥，縮短了中藥材生長周期，使得實際有效成分含量大大降低，嚴重影響了中藥材質(zhì)量。第三，中藥飲片種植的監(jiān)督管理不到位。我國至今沒有專門針對中藥材種子的法律法規(guī)，頒布的《種子法》對中藥材種子的特性考慮不夠，現(xiàn)行的《藥品管理法》，未明確中藥材種子的相關(guān)事宜，這都導致了中藥飲片在源頭種植上處于監(jiān)管空白，難以保證中藥飲片的質(zhì)量。

（3）中藥飲片摻假嚴重、質(zhì)量低劣

由于中藥飲片交易的特殊性，實際交易過程中，多數(shù)時候都憑借經(jīng)驗來把握中藥飲片的質(zhì)量。一些購買者，在檢測儀器設(shè)備和專業(yè)藥劑師不足的情況下，在往往難以獨立的鑒別藥材，更無法對真假藥材做出判斷，常常會出現(xiàn)買到假藥材和低質(zhì)量藥材的情況。例如，在藥品市場中，一些無良藥商，將非藥用殘莖添加在柴胡中，將花序柄添加到菊花中，干燥果皮混充山茱萸，用小浙貝冒充川貝母等情況屢見不鮮。除了摻假問題外，中藥質(zhì)量低劣也嚴重制約著中藥飲片在臨床上應(yīng)用。不同品種和產(chǎn)地的同種中藥飲片質(zhì)量差異較大。相關(guān)研究表明，不同品種的藥材呈現(xiàn)多樣性，即同一種藥材存在不同類型，僅野生薄荷而言，就存在薄荷酮型、胡薄荷酮型、香芹型等多個類型，如同做藥用其質(zhì)量差異很大。就產(chǎn)地而言，中藥材普遍存在“同種異地”質(zhì)量差異明顯的現(xiàn)象。

2.2 中藥飲片貯存養(yǎng)護不當

我國中藥飲片儲存養(yǎng)護方面主要存在三方面的問題，第一，儲存時間過長，目前，對多數(shù)中藥飲片來講，一般的存儲時間都不超過6個月，因為一旦儲存時間過長，中藥飲片中的有效成分就會揮發(fā)或與空氣中氧氣產(chǎn)生氧化反應(yīng)，進而影響其臨床應(yīng)用的藥效。很多中藥飲片中的有效成分為揮發(fā)性的物質(zhì)，儲存時間過長，這些成分減少揮發(fā)量過多，降低藥效。第二，未按規(guī)定條件儲存中藥飲片。多數(shù)中藥飲片對儲存條件有所要求，均要求，避光，陰涼處儲存，但很多藥店設(shè)置中藥柜的時候，未能完全按照要求執(zhí)行，認為中藥柜只是短期存放一下，儲存時間不長，不影響，但對很多用量較少的藥材來說，藥斗的多次開合都會影響中藥飲片的質(zhì)量。第三，蟲蛀和霉變等問題。在國家貫徹中藥無硫制度以來，如果中藥飲片的放置環(huán)境不適宜，加之，管理維護不當，就很容易出現(xiàn)蟲蛀、變質(zhì)等現(xiàn)象。另外，部分中藥材比較冷門，臨床上的使用頻率較低，就極易造成積壓變質(zhì)的情況，大大降低了中藥飲片的臨床應(yīng)用療效。

2.3 中藥飲片炮制過程不規(guī)范

經(jīng)研究調(diào)查，我國目現(xiàn)有大中型中藥飲片加工生產(chǎn)企業(yè)約上百家，但是，仍有很大一部分中藥飲片的生產(chǎn)加工出自中藥加工作坊或個體戶。而且，有的中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)也從個體戶手中收購加工好的中藥飲片，再進行包裝出售。但是個體中藥飲片加工戶，有時為了追求經(jīng)濟利益，在實際的中藥飲片加工過程中，多數(shù)個體加工戶沒能真正按照中藥飲片炮制標準進行炮制，有時為了追求高效益，個別中藥飲片加工戶向中藥飲片中添加重粉、長時間浸泡藥材原料、使用大劑量硫磺熏蒸等非法手段進行炮制，嚴重影響了中藥飲片的質(zhì)量，降低了其臨床應(yīng)用的效果。

2.3 對中藥飲片應(yīng)用的監(jiān)管不嚴

（1）中藥飲片使用過程中審核不嚴、稱量不準

稱量不準是中藥飲片使用過程中常見的問題之一，也嚴重制約著中藥飲片的臨床應(yīng)用效果。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，中藥飲片使用過程中稱量不準，主要是由以下幾個方面造成的。第一，藥材含水量過高，而在實際配方稱量過程中沒有進行考慮，實際沒有增加相應(yīng)量，而影響到應(yīng)有的治療效果。第二，非藥用部分和雜質(zhì)未除盡，部分藥材含有泥沙、雜質(zhì)、藥物表皮和果皮、枝梗等非藥用部分，影響稱量的準確性。第三，衡具的靈敏度降低進而造成稱量誤差?，F(xiàn)實使用過程中，由于衡具保養(yǎng)不當，進而影響稱量的靈敏度而造成誤差。第四，經(jīng)常發(fā)生以手估量代替稱量的現(xiàn)象，以手估量難免會出現(xiàn)多取和少取藥材的現(xiàn)象，對中藥飲片的應(yīng)用藥效產(chǎn)生較大影響。

（2）中藥飲片使用過程中串斗嚴重、無法達到預(yù)期藥效

在臨床中實際運用中，為了用藥安全和方便，常用隔板木柜將中藥分門別類，如果裝藥過滿或隔板破損均會發(fā)生藥材串斗現(xiàn)象。在稱量的時候，難免掉漏也會出現(xiàn)串斗。其次，一些調(diào)劑人員打開袋后將標簽順手丟棄，或者不將斗內(nèi)的就標簽清理就直接加上新標簽，導致有些藥斗沒有標簽或存在多張標簽的情況，時間一長，有時就記不住藥斗內(nèi)的藥材具體是哪一種，出現(xiàn)了所謂的“串斗”現(xiàn)象。另外，部分藥店的藥斗長期不清理，有時改變藥材種類時也未情況干凈，往往是前一批還有殘留，又加入新的藥材，長此以往，一個藥斗內(nèi)可能摻雜著多種少量的其他藥材。

3 解決中藥飲片臨床應(yīng)用存在問題的對策分析

3.1 規(guī)范源頭管理，提高中藥飲片質(zhì)量

強化中藥飲片源頭種植治理是解決中藥飲片臨床應(yīng)用的首要問題。為了提高中藥飲片的質(zhì)量，提高其臨床應(yīng)用效果。首先，必須選用優(yōu)質(zhì)種源，實現(xiàn)品種和種子品質(zhì)標準化。加強科技力量投入，建立中藥飲片種子育種基地，對現(xiàn)有中藥材種子進行科學改良，同時不斷引進新的育種技術(shù)和方法，培育優(yōu)質(zhì)、高產(chǎn)的新品種，進而為中藥材質(zhì)量管理提供基礎(chǔ)，帶動整個中藥材質(zhì)量的全面提高。其次，引導中藥材種植栽培區(qū)域化，減少中藥材的零星和小規(guī)模生產(chǎn)，培育地域性中藥材種植基地，規(guī)?；?、現(xiàn)代化進行中藥材種植，根據(jù)各種藥材的生長習性，因地制宜，合理布局，構(gòu)建良性循環(huán)模式，實現(xiàn)中藥材種植生產(chǎn)的規(guī)?；图s化，實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的有機統(tǒng)一。再次，加強采收的規(guī)范性，因地制宜，因品制宜的采收藥材，不同年限、季節(jié)、生育期采收的藥品的質(zhì)量差異很大，因此，要加強規(guī)范采摘，以確保藥材質(zhì)量。最后，完善管理體制，推行科技化、現(xiàn)代化經(jīng)營模式，不斷完善藥材生產(chǎn)、銷售、加工一體化模式，徹底改變“源頭混亂”的現(xiàn)象，確保中藥飲片質(zhì)量逐步走向標準化。

3.2 提高管理水平，加強中藥飲片養(yǎng)護

首先，強化中藥飲片養(yǎng)護管理人員的自身意識，使其深刻認識中藥飲片養(yǎng)護管理的重要性，中藥飲片養(yǎng)護管理作為中藥飲片流通、應(yīng)用中的重中之重，直接關(guān)系著患者用藥后的治療效果。中藥飲片養(yǎng)護過程中，必須要完善企業(yè)內(nèi)部中藥飲片養(yǎng)護管理相關(guān)制度，從制度規(guī)程方面入手，制定完善《中藥飲片養(yǎng)護管理規(guī)范》、《中藥飲片養(yǎng)護人員工作手冊》、《中藥養(yǎng)護崗位獎勵和問責機制》等相關(guān)規(guī)章制度，提高工作人員對中藥飲片養(yǎng)護管理工作的重視度。積極借鑒先進經(jīng)驗，創(chuàng)新工作思路和方式，結(jié)合自身實際，不斷探索符合自身實際的中藥養(yǎng)護工作機制。其次，相關(guān)企業(yè)要不斷提升自身的中藥飲片貯藏保存水平，降低中藥飲片藥效的損失率。中藥飲片的貯藏保存的好壞是保證其質(zhì)量好壞的重要環(huán)節(jié)。要不斷加強自身硬件設(shè)施建設(shè)，中藥飲片儲存庫房要按照要求配備冰柜、通風排水通風設(shè)備、防塵設(shè)備、安全照明和紫外線消毒設(shè)施、溫濕度控制設(shè)施等，合理布局庫房，做到庫房區(qū)分和色標管理。其次，根據(jù)中藥飲片的性質(zhì)做到分類管理。性質(zhì)相同的中藥飲片分于一類，麻醉類及毒性類中藥飲片單獨保管。最后，要加強日常的養(yǎng)護管理。中藥飲片在儲存過程中藥定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)有受潮濕潤的中藥飲片要及時進行晾曬，如果發(fā)現(xiàn)發(fā)霉或變質(zhì)的中藥飲片要及時處理，以免引起更大的損失，普通的中藥飲片要定期進行倒垛處理，并做好庫房的清潔和記錄工作。

3.3 依法炮制中藥飲片，保證良好藥效

依法炮制是保證中藥飲片臨床療效的關(guān)鍵，必須依法炮制，嚴格按照藥典及炮制規(guī)范進行操作。中藥材炮制是中藥材使用的重要環(huán)節(jié)，我國頒布了相應(yīng)的條例，來專門規(guī)范中藥材的炮制行為。但在實際操作過程中，零售商、中藥房還需要合理的依據(jù)臨方炮制工藝展開相關(guān)的步驟，因此，不具備臨方炮制水平的醫(yī)院需要購置炮制儀器，加強人員培訓，使其全面了解炮制工藝，以便加工、炮制工作的順利進行。在調(diào)劑時，嚴格依據(jù)操作規(guī)程，處方中所涉及到需特殊處理的藥物如先煎、后下、烊化、包煎、沖服等在發(fā)藥同時，必須向患者交代清楚[2]。在炮制飲片時，尤其是在切片的過程中遵循相關(guān)要求，外觀形態(tài)和內(nèi)在成分檢測等必須符合相關(guān)規(guī)定。在中藥處方調(diào)劑好后，需要專職中藥師進行復核，中藥師必須盡職盡責，審核中藥飲片的方方面面，相關(guān)的核對調(diào)配、復核工作者均需要做好記錄。應(yīng)積極探索中藥飲片加工炮制工作與現(xiàn)代科學技術(shù)緊密結(jié)合，將傳統(tǒng)的質(zhì)量標準，標準化、客觀化、數(shù)據(jù)化，探索不同種類中藥飲片炮制的工業(yè)化生產(chǎn)工藝，實行自動化、標準化，提高中藥飲片的質(zhì)量，增加中藥飲片臨床應(yīng)用的效果。

3.4 加強對中藥飲片的監(jiān)督管理

中藥飲片監(jiān)督抽檢是保障中藥飲片質(zhì)量的重要手段，必須要加強對中藥飲片的監(jiān)督管理。首先，中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)要不斷加強自身檢測能力建設(shè)，加大專業(yè)檢驗檢測人才隊伍建設(shè)，培養(yǎng)自身的中藥飲片檢驗人員，強化企業(yè)自檢，嚴格出廠條件，保證出廠的中藥材必須符合國家規(guī)定，其次，藥品監(jiān)督管理執(zhí)法人員，要強化自身責任擔當，加強市場流通中中藥飲片的監(jiān)督抽檢工作，對中藥材流通的各個薄弱環(huán)節(jié)、風險點和高風險種類，制定抽檢計劃，增加抽檢頻次，依靠現(xiàn)階段先進的檢驗檢測儀器，按照國標規(guī)定的方法，對中藥飲片中的成分進行檢測，以保證中藥飲片的質(zhì)量。對偽造假藥者，購、銷假藥者嚴格依法制裁，從而規(guī)范從藥人員的行為，凈化醫(yī)藥市場。

3.5 提高從業(yè)人員的素質(zhì)和專業(yè)水平

中藥調(diào)劑作為中藥飲片臨床應(yīng)用上的最后一個流程，是統(tǒng)籌調(diào)配所有中藥飲片的一項工作，需要專業(yè)而扎實的中藥學知識，因此對中藥調(diào)劑人員的專業(yè)水平要求較高。因此，必須提高從業(yè)人員的素質(zhì)和專業(yè)水平，才能保證中藥飲片在臨床應(yīng)用上的效果。首先，加強中藥調(diào)劑人員的專業(yè)培訓，通過培訓班、專業(yè)講座、外出學習等形式，加強中藥調(diào)劑人員在藥物炮制、藥事管理、藥品識別及藥物功效等基礎(chǔ)知識方面的培訓，提升員工的知識基礎(chǔ)，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)。其次，引進專業(yè)技術(shù)人才，通過招聘、返聘等形式引入一批經(jīng)驗豐富、理論知識扎實的中藥調(diào)劑人才。通過提高調(diào)劑人員的專業(yè)水平來保障中藥飲片在臨床應(yīng)用上的最后一道關(guān)口。

4 結(jié)束語

中藥飲片是中藥材依照中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法，經(jīng)過加工炮制后的，可直接用于中醫(yī)臨床的中藥，其臨床應(yīng)用直接關(guān)系著人們的用藥安全。本文在大量查閱資料的基礎(chǔ)上，分析了我國當前中藥飲片在臨床應(yīng)用中存在的問題，探究了我國中藥飲片臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，并針對目前存在的問題，相應(yīng)提出了解決對策。