吳茱萸湯證治探析

上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

吳茱萸湯首見于 《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸主之。得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸一升 （洗）、人參三兩、生姜六兩（切）、大棗十二枚（擘），上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服?！背说?43條以外，《傷寒論》中另尚有2條吳茱萸湯的方論，即第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！钡?78條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！钡?43條論述的是陽明中寒，濁陰上逆所致的食谷欲嘔證；第309條論述的是少陰腎陽虛衰，陰寒偏盛，濁陰犯胃所致的吐利、手足逆冷、煩躁欲死證；第378條論述的是厥陰肝寒犯胃，濁陰上逆的頭痛、干嘔、吐涎沫證。由此觀之，吳茱萸湯在《傷寒論》中應(yīng)用廣泛。在現(xiàn)代臨床，也多將吳茱萸湯應(yīng)用于嘔逆、煩躁、頭痛、胃源性眩暈、視神經(jīng)嘔吐、精神分裂癥、嗜睡癥、更年期綜合征等[1]，但吳茱萸湯的深層病機(jī)尚需探究?，F(xiàn)據(jù)相關(guān)原文來探析吳茱萸湯的相關(guān)證治，并報道如下。

1 條文匯補(bǔ)

1.1 《金匱要略》之吳茱萸湯 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“嘔而胸滿者，茱萸湯主之?！睆堉倬霸诖搜a(bǔ)充“胸滿”一癥狀，作為吳茱萸湯的主證范圍。寒飲阻隔于心肺者，可見胸悶、咳逆、喘渴等，如《靈樞·經(jīng)脈第十》言：“是主肺所生病者，咳，上氣，喘渴，煩心，胸滿，臑臂內(nèi)前廉痛，厥，掌中熱?！焙嬜韪粲谛匚刚撸梢姟靶刂兴拼淮?，似嘔不嘔，似噦不噦”之證。此嘔而胸滿者，乃寒飲搏結(jié)心胸肺胃所致，治用吳茱萸湯散寒除飲、降逆化痰，以除中、上二焦之寒痰冷飲之氣。

1.2 《脈經(jīng)》之吳茱萸湯 《脈經(jīng)》中含有茱萸湯的條文，都在 《脈經(jīng)·卷二·平三關(guān)病候并治宜第三》之中，共兩次：“關(guān)脈弦，胃中有寒，心下厥逆，此以胃氣虛故爾，宜服茱萸湯，溫調(diào)飲食，針胃脘，補(bǔ)之”“關(guān)脈遲，胃中寒，宜服桂枝丸、茱萸湯，針胃脘，補(bǔ)之?！盵2]從《脈經(jīng)·卷二·平三關(guān)病候并治宜第三》來看，吳茱萸湯主要用于治療“胃氣虛”“胃中寒”的狀態(tài)，以達(dá)到“溫調(diào)”“補(bǔ)之”的目的。此所載之“關(guān)脈弦”“關(guān)脈遲”，皆是脾胃虛寒、水飲壅盛之征。如《傷寒論·平脈法第二》言“沉潛水蓄，支飲急弦”，明確指出水氣病、痰飲病可見弦脈、沉脈。此關(guān)脈弦者，確是水飲偏勝之征；關(guān)脈遲者，正是脾胃虛寒之狀?！靶南仑誓妗闭?，為胃中厥逆，即胃中有寒、腎氣不足所致之吐逆吞酸、手足清冷、胸脹腹痛。如《靈樞·癲狂》言：“厥逆為病也，足暴清，胸若將裂，腸若將以刀切之，煩而不能食……暖取足少陰，清取足陽明，清者補(bǔ)之，溫則瀉之?！睆囊陨蟽蓷l來看，吳茱萸可用于治療中焦脾胃虛寒、下焦肝腎虛寒之寒痰冷飲凝結(jié)阻滯證，多以胃中冷、吐逆吞酸、四肢清冷、胸脹腹痛、關(guān)脈弦或遲等為其征象。

2 病證病機(jī)析微

2.1 吳茱萸湯治療三陰病 《傷寒論》第190條：“陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒?！敝赋鲫柮髦泻?，有不能食之癥。第191條：“陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”補(bǔ)充了陽明中寒者，小便不利，手足汗出，大便初硬后溏，此為欲作固瘕的證候，并進(jìn)一步指出導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因是胃中冷。第226條：“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦?！痹僖淮窝a(bǔ)充陽明中寒，胃中虛冷，不能食者，飲水則噦的證候。綜上而言，陽明中寒者，胃氣虛冷是其基本病機(jī)。第280條言：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！泵鞔_指出太陰病脈弱和胃氣虛弱的基本病機(jī)。將陽明中寒證和第280條的太陰病合參，可以看出，陽明中寒證在一定程度上可以稱作太陰病的脾胃虛寒之證，因“太陰陽明為表里，脾胃脈也”。

結(jié)合臨床實(shí)際情況來看，脾胃虛寒證時常被用于表述太陰脾臟的虛實(shí)狀況，如孫思邈[3]在《備急千金要方·卷十五脾臟方》中闡述脾胃俱虛時言：“白術(shù)散，治脾胃俱虛冷方。白術(shù)、厚樸、人參、吳茱萸、茯苓、麥、曲、芎各三兩，上八味，治，下篩，酒服方寸匕，食后服，日三?！惫蕝擒镙菧梢灾委熖幉≈⑽柑摵C，可現(xiàn)不能食、飲水則噦、嘔吐、小便不利、手足汗出、大便初硬后溏、脈弱等。

再結(jié)合《金匱要略》《脈經(jīng)》的相關(guān)原文及《傷寒論》第309條的少陰寒化證和378條的厥陰寒證，可見吳茱萸湯可以用于治療太陰病、少陰病、厥陰病等三陰病的虛寒證。偏太陰病者，可見胃中冷、不能食、飲水則噦、嘔吐吞酸、手足汗出、大便初硬后溏、脈弱或關(guān)脈弦、遲；偏少陰病者，可見嘔吐、下利、手足逆冷、煩躁欲死；偏厥陰病者，可見干嘔、頭痛、腹痛、胸悶脅脹、吐涎沫等。

2.2 吳茱萸湯治療三焦病 就食谷欲嘔者而言，有陽明中寒和上焦有熱者兩種情況。故第243條 “……服湯反劇者，屬上焦也”，言服用吳茱萸湯嘔吐劇烈者，恐是上焦有熱也?！秱摗返?33條：“傷寒脈遲，六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯，復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食；今反能食，此名除中，必死?！庇涊d了宜用吳茱萸湯以療之的傷寒脈遲的厥陰病，而誤用黃芩湯徹其熱，最終導(dǎo)致除中必死候的案例。將第243條和第333條合參，可以得出吳茱萸湯不僅可以治療陽明中寒食谷欲嘔證，亦可用于治療厥陰病傷寒脈遲證。而對于上焦有熱的食谷欲嘔者，療之宜黃芩湯。

第191條論述的是陽明中寒之不能食、小便不利的欲作固瘕證，而第197條：“陽明病，反無汗，而小便利，二三日，嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛?！闭撌龅膮s是陽明中寒之小便利、嘔而咳、手足厥、頭痛的飲邪上逆證。第191條之小便不利之癥與第197條之小便利之癥，雖看似矛盾，但就陽明中寒、飲邪逆亂的病機(jī)而言，二者是一致的。其飲邪逆于上者，可見頭痛、嘔而咳、手足厥，小便利；其飲邪亂于中下者，可見大便初硬后溏、手足汗出、小便不利，可選用吳茱萸湯來統(tǒng)一治療此類寒痰冷飲逆亂之證。再結(jié)合《金匱要略》及《脈經(jīng)》相關(guān)原文，便得出吳茱萸可以治療上中下三焦之痰飲病。寒痰冷飲亂于上焦者，可見頭痛、咳嗽、胸悶、嘔吐、手足逆冷；亂于中焦者，可見胃中冷、不能食、嘔吐、手足汗出、大便初硬后溏、脈弱或關(guān)脈弦、遲；亂于下焦者，可見腹痛、脅脹、下利、手足厥冷、脈遲等。

3 方藥解說

方中吳茱萸辛、溫、大熱，“主溫中下氣，止痛，咳逆寒熱，除濕血痹，逐風(fēng)邪，開腠理，去痰冷，腹內(nèi)絞痛，諸冷實(shí)不消，中惡，心腹痛，逆氣，利五臟”[4]467，用以為君，以溫中下氣止咳逆，除濕血痹開腠理，化痰止痛去冷實(shí)，除惡逐邪利五臟。人參“補(bǔ)五臟、安精神、定魂魄、止驚悸”[4]173，用以為臣，以補(bǔ)虛益氣。生姜辛溫，疏散風(fēng)邪，以助吳茱萸逐風(fēng)邪之力；大棗甘溫，“主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣，少津液，身中不足”[4]701，用以養(yǎng)脾補(bǔ)氣益血，以資人參之功，與生姜為伍，又能和營衛(wèi)、調(diào)諸藥，以為佐使。全方諸藥合用，以奏溫中下氣止痛、補(bǔ)虛益氣化痰、逐風(fēng)邪開腠理、消冷實(shí)利五臟之功，以除表里內(nèi)外之痰飲，消三焦彌漫之水氣，以復(fù)人體氣機(jī)出入升降之機(jī)也。

4 證治機(jī)聯(lián)

《素問·六微旨大論》曰：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏?！本腿梭w而言，“人身肌肉筋骨，各有橫直腠理，為氣所出入升降之道。升降者，里氣與里氣相回旋之道也；出入者，里氣與外氣相交接之道也”[5]。吳茱萸湯可逐風(fēng)邪開腠理，以通利里氣與外氣交接之道；可消冷實(shí)利五臟，而暢達(dá)里氣與里氣回旋之道。故凡痰飲病、水氣病之阻礙表里內(nèi)外、上下三焦之氣機(jī)者，皆可酌情加入?yún)擒镙菧?，以?fù)氣機(jī)出入升降之機(jī)。除三陰病、三焦病以外，以下諸證，亦有選用吳茱萸湯之機(jī)：冷飲凝結(jié)于臍腹，而現(xiàn)腹?jié)M寒疝者；寒痰凝滯于心胸，而現(xiàn)胸痹心痛者；水飲沖逆于心胸，而現(xiàn)奔豚上氣者；水氣內(nèi)生、氣血乏源，而現(xiàn)虛勞者；三焦痞隔、水飲停滯，而現(xiàn)積聚成癖者。

5 驗(yàn)案舉例

黃某某，女，60歲，2019年10月16日初診。 頭痛數(shù)年，近期胃中不適、心下痞脹、嘔逆反酸，腹冷胸悶、時口苦頭暈，舌淡紅苔薄白，脈左弦而右細(xì)。此太陰病、痰飲病，治當(dāng)溫中化痰止痛、逐風(fēng)邪開腠理、暢表里達(dá)三焦，處以吳茱萸湯加減：吳茱萸30g（洗），生曬參9g，黨參9g，生姜36g，姜半夏15g，花椒12g，防風(fēng)9g，羌活9g。共14劑，水煎服，日一劑，早晚分溫服。

2019年10月30日復(fù)診。頭痛頭暈未作，心下痞滿、腹脹呃逆大減，但仍偶作，脈左弦減右細(xì)滑，治當(dāng)溫中散寒以除余邪、補(bǔ)虛益氣通利五臟。續(xù)以前法，處以厚姜半甘參湯合吳茱萸湯增損：厚樸40g，生姜40g，姜半夏15g，炒甘草10g，生曬參5g，黨參5g，花椒10g，吳茱萸25g（洗）。共10劑，水煎服，日一劑，早晚分溫服。并囑其勿食生冷，以防復(fù)發(fā)。

6 結(jié)語

吳茱萸湯為太陰病、少陰病、厥陰病的常用方，能除表里內(nèi)外之痰飲，消三焦彌漫之水氣，有溫中下氣止痛、補(bǔ)虛益氣化痰、逐風(fēng)邪開腠理、消冷實(shí)利五臟之功，臨床應(yīng)用以不能食、飲水則噦、嘔吐吞酸、頭痛脅脹、胃冷腹痛、胸滿下利、手足逆冷、脈弱或關(guān)脈弦、遲等為辨證要點(diǎn)。亦可根據(jù)痰飲水氣結(jié)聚之不同部位，氣血津液虧損之不同程度，將吳茱萸湯酌情應(yīng)用于腹?jié)M寒疝病、胸痹心痛病、奔豚上氣病、虛勞病、積聚病的治療之中。