皮膚鏡影像引入整形外科PBL臨床教學法的應用

劉蔡鉞 孫一丹 徐露文 韋坤辰 高雅姍 李海洲 朱海男 高博聞 楊雅驪 朱曉海 張亮 李青峰

【提要】 皮膚鏡檢查是伴隨皮膚影像技術發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性皮膚輔助診斷方法，主要用于皮膚良、惡性腫瘤的早期預判和輔診，在皮膚外科、整形外科和激光美容等領域應用較為廣泛。我們在傳統(tǒng)的PBL教學模式中，創(chuàng)新性地引入經(jīng)典的皮膚鏡影像素材，使標準化病例在具體的臨床實踐教學中更加形象生動，主要聚焦于快速有效提高醫(yī)學生以臨床能力為導向的皮膚無創(chuàng)診療水平。

近年來，皮膚影像技術在國內(nèi)發(fā)展較快，在涉及皮膚影像的多個臨床和基礎學科的醫(yī)、教、研各方面都有著廣泛的應用，如皮膚性病學、整形外科學、病理學等。皮膚影像技術主要包括皮膚攝影、皮膚鏡、皮膚超聲、皮膚CT等技術。其中，皮膚鏡技術在我國目前的發(fā)展最為全面。因此，很多涉及皮膚影像的交叉專業(yè)或學科在教學實踐中，正逐步將經(jīng)典的皮膚鏡圖像引入或充實到現(xiàn)有的各類教學資源庫中去，對進一步完善和更新教學資源庫具有重要的推動作用。問題導向式教學法(Problem-based learning，PBL)在我國的醫(yī)學教學改革中已有多年的推廣和經(jīng)驗積累。在現(xiàn)有的PBL教學模式中，引入新興的皮膚影像技術，尤其是較為成熟和普及的皮膚鏡影像，可以讓標準化病例在具體的臨床實踐教學中顯得更加形象生動。我們在這方面進行了積極探索，主要聚焦于快速有效地提高醫(yī)學生以臨床能力為導向的皮膚無創(chuàng)診療水平。

1 傳統(tǒng)PBL教學模式在相關醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展和現(xiàn)狀

PBL教學法是一種國際通用的教學模式，以問題導向為中心，通過發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，加強學生自主學習、解決實際問題的能力[1]。PBL教學模式經(jīng)歷了四個階段：20世紀70年代的探索期，包括早期的PBL教學理論和少數(shù)醫(yī)學課程的教學實踐；20世紀80年代的實證期，主要聚焦于PBL課程編制的實施階段、教學策略、教學評價等環(huán)節(jié)[2]；20世紀90年代的推廣期，在原有的經(jīng)典PBL課程基礎上，衍生到教育學科、專業(yè)領域等；第四階段的調(diào)整期，在充分肯定其教學優(yōu)勢和先進性的同時，也在不斷反思其不足，并有改進和創(chuàng)新。

20世紀90年代以來，中國、東南亞的某些醫(yī)學院校也開始逐步嘗試應用PBL教學模式[3]，涉及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生、醫(yī)學護理等各專業(yè)領域和學科，并在具體教學實踐中不斷積累經(jīng)驗。黃琨等[4]檢索了有關PBL和傳統(tǒng)教學法的對照研究，并對此進行Meta分析。結果顯示，PBL教學模式的理論成績明顯優(yōu)于后者；但臨床操作能力相關的成績，因為與臨床觀摩、實際操作、多媒體視頻等觀看次數(shù)相關，故兩者并無明顯差異，說明PBL更適用于醫(yī)學理論教學研究和實踐。

長期以來，PBL教學模式配套的專業(yè)教程教案編寫、專業(yè)題庫構建、標準評價體系和方法的建立、師資隊伍的穩(wěn)定和培養(yǎng)等，一直是各醫(yī)學專業(yè)PBL教學發(fā)展的短板[5]。近年來，隨著多媒體制作、微視頻、微課、翻轉課堂等多種有效教學形式的補充，已使PBL教學模式的量化研究增多，更是對PBL教學模式不斷改進和優(yōu)化的過程。

2 皮膚鏡影像引入整形外科PBL臨床教學模式的專業(yè)優(yōu)勢和路徑

皮膚鏡作為一種無創(chuàng)顯微圖像分析技術，近年來在我國發(fā)展迅速，應用范圍已從傳統(tǒng)的皮膚色素性病變(包括色素痣和黑素瘤等)的觀察評估，逐漸擴展到非腫瘤、非色素性皮膚疾病等相關領域。

在PBL教學模式中，教學案例的編寫是教學實踐是否成功的關鍵，主要涉及經(jīng)典案例的選擇、臨床圖片、實驗室結果和各種影像學資料的充實[6]。將皮膚鏡影像資源引入到常規(guī)的PBL教學中，可以讓學生通過典型的皮膚鏡特征掌握經(jīng)典皮疹的特征性結構，學會辨別相似的皮疹，并逐步理解和掌握其與皮膚組織病理之間的對應關系。但是，在具體的教學實踐中，一定要注意針對不同的教學內(nèi)容、教學目的和教學形式，合理設計皮膚鏡影像引入PBL教學的切入點和路徑。

(1)理論教學：皮膚鏡影像應作為PBL教學法的常態(tài)化教學前準備內(nèi)容之一。例如，講述 “脂溢性角化”時，應結合該病的好發(fā)部位和常見的病理類型來收集典型的皮膚鏡影像圖像，以使呈現(xiàn)的病例資料更加翔實，給予學生客觀明確的信息，以利于培養(yǎng)、鍛煉醫(yī)學生對該病以及類似疾病的臨床鑒別和診療能力。

(2)實踐教學：針對不同的教學人群和對象(如臨床醫(yī)學生、口腔醫(yī)學生、規(guī)培醫(yī)學生、輪轉醫(yī)學生、進修生等)，按照臨床見習、實習、進修觀摩的不同要求，利用便攜式皮膚鏡和皮膚鏡工作平臺，讓不同的教學對象對相關疾病的認知更加形象生動。同時，也要幫助醫(yī)學生在皮疹的臨床表現(xiàn)(如皮膚原發(fā)疹、繼發(fā)疹)、皮膚鏡影像和皮膚病理之間，形成一個對應的知識共同體系。此外，按照“提出問題-自學解疑-重點講授-總結歸納”的PBL基本教學方式，在預先發(fā)放課程預習的情況下，側重于帶領學生進行皮膚鏡的現(xiàn)場操作、圖像采集和鑒別診斷等，并在綜合了學生課前預習和總結匯報的基礎上，引領式地開展后續(xù)教學活動，努力實現(xiàn)以疾病為核心、以皮疹為線索、以能力為導向的教學主旨。例如，帶教 “黑色素細胞痣”時，首先要根據(jù)痣細胞在皮膚內(nèi)位置的不同，將不同部位的交界痣、混合痣和表皮內(nèi)痣的典型皮膚鏡圖像與臨床病例進行對比；其次，在臨床實際操作環(huán)節(jié)，也盡量帶領學生進行實景觀摩和實際操作，讓學生感知浸潤式、非浸潤式等皮膚鏡的操作規(guī)范和鑒別要點；最后，在進行總結性評價(如理論考試中病例分析題)時，引導并鼓勵學生將臨床檢查結果和皮膚鏡圖像資料緊密結合，使評價結果更加全面可信。

3 皮膚鏡影像引入整形外科PBL臨床教學模式的反思

皮膚鏡已在臨床獲得了廣泛的應用，將其影像資料引入PBL教學模式中，符合現(xiàn)代醫(yī)學教學的需求，但在具體實踐過程中，需注意以下問題。①國內(nèi)成熟的皮膚鏡影像多為書籍或紙質版，共享的可供免費下載的電子教學資源缺乏，這就需要廣大教師在臨床工作時加強收集、整理和篩選，同時加強相關皮膚影像類教學資源庫的建設和改善，使之更加適應各種日常教學工作的需要；②雖然皮膚相關的臨床表現(xiàn)都可以結合各類皮膚影像設備輔助診斷，但要注意每種儀器側重表現(xiàn)的疾病類型并不相同。因此，我們在進行教學前準備的時候，就要有的放矢地選擇合適的皮膚影像學資料并將其引入整形外科PBL教學。