從《血證論》探討免疫性血小板減少性紫癜的中醫(yī)治療

王 寒 陳 斌

湖北省中醫(yī)院血液風(fēng)濕病科，武漢 430061

免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)以出血傾向、血小板計(jì)數(shù)偏低、巨核細(xì)胞成熟障礙等為主要特征。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“血證”、“葡萄疫”、“肌衄”、“發(fā)斑”等范疇，2008年在杭州召開(kāi)的“常見(jiàn)血液病中醫(yī)病名專(zhuān)題討論會(huì)”將ITP的中醫(yī)病名定為“紫癜病”。本文從《血證論》[1]的治療觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，分別從“陰陽(yáng)水火氣血論”、臟腑論治、“血證四法”探討ITP的中醫(yī)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 “陰陽(yáng)水火氣血論”理論

《血證論》提出的“陰陽(yáng)水火氣血論”理論認(rèn)為：“人之一身，不外陰陽(yáng)。而陰陽(yáng)二字，即是水火；水火二字，即是氣血”，即氣血是水火、陰陽(yáng)的化身?！皻馀c水本屬一家，治氣即治水，治水即是治氣。”“血由火生，血與火原為一家”，應(yīng)補(bǔ)火生血，此即治火即是治血。該理論以陰陽(yáng)為總綱，注重氣血水火的相互化生及制約?？梢?jiàn)，治療血證，當(dāng)先分辨陰陽(yáng)，治血不忘治火，“氣有余便是火”，治火同時(shí)注意治氣，治氣時(shí)兼顧治水。章亞成教授根據(jù)兒童“稚陰稚陽(yáng)”及“純陽(yáng)之體”的生理特點(diǎn)，認(rèn)為兒童慢性免疫性血小板減少癥(chronic immune thrombocytopenia，CITP)的病理特點(diǎn)為邪氣易實(shí)，正氣易虛。正氣易虛多為肺脾氣虛及陰虛；邪氣易實(shí)指邪氣易入里化熱，火熱熾盛，迫血妄行。治療上宜采用“益氣養(yǎng)陰、健脾清熱”的原則，并以此指導(dǎo)臨床用藥，予以自擬益氣養(yǎng)陰和血方為基礎(chǔ)，選用黃芪、熟地黃、三七粉、羊蹄根、仙鶴草、水牛角等中藥，方中黃芪補(bǔ)氣生血、熟地黃補(bǔ)血滋陰，輔以水牛角清熱解毒、涼血止血，羊蹄根涼血寧血，仙鶴草補(bǔ)虛止血，三七粉化瘀止血。章氏認(rèn)為兒童CITP常伴有納谷不香、自汗出、大便溏稀、煩躁不安、舌尖紅有齒痕、脈細(xì)數(shù)等一派脾虛內(nèi)熱的征象，加茯苓、知母等中藥健脾清熱，對(duì)兒童CITP的治療效果良好[2]。

2 臟腑論治

《血證論》在“臟腑病機(jī)論”中闡述了各臟腑的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為治療血證應(yīng)掌握臟腑病機(jī)，治療才有法度。《血證論》在前人的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步補(bǔ)充和發(fā)展了脾陰、肺陽(yáng)理論。在諸臟腑中，其治療血證突出的特點(diǎn)是注重調(diào)理脾胃、肺及肝的臟腑功能。

2.1 注重補(bǔ)脾，提出脾陰

脾為后天之本，氣血生化之源，唐氏提出“可知治血者，必以脾為主，乃為有要。至于治氣，亦宜以脾為主”。唐氏認(rèn)為調(diào)治脾胃，須分陰陽(yáng)，“脾陽(yáng)不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無(wú)火固不熟，釜中無(wú)水也不熟也”。唐氏在脾陽(yáng)的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了脾陰理論，提出“補(bǔ)脾陰以開(kāi)胃進(jìn)食為先”，重視病機(jī)。治法總以養(yǎng)陰、益血、潤(rùn)燥為原則，資其化源，以溉四臟。藥用甘淡、甘寒、甘酸之物，滋而不膩，益而不燥，常用人參、花粉甘淡濡潤(rùn)之品。正所謂：“蓋土本無(wú)味，無(wú)味即為淡，淡即土之正味也。”臨證中ITP辨證為氣不攝血證，重視脾胃，選用歸脾湯，歸脾湯方中用黨參、黃芪補(bǔ)中益氣，固表益衛(wèi)；白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸健脾益氣養(yǎng)血；龍眼肉、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神；木香健脾和胃；甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血止血之功。鄧成姍教授[3]認(rèn)為氣不攝血證ITP治宜益氣健脾、攝血止血，常用四君子湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯合六味地黃湯，氣虛明顯者，加太子參、人參益氣；氣虛及陽(yáng)者，加用巴戟天、鎖陽(yáng)。

2.2 治肺以調(diào)氣，勿忘肺陽(yáng)

肺居上焦，其位最高，對(duì)其他臟腑有霧露之溉之功，“主行制節(jié)，以其居高，清肅下行，天道下際而光明，故五臟六腑皆潤(rùn)利而氣不亢，莫不受其制節(jié)也”?！堆C論》中強(qiáng)調(diào)了肺的肅降，因血下行為順，上行為逆，提出肺為調(diào)氣之主。唐氏在血證補(bǔ)虛的過(guò)程中尤為重視先補(bǔ)肺胃，認(rèn)為“補(bǔ)法不一，先以補(bǔ)肺胃為要，肺為華蓋，外主皮毛，內(nèi)主制節(jié)，肺虛則津液枯竭，喘嗽痿燥諸證作焉，因其制節(jié)不得下行，故氣上而血亦上，未有吐血，而不傷肺氣者也，故初吐必治肺，已止，尤先要補(bǔ)肺”，“則凡一切血癥，其當(dāng)清金保肺以助其制節(jié)”。方用辛字潤(rùn)肺膏(羊肺、杏仁、柿霜、真酥、真粉、白蜜)，平時(shí)可用生脈散代茶飲，若加阿膠、麥冬，尤能補(bǔ)肺臟。唐容川指出，針對(duì)形寒飲冷傷肺的溫補(bǔ)肺陽(yáng)之法，方如保元湯或六君子湯加炮姜、五味子之類(lèi)，但“失血之人，多是陰虛，若執(zhí)甘溫除大熱之說(shuō)，妄投此等藥料，鮮不致誤”。只不過(guò)“第以理論之，原有氣不攝血之義，故什百之中，亦有一二宜補(bǔ)陽(yáng)者，因并列其方，使人參觀(guān)，以盡其變”。臨床中ITP患者需予以激素、免疫抑制劑等藥物治療，免疫力低下，易感受外邪，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咳痰、喘促等肺系癥狀，治療時(shí)當(dāng)以治肺為先，根據(jù)感冒、咳嗽、喘證等辨證論治，后期需注意溫補(bǔ)肺陽(yáng)，采取夏季穴位敷貼、冬季膏方進(jìn)補(bǔ)。并叮囑患者佩戴口罩、避免到人群多的場(chǎng)所活動(dòng)，以防外邪侵襲肺系，勿貪涼飲冷以防傷及肺陽(yáng)。

2.3 治肝以和為主

肝主疏泄，肝藏血，《血證論》曰：“血藏于肝，以血海為肝之部分”，又云：“木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢；設(shè)木郁為火，則血不和；火發(fā)為怒，則血橫決，吐衄，錯(cuò)經(jīng)，但痛諸證焉?！碧剖仙朴媒?jīng)方“小柴胡湯”，臨證中從肝論治免疫性血小板減少，確有良好的療效。李達(dá)等[4]師秉承梁冰教授“從肝膽郁火論治”經(jīng)驗(yàn)，感悟薛伯壽教授“和法”辨治內(nèi)科雜病，提出調(diào)肝扶脾法治療ITP；嚴(yán)正松等[5]提出從肝脾論治的原則，采用調(diào)和肝脾法以補(bǔ)益氣血，藥用逍遙顆粒治療ITP，總有效率達(dá)82%。

4 血證四法

4.1 止血法

唐氏指出：“血之原委，不暇究治，唯以止血為第一要法”，在選方用藥上首推仲景瀉心湯，正所謂：“惟有瀉火一法，除暴安良，去其邪以存其正。方名瀉心，實(shí)則瀉胃，胃氣下瀉，則心火有所消導(dǎo)，而胃中之熱氣亦不上壅，斯氣順而血不逆矣”。唐氏首推大黃之功力，“其妙全在大黃降氣即以降血”，“凡屬氣逆于血分之中，致血有不和之處，大黃之性亦無(wú)不達(dá)。蓋藥氣最盛，故能克而制之，使氣之逆者，不敢不順。既速下降之勢(shì)，又無(wú)遺留之邪”。同時(shí)指出“中有一、二(虛證、寒證)，為醫(yī)者不可不知也?！比缫?jiàn)“喘促昏饋，神氣不續(xù)，六脈細(xì)微，虛浮散數(shù)”，“以獨(dú)參湯救其氣，使氣不脫而血不奔矣”；若“陽(yáng)不攝陰，陰血因而走溢”，“甘草干姜湯主之”，以陽(yáng)和而陰血內(nèi)守。臨證中ITP患者出現(xiàn)特殊部位出血如顱內(nèi)出血、消化道出血、月經(jīng)出血不止等，首先應(yīng)止血，并采取輸注血小板、激素沖擊及丙種球蛋白等治療，血止后，再根據(jù)出血部位選用中醫(yī)調(diào)治。

4.2 消瘀法

對(duì)血瘀證的治療唐氏更著重于調(diào)理肝氣?！胺灿兴?，莫不壅塞氣道，阻滯生機(jī)”，“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。另外唐氏還主張祛瘀的同時(shí)要養(yǎng)血扶正?！安谎a(bǔ)血而祛瘀，瘀又安能盡去哉？”選方用藥方面尤重視和法，善用經(jīng)方“小柴胡湯”，正如唐氏所推崇的：“表則和其肺氣，里者和其肝氣，而尤照顧脾腎之氣，或補(bǔ)陰以和陽(yáng)，或損陽(yáng)以和陰，或逐瘀以和血，或?yàn)a水以和氣，或補(bǔ)瀉兼施，或寒熱互用?！敝勿龇矫嫔朴么簏S和花蕊石，“須知瘀血之去，乃新血日生，瘀血無(wú)處不留，迫之不得不去，故化而走小便，或傳而走大腸。花蕊石化血從小便去，醋黃散下血從大便去”。對(duì)于皮下血腫或大片瘀斑的ITP患者，采取中醫(yī)外治法如無(wú)痛則以消瘀膏外敷，有痛則用金黃膏與消瘀膏混合外敷以消瘀止痛，臨床效果頗佳。

4.3 寧血法

唐宗海在寧血時(shí)尤其注重調(diào)氣，認(rèn)為“血之所以不安者。皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”。其針對(duì)肝火熾盛證常選用當(dāng)歸蘆薈丸治療，針對(duì)氣郁血滯證常選用丹梔逍遙散治療，針對(duì)風(fēng)邪外襲證常選用小柴胡湯治療，這些藥物的選擇強(qiáng)調(diào)調(diào)和氣機(jī)而使血絡(luò)安寧。再者，寧血需根據(jù)血證病因辨證施治[6]：對(duì)有外感風(fēng)寒，以致吐血者，止后榮衛(wèi)未和，患者必有身痛寒熱等癥，用香蘇飲，加柴胡、黃芩、當(dāng)歸、白芍、牡丹皮、阿膠治之；有胃經(jīng)遺熱，氣燥血傷，而血不得安者，癥見(jiàn)口渴噦氣，惡聞人聲，多躁怒，臥寐煩而不安者，用犀角地黃湯主之，重則合大清大涼之白虎湯以清胃熱，輕則只用甘露飲以生胃津，血證自愈；有因肺經(jīng)燥氣，氣不清和，失其津潤(rùn)而見(jiàn)喘逆咳嗽等癥，以致其血牽動(dòng)者，清燥救肺湯主之，火甚，加犀角，血虛加生地黃，痰多加浙貝母以潤(rùn)燥寧血。

4.4 補(bǔ)虛法

唐氏提出補(bǔ)虛為治血的收功之法，認(rèn)為“總而論之，血證屬虛癆門(mén)，固宜滋補(bǔ)，第恐淤血未清，驟用補(bǔ)法，則實(shí)以留邪為患，而正氣反不受益”，提到攻補(bǔ)兼施，以免閉門(mén)留寇。唐氏論補(bǔ)，又分五臟與陰陽(yáng)，在調(diào)治五臟之中，唐氏尤其重視補(bǔ)益肺、脾、肝三臟，其中先補(bǔ)肺胃為要，且要先補(bǔ)肺。常用辛字潤(rùn)肺膏，滋補(bǔ)肺中陰液。另外，對(duì)于肺陽(yáng)的培補(bǔ)也是唐氏治血證的一大特色，立溫補(bǔ)肺陽(yáng)之法，用保元湯甘溫除大熱，使肺陽(yáng)布護(hù)，陰翳自消。唐氏提出調(diào)養(yǎng)后天著重補(bǔ)脾。“脾主統(tǒng)血，運(yùn)行上下，充周四體，且是后天，五臟皆受氣于脾，故凡補(bǔ)劑，無(wú)不以脾為主”。提倡用人參養(yǎng)榮湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯之類(lèi)以補(bǔ)氣而生血，并把仲景炙甘草湯視為“大補(bǔ)中焦”的“補(bǔ)血第一方”。唐氏提出補(bǔ)血總以補(bǔ)肝為要。肝血虛者，用《太平惠民和劑局方》四物湯以調(diào)經(jīng)補(bǔ)血；肝經(jīng)氣虛或肝血不暢，則加以辨證施治?！案螢椴匮K，血所以運(yùn)行周身者，賴(lài)沖、任、帶三脈以管領(lǐng)之，而血海胞中，又血所轉(zhuǎn)輸歸宿之所，肝則司主血海，沖、任、帶三脈又肝所屬，故補(bǔ)血者總以補(bǔ)肝為要”。提出補(bǔ)肝，當(dāng)分肝血虛、肝氣虛、肝血瘀加以辨證治療。從陰陽(yáng)而言，“補(bǔ)陽(yáng)者十之二三，補(bǔ)陰者十之八九”，強(qiáng)調(diào)滋補(bǔ)陰血的重要性。唐氏認(rèn)為：“邪之所湊，其正必虛，去血既多，陰無(wú)有不虛者矣。陰者陽(yáng)之守，陰虛則陽(yáng)無(wú)所附，久且陽(yáng)隨而亡，故又以補(bǔ)虛為收功之法。”補(bǔ)虛之法，當(dāng)在補(bǔ)血的同時(shí)，分別陰陽(yáng)，辨別臟腑，而后補(bǔ)之。

縱觀(guān)唐氏血證四法，互相關(guān)聯(lián)，難以截然分開(kāi)，止血往往兼用消瘀之藥，消瘀又常寓有寧血之意，寧血又蘊(yùn)有止血之用，補(bǔ)虛有時(shí)亦具有止血之功，臨證當(dāng)根據(jù)各種血證的不同情況而恰當(dāng)運(yùn)用。

5 小結(jié)

唐氏《血證論》中關(guān)于“陰陽(yáng)水火氣血論”、“臟腑病機(jī)論”、“血證四法”均有系統(tǒng)的理論，理法與方藥都有所體現(xiàn)，對(duì)臨床治療ITP具有指導(dǎo)意義。臨床運(yùn)用中當(dāng)辨陰陽(yáng)，結(jié)合臟腑辨證及出血部位，靈活運(yùn)用血證四法，并進(jìn)一步發(fā)掘繼承。