113 例冠狀動(dòng)脈血管病變患者行胸腔鏡輔助冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的護(hù)理

馮旭林，陳曉霞，韓蓋宇，黃晶，盧嫦青，譚玲玲

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院a.心手術(shù)室；b.護(hù)理部，廣東 廣州510080）

小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)是通過左胸壁小切口在心臟跳動(dòng)下直視完成冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，最常應(yīng)用的是左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA） 與 左 前 降 支 （left anterior descending branch，LAD）吻合。傳統(tǒng)的正中開胸冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)于患者而言，創(chuàng)傷大、出血多并且預(yù)后較慢[1-2]，而小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀的特點(diǎn)，易于被患者接受[3]。 目前全胸腔鏡下心臟外科技術(shù)已不斷成熟， 我院成功將胸腔鏡輔助技術(shù)運(yùn)用到小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中， 操作者在胸腔鏡輔助下可以全面準(zhǔn)確的評(píng)估內(nèi)乳動(dòng)脈的走行、長(zhǎng)短、位置，并且對(duì)游離內(nèi)乳動(dòng)脈后的內(nèi)乳動(dòng)脈床進(jìn)行全面的止血， 可以使小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)創(chuàng)傷更小、出血更少、恢復(fù)更快，符合外科發(fā)展需求。作為心臟外科新興手術(shù)方式，術(shù)中涉及的精密器械使用管理、 心跳驟停處理以及特殊操作術(shù)野維持等護(hù)理問題報(bào)道較少。 2015 年1月—2018 年4 月，我院共完成胸腔鏡輔助下左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)113 例，取得較好效果，現(xiàn)將胸腔鏡輔助下小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組冠狀動(dòng)脈血管病變患者113例，男91 例，女22 例，年齡（60.76±8.53）歲，其中三支血管病變53 例，單純左主干病變48 例，PCI 術(shù)后3 例，二支血管病變9 例，手術(shù)時(shí)間平均240.00 min，出血量平均160 mL。 術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（58.85±12.16）%，術(shù)前心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)72 例，Ⅲ級(jí)14 例，Ⅳ級(jí)4 例。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 本組患者取左側(cè)手臂上抬固定位，肘關(guān)節(jié)屈曲，左側(cè)胸部墊高30°，充分暴露肋間隙，胸壁切口進(jìn)胸，腔鏡下取內(nèi)乳動(dòng)脈，完全游離內(nèi)乳動(dòng)脈后噴灑罌粟堿溶液待離斷。 離斷內(nèi)乳動(dòng)脈進(jìn)行搭橋，吻合完畢后進(jìn)行血管橋血流量監(jiān)測(cè)，一般平均流量＞20 mL/min， 流量＜5 mL/min 并且搏動(dòng)指數(shù)數(shù)值（pi）超過5 提示血管橋供血不足，需重新搭橋。113 例患者當(dāng)中，15 例患者在血管橋吻合搬動(dòng)心臟時(shí)發(fā)生室顫予立即搶救，9 例患者心外電除顫后轉(zhuǎn)竇性心律，6 例患者改正中開胸，并實(shí)施搶救并在體外循環(huán)下完成手術(shù)。 術(shù)后短期（30 d 內(nèi)）并發(fā)癥：因出血多，需再次手術(shù)止血5 例；4 例患者出現(xiàn)低氧血癥，經(jīng)ICU 對(duì)癥處理后，順利停機(jī)拔管并轉(zhuǎn)入普通病房；3 例患者心功能不全，予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助治療，其中1 例自動(dòng)出院，2 例治愈；3 例低心排， 經(jīng)治療后1 例治愈，1 例死亡，1 例自動(dòng)出院；菌血癥1 例， 經(jīng)治療無效死亡。 術(shù)后于心臟內(nèi)科行PCI 治療13 例。傷口感染4 例，經(jīng)治療痊愈。出院患者術(shù)后電話隨訪： 無死亡， 無心絞痛和心肌梗死發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防術(shù)中發(fā)生低體溫 全身麻醉患者的體溫調(diào)節(jié)中樞受到抑制，且胸腔暴露、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等，術(shù)中容易發(fā)生低體溫[4]，而低體溫能夠誘發(fā)心率和血壓變異，增加心血管意外事件發(fā)生概率，導(dǎo)致患者圍術(shù)期發(fā)生醫(yī)院感染[5]，為手術(shù)治療及患者的術(shù)后康復(fù)帶來風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生低體溫患者死亡率要高于體溫正常的患者[6]。 在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中維持正常體溫有助于術(shù)后早期拔管，減少并發(fā)癥[7]。做好術(shù)中被動(dòng)保暖及主動(dòng)加溫方式維持正常體溫：（1）調(diào)節(jié)室溫23～25℃，手術(shù)室內(nèi)溫度是影響熱損失的最關(guān)鍵因素，因?yàn)樗鼪Q定了皮膚輻射和對(duì)流以及手術(shù)切口內(nèi)蒸發(fā)所損失的代謝熱量的速度[8]，提高室溫是維持患者體溫的有效方法。 （2）減少身體暴露，減少皮膚熱損失的最簡(jiǎn)單方法是在皮膚表面施加被動(dòng)式隔熱材料。 目前國(guó)內(nèi)手術(shù)室多以棉布、毛毯、塑料薄膜和反射復(fù)合材料（太空毛毯）作為隔熱材料，一層隔熱材料可以減少大約30%的熱損失，在臨床上各絕緣類型之間沒有顯著差異[9]。 因此，被覆蓋的皮膚面積比隔熱材料種類更重要[10]。 （3）保持身體周圍環(huán)境用品干燥，研究表明水比空氣吸收更多傳導(dǎo)熱[11]，及時(shí)處理浸濕的布類，兩側(cè)腋前線貼隔水膜，防止消毒液浸入，保持患者周圍環(huán)境干燥能有效減少熱量喪失。 （4）主動(dòng)加熱，使用暖風(fēng)毯對(duì)手術(shù)患者皮膚持續(xù)恒溫加熱，在麻醉誘導(dǎo)的第1 個(gè)小時(shí)內(nèi)核心體溫通常會(huì)下降0.5～1.5℃，是由麻醉誘導(dǎo)使血管擴(kuò)張，熱量沿正常溫度梯度流動(dòng)造成，稱之為再分布性低體溫，研究證明，麻醉誘導(dǎo)前使周圍皮膚組織溫度充分升高，增加身體熱量含量，能有效預(yù)防再分布性低體溫[12]。 術(shù)中持續(xù)使用充氣式加溫儀[13]，溫度設(shè)定為43℃，當(dāng)體溫升至37℃，將溫度設(shè)定為38℃。 本組113 例患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫11 例，發(fā)生率9.6%，處于較低水平。

2.2 保持胸腔鏡下術(shù)野清晰 胸腔鏡輔助下小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，手術(shù)切口小，主要通過胸腔鏡顯示屏觀看術(shù)野情況，且在直視吻合時(shí)，視野受放大眼鏡局限，術(shù)野清晰度直接影響手術(shù)進(jìn)度，保持術(shù)野清晰是此手術(shù)順利進(jìn)行的基本條件。 常規(guī)在目鏡使用前， 將前端1/4 置于60℃無菌生理鹽水中浸泡約3 min 預(yù)熱， 同時(shí)準(zhǔn)備1%碘伏紗球擦拭鏡面[14]。在左腋前線第二肋間胸腔鏡胸部切口處置入直徑10 mm 胸腔引流管1 條，外接負(fù)壓吸引，在獲取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)及清除電刀產(chǎn)生煙霧。 左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支進(jìn)行端側(cè)吻合前， 使用組織固定器對(duì)左前降支吻合口周圍組織進(jìn)行相對(duì)固定， 使局部區(qū)域心跳幅度降低， 并予二氧化碳及生理鹽水混合物以0.01 kPa壓力由近心端向遠(yuǎn)心端持續(xù)噴灑，清除血跡，暴露吻合口，利于外科醫(yī)生操作，值得注意的是組織固定器的負(fù)壓設(shè)置不得高于0.04 kPa， 以免損傷心肌組織造成血腫。 1 例70 歲男性患者，由于心肌組織脆弱，在使用組織固定器過程中左室前壁形成一4.5 cm×6 cm 血腫，主刀醫(yī)生手持紗布對(duì)其進(jìn)行局部壓迫約30 min，待血腫不再擴(kuò)大患者生命體征平穩(wěn)后，止血關(guān)胸。因此種情況臨床較為少見，國(guó)內(nèi)外未見相關(guān)報(bào)道，故對(duì)血腫采用保守的處理方法。 此患者術(shù)后未出現(xiàn)大量心包積液及其他不適， 復(fù)查心臟彩色超聲無異常，康復(fù)出院。

2.3 精密器械的使用及管理 常規(guī)成人乳內(nèi)動(dòng)脈直徑約1 mm，左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支進(jìn)行端側(cè)吻合屬于超高難度細(xì)小血管吻合，主刀醫(yī)生需借助2.5～3.0 倍放大眼鏡，使用精細(xì)器械完成，洗手護(hù)士在配合時(shí)需注意：（1）集中精神，專注手術(shù)，及時(shí)清點(diǎn)微小縫針物品。 （2）精準(zhǔn)傳遞器械，主刀醫(yī)生視野局限在放大鏡限制區(qū)域內(nèi)，需提前準(zhǔn)備下一步驟所需器械，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞到主刀醫(yī)生手中，保證手術(shù)流暢性，縮短手術(shù)時(shí)間。 （3）及時(shí)檢查精密器械性能，功能失常時(shí)及時(shí)更換。在清洗精密器械時(shí)，需注意勿疊加勿交叉，宜逐個(gè)單一放置，烘干后將器械置于放大鏡下逐一檢查尖端、咬合面、螺釘是否完整，檢查完畢使用專業(yè)器械收納裝置進(jìn)行打包消毒。 5 例需再次入手術(shù)室止血患者中，1 例因夾閉乳內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支血管鈦夾松脫，造成乳內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支出血，患者血壓低胸腔積液多，予即刻返回手術(shù)室，行雙重鈦夾夾閉，終止出血，鈦夾松脫多由鈦夾鉗膠合面無法完全對(duì)合造成，故洗手護(hù)士需及時(shí)檢查器械性能， 保證所用器械均功能完好，該患者最終康復(fù)出院。

2.4 預(yù)防惡性心律失常事件的發(fā)生 胸腔鏡輔助下小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)， 該手術(shù)為心臟不停跳手術(shù)，術(shù)中牽拉、搬動(dòng)、電刺激心臟都易誘發(fā)惡性心律失常，有效地團(tuán)隊(duì)協(xié)作能提高搶救成功率。在搬動(dòng)心臟進(jìn)行血管吻合時(shí)， 原本缺血的心肌組織極易發(fā)生室顫，為確保術(shù)中能及時(shí)有效的實(shí)施搶救，于術(shù)前在患者胸部避開手術(shù)區(qū)域粘貼胸外除顫電極片，并備好胸骨鋸、胸骨牽開器、體外循環(huán)管道等物品。此外，科室制定完善的緊急事件流程，每半年進(jìn)行腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)正中開胸應(yīng)急演練1 次， 演練均采用團(tuán)隊(duì)分角色情景模擬形式，由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士以及輔助人員組成，各人分飾術(shù)中角色， 演練內(nèi)容與臺(tái)詞由科室教學(xué)小組統(tǒng)一制定， 此種方式培訓(xùn)能使參與者與觀看者對(duì)搶救過程中各階段各角色的職責(zé)清晰掌握， 有利于團(tuán)隊(duì)協(xié)作溝通，提高危重患者搶救成功率。 本組113例患者中6 例術(shù)中緊急開胸建立體外循環(huán)， 耗時(shí)約10～15 min，搶救措施及時(shí)有效，此6 例患者均順利完成搭橋手術(shù)，術(shù)后1 例因低心排綜合征死亡，其余康復(fù)出院。