15 例惡性腫瘤患者化療后并發(fā)急性肝衰竭行人工肝治療的護(hù)理

石安，賈政，張萱，張素蘭，劉真君，萬(wàn)敏

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都610041）

肝衰竭是以黃疸、 凝血功能障礙和肝性腦病等臨床表現(xiàn)為主的嚴(yán)重肝臟功能損害的一種疾病，病死率極高[1]。 非生物型人工肝技術(shù)是目前治療肝衰竭的常用方法[2]。 其主要包括雙重血漿分子吸附技術(shù)（double plasma molecular adsorption system，DPMAS）,膽紅素吸附、血漿置換（plasma exchange，PE）等[3]。大量研究已證實(shí)[4-5]，在PE 之后，序貫進(jìn)行雙重血漿分子吸附技術(shù)治療有利于改善患者臨床癥狀。 因病毒性肝炎、 肝臟毒性藥物以及酒精性肝損傷所致急性肝衰竭行人工肝治療過(guò)程中的護(hù)理措施主要包括：正確的上機(jī)操作、密切監(jiān)測(cè)治療參數(shù)、出血的觀察與預(yù)防及感染的控制等[6-7]。 腫瘤患者因接受化學(xué)治療，藥物通過(guò)不同途徑產(chǎn)生肝毒性，導(dǎo)致不同類別的肝損傷[8]，其發(fā)生率臨床并不少見[9]。 腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)、免疫功能低下、心理抑郁焦慮，在人工肝治療過(guò)程中，在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理、深靜脈血栓的預(yù)防以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。2019年1 月—2020 年2 月， 我科為15 例惡性腫瘤患者化療后并發(fā)肝衰竭行血漿置換聯(lián)合雙重血漿分子吸附技術(shù)治療31 例次，治療順利，效果好。現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15 例患者，男8 例，女7 例，年齡45～68 歲。臨床診斷：肝癌5 例，淋巴瘤3 例，乳腺癌化療后4 例，肺癌3 例。15 例均出現(xiàn)黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10 倍或每日上升≥17.1 umol/L；凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）≤40%或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5。 符合肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療過(guò)程 使用美國(guó)百特醫(yī)療公司血濾機(jī)（型號(hào)PrismaFlex），TPE2000 濾器； 健帆生物科技股份有限公司膽紅素吸附器（型號(hào)BS330）和血液灌流器（型號(hào)：HA330-II）；使用雙腔導(dǎo)管于股靜脈（導(dǎo)管長(zhǎng)200 mm，直徑11 F）；治療模式選擇TPE 模式；4%枸櫞酸抗凝；新鮮冰凍血漿1 500～2 000 mL；血流速：130～150 mL/min；血漿分離速度：1 200～1 500 mL/h；總治療時(shí)間4～5 h；治療頻次為3～8 次，15 例總治療次數(shù)31 例次。

1.3 臨床治療結(jié)果 15 例患者在治療后肝功能指標(biāo)總膽紅素（229.3±27.0）umol/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（153.0±75.2）U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（174.3±111.8）U/L，比治療前總膽紅素（396.7±82.4）umol/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（206.0±93.4）U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（220.8±120.1）U/L，均顯著下降（t 分別為2.5、6.3、20.2，P＜0.05）。 人工肝治后凝血結(jié)果比較，凝血酶原時(shí)間（16.4±2.4）s、活化部分凝血活酶時(shí)間（65.7±14.9）s，比治療前凝血酶原時(shí)間（22.1±5.2）s、活化部分凝血活酶時(shí)間（97.5±12.9）s，顯著下降（t 分別為2.8、4.5，P＜0.05）；治療后纖維蛋白原（2.7±0.6）g/L，比前后纖維前蛋白原（1.7±1.4）g/L，顯著升高（t=1.8，P＜0.05）。

2 護(hù)理

2.1 建立報(bào)警預(yù)警機(jī)制，減少儀器報(bào)警 血液凈化儀器時(shí)常報(bào)警，影響患者的治療效果[10]。 人工肝所需治療耗材昂貴，因儀器頻繁報(bào)警導(dǎo)致濾器凝血，將直接造成患者的經(jīng)濟(jì)損失。 本組病例為減少儀器報(bào)警次數(shù)，建立報(bào)警預(yù)警機(jī)制。 治療前：準(zhǔn)確評(píng)估導(dǎo)管功能， 使用20 mL 注射器檢查導(dǎo)管血流是否充足，保證在6 s 之內(nèi)能抽出20 mL 血液方可上機(jī)； 安裝管路過(guò)程中擰緊各個(gè)旋鈕，保證管路密閉。 治療中：嚴(yán)密觀察跨膜壓、壓力下降值變化。治療過(guò)程中跨膜壓需維持于0～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），超過(guò)100 mmHg，屬于異常波動(dòng)，提示濾器中空纖維絲側(cè)孔的通透能力下降，儀器將反復(fù)報(bào)警。護(hù)理人員需檢查靜脈管路是否有打折， 濾器前打折會(huì)導(dǎo)致跨膜壓將上升，排除護(hù)理因素后，需報(bào)告醫(yī)生加大抗凝劑劑量或者更換抗凝方式。 跨膜壓超過(guò)150 mmHg，儀器血漿分離泵將停止運(yùn)行，治療中斷。壓力下降維持于0～60 mmHg，超過(guò)50 mmHg 屬于異常波動(dòng)，提示濾器內(nèi)纖維濾柱有堵塞，濾器有凝血的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員需檢查濾器出入口是否有血凝塊堵塞，如果血凝塊較多，可使用生理鹽水對(duì)濾器進(jìn)行沖洗。每2 h 回顧儀器壓力變化曲線， 對(duì)壓力變化曲線波動(dòng)超過(guò)50 mmHg的壓力值進(jìn)行分析，排除危險(xiǎn)因素。

本組1 例使用無(wú)抗凝人工肝治療，治療2 h 后跨膜壓由50～56 mmHg 迅速上升至120～130 mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生， 加用枸櫞酸抗凝，10 min 后跨膜壓持續(xù)上升致過(guò)濾器凝血。通過(guò)與家屬溝通，并由科室承擔(dān)部分治療費(fèi)用的方式， 為患者更換濾器重新進(jìn)行治療，通過(guò)有效的抗凝，治療順利完成。 本組1 例治療2 h 后血漿分離器膜外液體顏色逐漸變?yōu)榘导t色，立即降低血漿分離速度至500 mL/h，降低血流速至80 mL/h，并通知醫(yī)生。 嚴(yán)密觀察膜外顏色變化并未繼續(xù)變暗，30 min 后逐步提高血漿分離速度至1 500 mL/h，血流速130 mL/h，治療繼續(xù)進(jìn)行。 通過(guò)建立治療前認(rèn)真評(píng)估，安裝管路時(shí)自我核查，治療中嚴(yán)密觀察壓力變化趨勢(shì)，早發(fā)現(xiàn)，早匯報(bào)，早干預(yù)的預(yù)警機(jī)制，本組病例報(bào)警至治療中斷發(fā)生率較低，治療完成率高。

2.2 密切監(jiān)測(cè)鈣離子，防止枸櫞酸抗凝不足或中毒

研究顯示，局部枸櫞酸抗凝在血漿置換聯(lián)合雙重血漿分子吸附技術(shù)治療過(guò)程中， 具有良好安全性和有效性[11-12]。本組15 例均使用枸櫞酸抗凝。因治療用血漿均使用枸櫞酸保存， 為預(yù)防枸櫞酸過(guò)多進(jìn)入體內(nèi)，降低枸櫞酸蓄積的風(fēng)險(xiǎn)，本組患者均使用小劑量枸櫞酸50～100 mL/h 泵入。 治療每2 h 監(jiān)測(cè)濾前及濾后血?dú)夥治觯瑸V前游離鈣控制在≥1.0 mmol/L，≤0.9 mmol/L 時(shí)，需靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣。濾后游離鈣控制在0.25～0.50 mmol/L， 鈣離子＜0.25 mmol/L時(shí)，提示枸櫞酸抗凝過(guò)度，需降低枸櫞酸泵速，鈣離子＞0.5 mmol/L 時(shí)，提示枸櫞酸抗凝不足，需增大枸櫞酸泵速。 治療結(jié)束后，抽血監(jiān)測(cè)血清總鈣，血清總鈣于游離鈣比值需≥2.5，警惕枸櫞酸中毒的發(fā)生。本組1例治療2 h 后， 血?dú)夥治鰹V前鈣離子：0.77 mmol/L，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖注射液10 mL+葡萄糖酸鈣注射液1 g 靜脈推注后，予葡萄糖酸鈣注射液2 g 靜脈泵入，泵速10 mL/h，鈣離子維持于0.9～1.02 mmol/L。 治療順利完成。 本組1 例肝癌危重患者， 發(fā)生低氧血癥，氧分壓（PCO2）＜60 mmHg，同時(shí)凝血功能APTT＞80 s。 枸櫞酸予50 mL/h 開始治療，治療2.5 h 后，跨膜壓逐步升高至90～100 mmHg。 逐步降低血流速，提高枸櫞酸速度。 維持血流速100 mL/h，枸櫞酸速度90 mL/h，跨膜壓未繼續(xù)上升，治療順利完成。

2.3 機(jī)械聯(lián)合藥物預(yù)防，防止深靜脈血栓的形成下肢深靜脈血栓是人工肝治療股靜脈置管嚴(yán)重的并發(fā)癥[14]。 同時(shí)靜脈血栓栓塞癥是腫瘤患者的重要死亡原因[15]。 血栓的形成，主要的表現(xiàn)為患肢出現(xiàn)疼痛，且較正常肢體明顯腫脹。本組5 例，治療期間，使用Caprini 評(píng)估模型對(duì)患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[16]，評(píng)分均＞5 分，屬于高?；颊?。 遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉4 000～6 000 U 皮下注射1 次/d，行藥物預(yù)防。 同時(shí)使用間歇性充氣泵行下肢氣壓治療，行物理預(yù)防。本組15 例血濾導(dǎo)管均建立于股靜脈。每班觀察穿刺一側(cè)的腿部是否存在紅腫熱痛、 肢體皮膚的色澤是否正常。每班測(cè)量穿刺側(cè)肢體腿圍，關(guān)注足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮溫情況。本組3 例肌間靜脈血栓，暫停物理治療，每日行B 超監(jiān)測(cè)血栓進(jìn)展。 本組15 例均未發(fā)生深靜脈血栓。

2.4 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，提高患者免疫力 研究報(bào)道，67%住院腫瘤患者存在中、重度營(yíng)養(yǎng)不良[17]。人工肝治療通過(guò)血漿置換和血漿吸附的方式清除毒素的同時(shí)，也增加了患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)腫瘤化療患者的飲食護(hù)理， 對(duì)患者治療效果的提升具有重要意義[18]。 本組患者，入科后使用NRS 2002 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。 5 例危重患者評(píng)分≥3 分， 予留置胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液行期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 每日監(jiān)測(cè)白蛋白、 前清蛋白及血紅蛋白水平。 2 例在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持6 h 后，胃潴留量＞500 mL，予減慢喂養(yǎng)速度至30 mL/h， 根據(jù)患者的胃潴留量動(dòng)態(tài)調(diào)整喂養(yǎng)速度。 1 例發(fā)生反流，為避免誤吸，留置鼻腸管行幽門后喂養(yǎng)，未發(fā)生誤吸。意識(shí)清醒的患者在日間營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)處方干預(yù)基礎(chǔ)上， 進(jìn)行夜間加餐營(yíng)養(yǎng)。制定夜間加餐處方（面包40 g 和酸奶100 g），加餐時(shí)間為睡前30 min 或21：00—22：00。 提高其肝臟儲(chǔ)備功能，減少白蛋白的氧化分解，降低蛋白的消耗[19]。 本組15 例均未發(fā)生嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

2.5 加強(qiáng)護(hù)患溝通和心理健康教育，提升護(hù)患信任感 腫瘤患者多存在心理上、社會(huì)上和（或）靈性層面的不適，輕者可表現(xiàn)為正常的悲傷、恐懼，重者可表現(xiàn)為精神障礙，如焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作、社會(huì)孤立感，嚴(yán)重影響對(duì)臨床治療的依從性，從而影響患者最終的健康結(jié)局[13]。本組人工肝治療每次治療時(shí)間5 h，隔日1 次，總治療次數(shù)最少為3 次，治療時(shí)間長(zhǎng)，頻次多。加上患者對(duì)人工肝治療的陌生，對(duì)治療費(fèi)用的擔(dān)心，對(duì)缺少家屬的陪伴往往感到焦慮和恐懼。有效的溝通和心理護(hù)理對(duì)提高患者依從性， 建立護(hù)患信任感至關(guān)重要。 對(duì)于意識(shí)清醒的患者，在第1 個(gè)5 h治療期間，重點(diǎn)化解患者對(duì)治療的陌生和恐懼。向患者講解治療的大致過(guò)程，治療所需時(shí)間，治療費(fèi)用以及治療效果。告知患者治療用雙腔導(dǎo)管的重要性，治療時(shí)肢體要相對(duì)制動(dòng)， 以免引起導(dǎo)管打折致儀器報(bào)警，治療結(jié)束后仍要暫時(shí)保留，不能擅自拔出。 在第2 個(gè)5 h 治療期間，重點(diǎn)向患者分享治療后的效果，治療后患者總膽紅素、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶指標(biāo)明顯下降， 這是肝功能好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)， 但幾乎絕大多數(shù)患者在短期內(nèi)這些指標(biāo)會(huì)有不同程度的反彈，堅(jiān)持治療對(duì)疾病的恢復(fù)至關(guān)重要。第2 個(gè)5 h 治療期間，重點(diǎn)進(jìn)行疾病的宣教，增強(qiáng)患者抗病信心。人工治療過(guò)程中，護(hù)理人員在床旁時(shí)間最長(zhǎng)，與患者相處時(shí)間最多。 經(jīng)過(guò)2 次治療后，患者已對(duì)治療有了初步認(rèn)知，焦慮恐懼感大大降低。此時(shí)向患者傳輸疾病知識(shí)，傳達(dá)正面情緒，從認(rèn)知方面減輕患者對(duì)疾病焦慮。對(duì)意識(shí)不清的危重癥患者，加強(qiáng)與家屬的溝通，重點(diǎn)包括治療方法、治療費(fèi)用、療效以及探視制度，取得家屬的理解和支持，在治療間歇期，邀請(qǐng)家屬至床旁，增進(jìn)患者與家屬的交流。