抗生素鎖治療應用于1例PICC導管相關性血流感染患兒的護理經驗

章米丹，朱 薇，項小燕，朱正怡

1．浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310051；2．浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

抗 生 素 鎖 治 療 （antibiotic lock therapy，ALT）是將高于100～1 000倍最低抑菌濃度（MIC）的抗菌藥物溶液灌注在導管腔內并保留一定的時間，從而達到治療目的［1］。ALT主要適用于凝固酶陰性葡萄球菌引起的管腔內感染，不推薦用于管腔外感染，也不推薦用于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、假絲酵母菌、耐藥菌引起的感染［2］。在多數(shù)導管相關性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）病例中，拔除導管是常見的處理措施，但對于靜脈通路差，導管無法移除的部分CRBSI患兒，ALT聯(lián)合全身抗生素治療是一種有效的導管補救措施［3］。2018年10月浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院兒科ICU將ALT聯(lián)合全身抗生素治療應用于1例PICC CRBSI患兒，效果較好，患兒PICC導管補救成功，延長了導管留置時間，期間導管功能良好，未發(fā)生其他相關并發(fā)癥?，F(xiàn)將護理經驗報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，9歲6個月，2013年因“腦性癱瘓、窒息、心肺復蘇后、肺炎、營養(yǎng)不良”收住入浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院兒科ICU。因機械通氣依賴及胃腸功能障礙伴嚴重營養(yǎng)不良，患兒長期在ICU經PICC進行腸外營養(yǎng)治療，定期監(jiān)測肝功能，谷丙轉氨酶波動在51～90U／L之間。2018年2月患兒經頸外靜脈置入4F三向瓣膜式PICC導管，導管內置12cm，外露3cm，導管尖端位于第6胸椎水平。2018年10月5日患兒出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫39．9℃，血常規(guī)檢查顯示白細胞20．1×109／L，超敏C反應蛋白54．67mg／L。當天經導管和外周靜脈采血培養(yǎng)送檢，導管血培養(yǎng)陽性報告時間6h10min，標本結果顯示人葡萄球菌感染，藥物敏感試驗顯示甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感，最低抑菌濃度2μg／ml；外周血培養(yǎng)陽性報告時間11h18min，標本結果顯示人葡萄球菌感染，藥物敏感試驗顯示甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感，最低抑菌濃度2μg／ml。痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結果均顯示陰性。該患兒腸道功能障礙，長期依賴PICC進行腸外營養(yǎng)治療，鑒于該患兒血管通路建立困難，臨床醫(yī)生決定應用ALT聯(lián)合全身抗生素治療補救導管。用藥3d后，10月8日患兒體溫熱峰降至38．5℃，10月12日體溫恢復正常，10月12日復查導管血培養(yǎng)和外周靜脈血培養(yǎng)，結果顯示陰性，再繼續(xù)使用ALT聯(lián)合全身抗生素鞏固治療10d，10月22日停止抗生素治療。于2019年2月按計劃拔除導管，留管期間導管功能良好，未發(fā)生導管相關性血栓、感染、靜脈炎、堵管等并發(fā)癥。

2 護理

2．1 制定ALT方案

2．1．1 ALT溶液選擇

本例患兒CRBSI的微生物培養(yǎng)結果顯示人葡萄球菌感染，藥物敏感試驗顯示甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感。根據(jù)藥敏結果，選用萬古霉素作為本例患兒的ALT封管液。

2．1．2 ALT溶液濃度

在ALT的應用中，抗生素濃度的選擇尤為關鍵，直接影響ALT效果。國外文獻推薦成人ALT應用萬古霉素的封管劑量是2～10mg／ml［4-5］，沒有明確推薦兒童封管劑量。本例患兒藥物敏感試驗顯示萬古霉素的最低抑菌濃度2μg／ml，選擇萬古霉素濃度是機體最低抑制濃度1 000倍［1］，即選擇2mg／ml為封管溶液濃度。

2．1．3 ALT應用時間

ALT應用時，抗生素鎖定的時間長短影響抗感染效果。中心靜脈導管使用萬古霉素進行ALT，萬古霉素藥物濃度穩(wěn)定持續(xù)時間達72h［6］。本例患兒全身治療使用的抗生素為萬古霉素，濃度15mg／kg，1次／8h經PICC輸注，每次輸注完畢后實施ALT封管，鎖定時間7h，導管內藥物持續(xù)處于治療水平。

2．2 ALT溶液的配制與使用

本例患兒ALT溶液的配制方法為：將500mg萬古霉素溶解在10ml 0．9%NaCl注射液中，取0．1ml藥液（內含5mg萬古霉素）加入到2．4ml 0．9%NaCl注射液中，即得到2mg／ml的萬古霉素封管液。全身治療使用的萬古霉素15mg／kg經PICC輸注1次／8h，50ml／h泵注，1h泵注結束，用0．9%NaCl注射液脈沖式沖管，再進行ALT，用2mg／ml的萬古霉素1ml封管。本例患兒的導管是4F三向瓣膜式PICC導管，完整導管（總長60cm）預沖容積為0．45ml，修剪導管至15cm，加上減壓套筒等附加裝置，推算得出封管液需要量為1ml。每次輸注全身治療的萬古霉素前，回抽1ml封管液棄去。ALT聯(lián)合全身抗生素用藥至導管血培養(yǎng)和外周靜脈血培養(yǎng)陰性后10d，于10月22日停止治療，停止治療前再次復查導管血培養(yǎng)和外周靜脈血培養(yǎng)。

2．3 關注ALT潛在風險

ALT需關注一些潛在危險如藥物毒性、變態(tài)反應和微生物耐藥性等［7］。治療期間，觀察患兒是否出現(xiàn)萬古霉素所致的肝腎功能損害、聽力損害、偽膜性腸炎、變態(tài)反應樣癥狀。本例患兒在ALT前即存在肝功能損害，予復方甘草甜素注射液和注射用腺苷蛋氨酸護肝治療，并監(jiān)測谷丙轉氨酶的動態(tài)變化，結果顯示波動在62～105U／L之間。治療期間患兒未出現(xiàn)腹痛、腹瀉和變態(tài)反應等癥狀，監(jiān)測腎功能正常，監(jiān)測萬古霉素的血藥谷濃度為15mg／L，符合10～20mg／L 的安全有效范疇［8］。

2．4 觀察ALT終止時機

ALT期間，密切觀察患兒的意識、皮膚、脈搏、血壓、毛細血管充盈時間、尿量。如果患兒出現(xiàn)體溫不升或高熱，意識下降或改變；毛細血管充盈時間超過2s；脈搏細弱；四肢濕冷有花紋；洪脈和脈壓增寬；尿量減少，＜1ml／（kg·h）；血壓 ＜90mmHg等膿毒性休克癥狀［9］；化膿性血栓性靜脈炎、心內膜炎、骨髓炎等臨床表現(xiàn)，需終止ALT，及時拔除感染的導管［10］。本例患兒在ALT聯(lián)合全身抗生素治療3d后，體溫熱峰從39．9℃降至38．5℃，治療5d后患兒體溫恢復正常；治療期間脈搏波動在90～158次／min之間，四肢溫暖，尿量維持在2．2～4．1ml／（kg·h），血壓波動在92～126／60～88mmHg之間；治療3d后血常規(guī)結果顯示白細胞5．1×109／L，超敏 C 反應蛋白20．53mg／L，治療5d后血常規(guī)提示正常。沒有出現(xiàn)CRBSI的嚴重并發(fā)癥，繼續(xù)ALT。

2．5 導管補救后的監(jiān)測

一項回顧性系統(tǒng)性研究報道，補救后導管是感染復發(fā)的危險因素［11］。本例患兒的導管補救成功后，繼續(xù)監(jiān)測導管功能至拔管，包括堵管、血栓、異位等情況，監(jiān)測血常規(guī)、CRP、降鈣素原等指標，監(jiān)測患兒病情變化，落實中央導管干預組合措施，未發(fā)生導管感染復發(fā)情況。

3 小結

對于部分CRBSI患者，ALT是一種有效的導管補救措施。ALT方案制定、抗生素鎖溶液的配制與使用、ALT潛在風險、ALT期間終止時機的觀察以及導管補救后的監(jiān)測是護理重點。本案例通過ALT聯(lián)合全身抗生素治療的應用，成功保留了患兒的PICC導管。