癌痛相關性壓力性損傷現(xiàn)狀及其防護研究進展

孫 艷，金靜芬，孫紅玲，李艷娟

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

壓力性損傷（pressure injury，PI）是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和／或軟組織的局部損傷，此損傷是由于強烈和／或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致的［1］。PI的發(fā)生率在全世界居高不下，住院患者的發(fā)生率為3%～70%［2］，腫瘤患者為6．7%～13．0%［3］，姑息治療期間的晚期腫瘤患者高達17%～47%［4］。癌痛是腫瘤患者普遍存在且最難控制的癥狀之一，癌痛有多種原因，癌癥本身（如原發(fā)病灶和轉移性病灶）所致的疼痛，創(chuàng)傷性診斷和治療、癌癥的并發(fā)癥、長期臥床、體質衰弱、便秘、肌肉痙攣及心理因素等都可能參與癌痛的產生［5］。癌痛使患者身體活動受限，常處于被動體位，壓力長時間刺激局部皮膚，組織血液循環(huán)受阻，增加了PI發(fā)生的風險［6］。一旦發(fā)生PI，腫瘤患者死亡的危險較無PI的腫瘤患者高出85%［7］。因此，預防腫瘤患者癌痛相關性PI，對于延長患者生存時間、提高患者生活質量具有積極的意義。本文就癌痛與癌痛相關性PI的研究現(xiàn)狀、防護及管理進行綜述，以期為臨床制定癌痛相關性PI預防和管理策略提供理論依據，提高腫瘤患者PI防護質量。

1 癌痛及癌痛相關性PI的研究現(xiàn)狀

1．1 癌痛的控制現(xiàn)狀

研究顯示，經過鎮(zhèn)痛治療仍有一半以上的癌癥患者遭受嚴重的疼痛［8］，75%～90%的轉移性和晚期癌癥患者伴有中重度疼痛［9］。世界衛(wèi)生組織（WHO）建立的三階梯鎮(zhèn)痛原則，為癌痛的標準化診斷和治療提供了依據［10］。但仍有50%～80%腫瘤患者的癌痛未能得到完全緩解［11］，癌痛控制不足的情況仍普遍存在［12］。丁玥等［13］對北京市30家醫(yī)院住院癌癥患者疼痛及控制狀況的調查提示，有67．06%的住院癌癥患者遭受著中、重度疼痛，而接受鎮(zhèn)痛治療且疼痛得到控制的患者僅為42．37%。由此可見，當前癌痛控制有待加強，癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀，嚴重影響著患者的生活質量。疼痛控制不良可導致患者焦慮和抑郁問題，繼而誘發(fā)疼痛的產生，影響疼痛控制及患者治療結果，癌痛控制已成為腫瘤患者康復與姑息治療時期需首要解決的問題。

1．2 癌痛相關性PI的現(xiàn)狀

Hendrichova等［4］回顧性分析了414例姑息治療期間的晚期癌癥患者，發(fā)現(xiàn)其中PI的患病率為22．9%，發(fā)生率為6．7%。癌痛發(fā)生時，患者常常呈被動體位，活動受到限制，不能平臥是其PI發(fā)生的原因之一，晚期癌癥患者中約有四分之一因各種原因不能平臥，包括伴隨的疼痛、骨轉移、骶叢神經侵犯等，疼痛限制患者變更體位［14］，給PI預防帶來難度。周影等［15］分析了51例腫瘤患者的臨床資料，12例患者發(fā)生PI，其中10例為伴有多處骨轉移的患者因疼痛而不愿在有骨轉移的肢體上擺放體位。華紅霞等［16］分析了205例腫瘤住院患者PI患病率的影響因素，由于癌痛等導致的強迫體位是腫瘤住院患者PI的危險因素，存在強迫體位的患者PI發(fā)生的風險增加了1．98倍。晚期腫瘤患者因癌癥和疼痛的雙重煎熬，部分患者出現(xiàn)了抑郁或焦慮甚至輕生的想法［17］，絕望的負性情緒使患者不愿意配合治療和護理，認為生命已近終點，拒絕翻身、變動體位和采取減壓措施。癌痛如果得不到緩解，患者會有極度不舒適感，常常會陷入到“疼痛-焦慮或抑郁-失眠-疼痛加重”的惡性循環(huán)中［18］，甚至出現(xiàn)止痛藥抵抗，引起或加重患者的疲乏、食欲減退等癥狀，患者食物攝入減少、消化不良，加重營養(yǎng)不良的狀況，而營養(yǎng)不良進一步使PI發(fā)生的危險增加［19］。急性或嚴重疼痛使患者交感神經興奮，產生生理反應，如心率加快、新陳代謝亢進［20］，皮膚因出汗潮濕、氧耗增加而對壓力的耐受性降低，易發(fā)生PI。綜上所述，癌痛是困擾晚期腫瘤患者PI預防的難點。癌痛患者PI發(fā)生的主要危險因素為體位改變受限導致的組織持續(xù)受壓、營養(yǎng)不良、皮膚潮濕、嚴重的負性情緒問題。

2 癌痛相關性PI的防護與管理策略

2．1 癌痛患者PI風險評估

現(xiàn)有的PI預防和治療指南一致推薦，準確評估PI危險因素、制定針對性預防和治療策略是管理的關鍵步驟［21］，且重點強調風險評估工具的適用性，有效性和可靠性。Braden、Norton和 Waterlow量表是國內外最常用的PI風險評估量表，但因其使用的人群、疾病存在差異性，預測腫瘤患者PI風險結果不理想［22］。越來越多的機構開始重視癌痛對腫瘤患者PI發(fā)生的影響，并著手研發(fā)評估量表。Fromantin等［23］研制癌癥患者的PI評分表（PUSO），包括3個條目：移動性、失禁和潮濕／剪切力，該評分表敏感性90%，特異性82%，可以標準化評估每個癌癥患者的PI發(fā)生風險，快速引入適當的措施，但存在高估的風險而引起過度預防和保護，從而引起不必要的醫(yī)療資源浪費。方良玉等［24］針對腫瘤患者特定風險因素，編制了專用的腫瘤患者PI風險評估量表，量表一致性信度系數Cronbach’sα為0．758，重測信度系數為0．851，因子載荷最低為0．422，具有良好的信效度，量表包含18個條目，敏感性95．1%，特異性97．2%，可用于腫瘤患者PI風險的測評。腫瘤患者存在消耗大于攝入、全身性營養(yǎng)不良、惡病質、疼痛、強迫體位等特異性風險因素，研究和應用專用的PI風險評估量表有助于篩選出癌痛相關性PI高風險人群，臨床預防干預措施也將更有針對性，更加經濟有效。

2．2 癌痛相關性PI的管理模式

發(fā)達國家很早就將PI的預防和管理上升為國家層面的重要醫(yī)療質量管理目標，我國醫(yī)務人員及管理者也將PI管理作為醫(yī)院的管理重點以及評價醫(yī)院護理質量的重要監(jiān)測指標之一［17］。針對癌痛和強迫體位患者減壓措施難以落實的難題，有學者［6，25］將PI的預防與疼痛管理相結合，成立疼痛-PI護理管理小組，由護理管理小組根據癌痛患者相應疼痛評分等級進行PI預防與護理，即腫瘤患者的癌痛管理與PI管理相結合，能有效降低患者發(fā)生PI的風險，減輕患者痛苦。對于癌痛引起強迫體位的患者，在醫(yī)生制定疼痛規(guī)范化治療方案，有效控制疼痛的同時，護理人員及時評估疼痛對患者體位改變和活動的影響，給予有效護理干預。同時對患者加強日常指導和心理護理，提醒患者避免長時間保持固定體位，如患者短時間內疼痛不能緩解，根據病情及不同受壓部位的要求早期選擇適宜的保護措施，如定時更換體位、使用氣墊床、新型敷料局部保護等，并密切觀察受壓部位的皮膚變化情況。護理人員動態(tài)評估患者的疼痛程度及變化，并將評估結果作為指導PI預防的重要指標之一，可以使護理人員及時了解患者的PI風險，并及時對其進行干預，此方式使患者能夠適當改變體位，身體活動范圍和耐受程度得到改善，同時有效降低患者臥床期間的摩擦力和剪切力，提升其舒適度及生活質量，降低PI的發(fā)生風險。

2．3 癌痛相關性PI防護實踐

2．3．1 體位管理

現(xiàn)有的PI防治指南并沒有特別針對腫瘤晚期等生命終末期患者的特殊條目，指南中的一些建議，比如重新擺放患者的體位，可能會引起疼痛，或者使患者感到惡心或無法側躺，這些建議可能與臨終護理的優(yōu)先順序相沖突［4］。腫瘤晚期患者是PI的高危人群，醫(yī)護人員與患者及家屬進行有效溝通，并向其講解PI相關知識，取得患者、家屬的配合對預防和管理PI是至關重要的［20］。對于PI高風險患者，預防比治療更有效，專家強烈建議提高護理人員對腫瘤患者PI預防作用的認識及重視程度，并為患者提供相應的干預措施［26］。醫(yī)院為患者準備充足的PI防護設備，護理人員確保合理分配，如優(yōu)先分配保護性床墊給PI高風險患者使用，尤其注意足跟部位的防護，如給予軟枕懸空減壓以保護足跟，這些措施均可以對PI起到一定的防護作用［2］。同時，醫(yī)院人員應該與癌痛患者進行有效溝通，對其提供PI防治的相關知識，使患者及家屬能意識到重新定位的重要性，重新定位包括將患者移動到不同的位置，以消除或重新分配身體部位的壓力［27］，如定時翻身、使用保護性動力床墊等。

2．3．2 營養(yǎng)支持

有文獻報道，營養(yǎng)不良或營養(yǎng)攝入不足是導致PI發(fā)生發(fā)展和難以愈合的獨立危險因素［28］。腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險是極為常見的，其營養(yǎng)不良發(fā)生率為40%～80%，營養(yǎng)風險發(fā)生率為39%～68%［29］。影響腫瘤患者營養(yǎng)狀況的因素是多方面的，主要是由于腫瘤代謝所致的營養(yǎng)流失增加、患者進食嚴重減少、食物消化吸收障礙三者共同作用［30］，加之精神因素也可抑制食欲，最終導致患者的營養(yǎng)需求不能滿足而出現(xiàn)營養(yǎng)不良［31］。一項關于營養(yǎng)干預對PI發(fā)生影響的Meta分析發(fā)現(xiàn)，提供營養(yǎng)支持的患者PI發(fā)生率低于一般護理的患者［32］。應用營養(yǎng)風險篩查與評估工具可以及時、有效地評估存在營養(yǎng)不良或潛在營養(yǎng)風險的腫瘤患者。營養(yǎng)風險篩查2002（NRS 2002）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）和患者主觀全面評定法（PG-SGA）對營養(yǎng)風險均有較好篩查能力，可用于評估腫瘤患者的營養(yǎng)風險［33］。對發(fā)生營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險的腫瘤患者，調理胃腸功能，提供良好的膳食是改善其營養(yǎng)狀況的重要條件，可根據病情給予患者高蛋白、高熱量、高維生素及富含鈣、鋅等飲食，必要時可給予腸內途徑與腸外途徑相結合的方法補充營養(yǎng)，根據患者的病情選擇不同的方法，逐漸改善患者的營養(yǎng)狀況。另外水腫患者應限制水和鹽的攝入，脫水患者應及時補充水和電解質［34］。營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險的患者需請營養(yǎng)科會診，制定并執(zhí)行膳食計劃，從而保證機體營養(yǎng)物質的攝入。

2．3．3 心理干預

對于腫瘤晚期患者應特別注意預防和治療疼痛及其他癥狀，并根據患者和家屬的需要提供心理、精神和情感支持以滿足其提高尊嚴、舒適和生活質量的要求。護理計劃過程中的每一個步驟，包括評估、目標設定、干預和評價，都涉及到包括多學科團隊、患者和家屬在內的協(xié)作方法［35］。癌痛等慢性疼痛發(fā)生時，患者常伴有復雜的生理和心理反應，大部分患者常有不同程度的恐懼、抑郁、焦慮、孤獨等心理障礙，部分患者甚至對抗治療。慢性癌痛患者任何原因的負性心理都有可能會導致疼痛加劇，使患者依從性進一步下降，如定時翻身等護理措施不能有效落實，直接造成患者局部皮膚長時間受壓而導致PI。從對患者進行PI風險評估中獲得相關信息后，對患者和家屬進行PI相關的教育就變得非常重要，因為這樣患者和家屬才會對PI防治有具體的預期，在跨學科團隊、患者和家屬共同協(xié)作下，制定出個性化的護理計劃。醫(yī)生正確評價患者疼痛的性質和程度，選擇相應適量的鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，護理人員依據臨床醫(yī)生制定的方案，在實施治療的過程中，向患者說明接受治療的效果，幫助患者了解疼痛產生的原因、服藥后的不良反應，同時還要給患者安置一個比較舒適的體位，并對患者及家屬提出的各種疑問給予耐心解釋，以解除患者一些不必要的恐懼和焦慮。并注意觀察患者的精神狀態(tài)及心理反應，用心理學知識、技巧幫助患者克服障礙達到控制疼痛的理想效果，增加患者活動耐受力和依從性，降低PI發(fā)生率。

3 結語

晚期腫瘤患者癌痛控制不佳，癌痛依然普遍存在，患者心身都遭受巨大的痛苦。癌痛導致患者體位改變的減壓計劃無法落實，患者營養(yǎng)、心理、皮膚功能狀態(tài)受到影響，是癌痛相關PI發(fā)生的主要問題，同時也會加重原有的腫瘤病情。癌痛患者PI的防護必須合理分配資源并有效實施，通過癌痛相關PI的管理策略，將PI預防與疼痛管理相結合，重視癌痛患者的體位管理、營養(yǎng)支持、心理護理，此外，還應進行教育，以提高患者與家屬對PI的認識和風險意識，提高護理人員對防護措施落實的重視，降低癌痛患者發(fā)生PI的風險，減輕患者痛苦，提高患者生活質量。