鄧高丕教授以虛郁痰瘀論治多囊卵巢綜合征

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣州 510405

多囊卵巢綜合征是婦科常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、雄激素過多和血脂代謝異常。中醫(yī)學(xué)無此病名記載，按照其臨床表現(xiàn)可歸納到“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕癥”等綱目。由于多囊卵巢綜合征的異質(zhì)性較大，目前西醫(yī)治療往往根據(jù)患者的不同臨床癥候群以及有無生育要求，制定針對性的治療方案，集中在促排卵、降雄激素、改善胰島素抵抗等方面，多使用激素類藥物，不良反應(yīng)較多，患者依從性較差。中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征強調(diào)整體觀念、辨證論治，具有適應(yīng)范圍廣、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，越來越被廣大患者所接受。

鄧高丕教授為廣東省名中醫(yī)，廣東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，廣東省名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，國家臨床重點專科/國家中醫(yī)重點?？疲ㄖ嗅t(yī)婦科）負(fù)責(zé)人。鄧教授從事中西醫(yī)結(jié)合婦科方向研究30余年，重視辨病與辨證結(jié)合診療月經(jīng)病，尤其對多囊卵巢綜合征患者的調(diào)經(jīng)、助孕、安胎方面頗有心得?，F(xiàn)將鄧教授治療多囊卵巢綜合征的臨證思路與用藥特點總結(jié)如下。

1 病因病機認(rèn)識

腎為五臟之根本，元氣之根，主藏精、主生殖，月經(jīng)病的發(fā)生，大多責(zé)之于腎?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“況月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通……”[1]鄧教授認(rèn)為，多囊卵巢綜合征的發(fā)生，乃以腎虛為先導(dǎo)。生殖之精，依賴天癸充盛以滋養(yǎng)，需要腎氣鼓舞以排出，若先天腎氣虛衰，腎精匱乏，肝血失潤；或后天腎氣失養(yǎng)，沖任空虛，則生殖之精生化乏源，發(fā)動乏力，漸致血海不充，胞宮難滿難盈，潮汐之勢難至，故表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，甚或閉經(jīng)。腎虛肝郁，氣郁化熱，火炎上則腐肉，而生痤瘡；火木刑金，肺主皮毛則見多毛。腎氣不足，推動血行之力弱，則遲滯成瘀，而面色黧黑、經(jīng)色瘀暗；腎氣虧虛，氣化失司，運化水濕功能失職，同時木壅土郁，氣機升降失常，則水濕停滯，日久痰濕內(nèi)蘊，阻滯中焦，濕聚成痰，而形體肥胖，舌淡苔膩。痰濕阻滯，瘀血內(nèi)阻，氣運失暢，壅塞遮隔，故卵巢包膜增厚變韌，腫大蒼白，胞宮難通難溢，陰陽更迭無序，血海滿溢失衡，而月經(jīng)遲閉[2]。腎虛不納，無法承受五臟六腑精氣濡養(yǎng)，日漸虛衰，故多見精神不振、體力不支、腰酸、大便稀溏、月事衍期、排卵無候，終成婚久不孕。故鄧教授認(rèn)為，多囊卵巢綜合征乃虛實夾雜之證，以腎虛為本，肝郁、痰濕、瘀血為標(biāo)。

2 治法方藥特色

2.1 以補腎填精為法，選藥平而不膩 但凡月經(jīng)失調(diào)，皆先責(zé)之于腎，此乃鄧教授治療多囊卵巢綜合征的基本思路，故據(jù)此而立法。正如《景岳全書》說：“命門為精血之海……然命門為元氣之根……五臟之陰氣非此不能滋；五臟之陽氣非此不能發(fā)?！盵3]從而說明了補腎填精的重要性。補腎之中，“腎精”是為關(guān)鍵，腎氣、腎陽、腎陰均需在腎精充沛的前提下產(chǎn)生，因此鄧教授在調(diào)補腎之陰陽平衡之時，選藥以填補腎精、充益天癸、豐盈血海者為首選，以甘味補虛、性平無偏、溫而不燥、補而不峻、主入腎經(jīng)為原則，注重平衡陰陽，以防壯火食氣，水火既濟以防滋補泥痰[4]。一般不選用熟地黃、黃精、阿膠等質(zhì)潤之品，恐其守而不走，如一潭死水，反增痰熱。

補腎填精多選用歸腎丸、壽胎丸等方劑加減化裁，常用藥物包括桑寄生、續(xù)斷、杜仲、覆盆子、桑椹子、菟絲子、山萸肉、制首烏等。桑寄生寄生于桑樹之上，得桑之余氣，味苦甘氣平和；續(xù)斷因“續(xù)折接骨”而名；杜仲色紫氣平，甘補辛潤，質(zhì)綿而韌；覆盆子酸收甘養(yǎng)；桑椹子清涼質(zhì)潤，潤陰補血；菟絲子性陰中有陽，守而能走；山萸肉酸斂補腎、固精生水；制首烏色黑味厚，入下焦以助封藏。以上藥味，陰藥滋癸藏靜、調(diào)補填虧，以潤澤空涸之天癸，榮營虧虛之沖任；陽藥統(tǒng)馭精氣、助行運化，為開合陰陽無律之變化，啟閉久封無潮之血海。補腎填精，緩緩而治，厚積薄發(fā)，希冀腎充精滿而氤氳彌漫，精盈血溢則經(jīng)血自至。若兼見面色黧黑、腰膝酸冷等腎陽虛衰之征，加巴戟天、補骨脂、淫羊藿溫腎助陽；兼見手足心熱、陰部干澀等腎陰虛衰之征，加女貞子、旱蓮草、山萸肉奠下養(yǎng)陰。補腎選藥多輕巧而無厚重感，平中見奇。

2.2 注重扶脾調(diào)肝，凸顯嶺南特色 肝藏血，主疏泄，女子月經(jīng)與沖任二脈的充盛通利有關(guān)?！朵}學(xué)·沖陽太溪二脈論》云：“如婦人，則又獨重太沖者，太沖應(yīng)肝……蓋肝者，東方木也，生物之始。又婦人主血，而肝為血海，此脈不衰，則生生之機，猶可望也?！盵5]故鄧教授在治療多囊卵巢綜合征時，亦常兼養(yǎng)肝血、疏肝氣，既養(yǎng)而疏是為調(diào)，肝腎并調(diào)，相得益彰，以復(fù)肝氣之柔潤條達(dá)。

廣東屬于嶺南之地，氣候炎熱而潮濕，天熱下迫而地濕上蒸，人困于濕熱之間，熱易耗氣而濕易礙脾，而兼見脾虛濕困之侯，故鄧教授用藥注重結(jié)合嶺南特色，重視脾胃之運化功能，所謂“中焦如漚”，以防補益太過而壅滯脾土，反增濕困[6]。既補而醒是為扶，選藥多養(yǎng)而不膩、行而不散、平和甘淡，扶脾治法多體現(xiàn)在臣藥與佐藥的配伍上，以順脾胃之升降秩序。

扶脾調(diào)肝多選用逍遙散、定經(jīng)湯、二至丸、參苓白術(shù)散加減，常用藥物包括白芍、柴胡、香附、郁金、合歡花、山藥、茯苓、砂仁、蒼術(shù)等。白芍稟木氣而治肝，專行血海；柴胡和解表里、疏肝升陽；香附乃氣中血藥，郁金乃血中氣藥，通調(diào)氣血；合歡花主五臟、和心志，令人歡樂無憂；山藥補脾肺之陰；茯苓味甘淡平，健脾滲濕；砂仁芳香行散，開脾醒胃；蒼術(shù)氣味辛烈，健脾燥濕。以上藥味，體陰用陽、扶脾助運，舒化肝氣以調(diào)攝血海，固養(yǎng)脾氣而運化有權(quán)，助血海充盈滿，則月事以時下。若兼見煩躁易怒、面上暗瘡等肝郁化火之征，加牡丹皮、地骨皮、夏枯草等清熱平肝；若兼見形體肥胖、頭目困重等脾虛濕蘊之征，加白術(shù)、澤瀉、車前子以健脾利濕、通陽化氣，此即葉天士所云之“通陽不在溫，而在利小便”[7]，通利化氣，而使陽氣順暢，大氣一轉(zhuǎn)，而痰濕得化。

2.3 破痰行滯，通瘀活血，銳利善行，中病即止 《血證論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消……”[8]因痰瘀互結(jié)，膠著泥膩，壅遏不通，充溢全身，阻滯沖任，困阻卵巢，屬于頑證，此乃多囊卵巢綜合征之標(biāo)，非蕩滌而不能祛，故需針對標(biāo)證治療。鄧教授選藥果敢，大膽選取銳利善行之品，以破痰濕壅塞遮隔之弊，以消血滯經(jīng)閉之癥，以求直達(dá)病所，破邪生新。常用的藥味包括瞿麥、茺蔚子、皂角刺、王不留行、穿破石、山慈菇、浙貝母等。瞿麥活血通經(jīng)以下閉血；茺蔚子辛走不守而行氣血；皂角刺消腫排膿、破痰滯而排卵子；王不留行走血分、利血脈，導(dǎo)引通調(diào)；穿破石治閉塞之疾；山慈菇滌痰破卵；浙貝母泄降痰氣、開郁散結(jié)。以上諸藥，多為破氣通利之品，劍指久痰舊積而致的排卵障礙，破舊立新、祛痰助排。滌痰法之運用，正如《丹溪心法》曰：“軀脂滿經(jīng)閉者，以導(dǎo)痰湯加黃連、川芎，不可服地黃，泥膈故也……”[9]

然上述藥物量大或久用容易損傷正氣，故鄧教授多在月經(jīng)周期中特定時期使用，如氤氳的候，或行經(jīng)之時，亦秉承胞宮瀉藏之性，以通治通，以期事半功倍，邪去新生；且在組方中多作為臣藥或佐藥使用，輔助固本扶正之君藥，配合固護(hù)脾胃之使藥，而達(dá)到補而不滯、通而不破的效果。

2.4 動靜結(jié)合，攻守得宜 多囊卵巢綜合征屬中醫(yī)月經(jīng)病之范疇，鄧教授從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，堅持胞宮乃奇恒之腑的特性，藏瀉有節(jié)、蓄溢有度[10]。然多囊卵巢綜合征之月經(jīng)改變，多見腎肝脾三臟耗損，痰凝頑固或氣滯肝郁，腎中陰陽無明顯消長變化，無周期規(guī)律可言，則治療重守，證不變則守前方。臟腑虛衰而血海不充者，以靜治靜，以補充經(jīng)源為先；以實邪阻滯而陰陽無以更替者，以動解凝，以通地道為先。等待陰成形而源流得濟，陽化氣而溫煦能動，陰充陽盛，陰陽平衡，再施以通下之法以攻之，因勢利導(dǎo)，通因通用，以通為順。此攻守之法，乃重視胞宮生理，順應(yīng)“腎-天癸-沖任-胞宮軸”[11]的規(guī)律進(jìn)行調(diào)理，務(wù)使其恢復(fù)周而復(fù)始、循環(huán)無端的規(guī)律性。

3 典型病例

何某，女，21歲，2018年8月25日初診。主訴：月經(jīng)后期半年。患者近半年出現(xiàn)月經(jīng)后期，周期50～60天，經(jīng)期7～8天。末次月經(jīng)日期6月6日，8天凈，量中，色暗紅，少量血塊，后呈咖啡色點滴至第8天。前次月經(jīng)日期：4月11日，8天凈。形體稍肥胖，近期體重增加2.5kg，面色暗沉，眼眶稍黑，聲低不揚，納眠可，二便調(diào)，口干，舌淡暗、苔白厚，脈弦。2018年6月8日性激素五項示：卵泡刺激素 （follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）4.14U·L-1，黃體生成素（luteinizing hormone，LH）13.06U·L-1， 泌乳素（prolactin，PRL）526.5 mU·L-1， 雌二醇 （estradiol，E2）763.1pmol·L-1， 睪酮（testosterone，T）1.38nmol·L-1。 B 超示：雙卵巢多囊樣改變。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（腎虛血瘀證）；西醫(yī)：月經(jīng)稀發(fā)查因（多囊卵巢綜合征？）。治法：行氣導(dǎo)滯、活血通經(jīng)。 處方：生地黃 15g，桃仁 15g，柴胡 12g，當(dāng)歸15g，川芎 12g，赤芍 15g，紅花 3g，川牛膝 15g，桔梗12g，枳殼 12g，皂角刺 15g，夏枯草 20g。 共 7劑，水煎服，每日1劑。

2018年9月8日二診。末次月經(jīng)日期9月3日，量中，色暗紅，少許血塊，無痛經(jīng)，稍感腰酸。舌淡暗、苔白，脈弦細(xì)。治法：補腎填精、導(dǎo)痰散結(jié)。處方：菟絲子 15g，桑椹子 15g，制首烏 15g，當(dāng)歸 15g，枸杞子15g，山萸肉 15g，雞血藤 30g，皂角刺 15g，山慈菇15g，浙貝母 15g，雞內(nèi)金 12g，砂仁 6g（后下）。 共 14劑，水煎服，每日1劑，經(jīng)后始服。并囑患者積極減重。

2018年9月22日三診。自述服上藥后自覺口干、腰酸較前好轉(zhuǎn)，乳房脹痛，時有精神緊張，舌淡暗、苔白，脈弦。治法：補腎疏肝、導(dǎo)痰散結(jié)。處方：守上方，去山慈菇、山萸肉、枸杞子，加茺蔚子15g、白芍15g、郁金15g。共14劑，水煎服，每日1劑。

2018年10月13日四診。末次月經(jīng)日期10月10日，量中，色暗紅，尚未凈。舌紅、苔黃厚，脈細(xì)。治法：行氣活血、益氣導(dǎo)痰。處方：桃仁15g，柴胡12g，當(dāng)歸15g，川芎 10g，川牛膝 15g，枳殼 12g，桔梗 12g，香附15g，皂角刺 15g，石菖蒲 20g，黃芪 15g，桑寄生 15g。共5劑，水煎服，每日1劑，經(jīng)期服用。

后以中醫(yī)周期療法配合辨證論治調(diào)經(jīng)，連續(xù)3個月的月經(jīng)周期基本正常。

按：本案之月經(jīng)后期，乃因腎虛為本，痰瘀為標(biāo)，腎虛水運失于通調(diào)，痰濕阻滯于沖任、胞宮，胞脈胞絡(luò)欠養(yǎng)，痰瘀氣血互結(jié)，積而不去，遂為癥積，以致卵泡難以受滋而長，通暢而出，積聚于局部，而致月經(jīng)后期；腎虛失于榮養(yǎng)，而致面色暗沉，眼眶稍黑；痰濁壅盛，脂膜壅塞，則形體稍肥胖，聲低不揚；舌脈皆為腎虛痰濕之征。故治療上結(jié)合中醫(yī)周期療法，行經(jīng)之時，秉承胞宮瀉藏之性，以血府逐瘀湯加減行氣活血、通因通用；月經(jīng)干凈之后，則補腎固本、疏肝理氣、導(dǎo)痰散結(jié)；氤氳的候，補腎疏肝、祛痰助排。終使腎充脾健，水運血行，根株得固，標(biāo)實得化，經(jīng)順如常。

4 結(jié)語

多囊卵巢綜合征作為婦科的常見病多發(fā)病，其癥狀表現(xiàn)多樣，不同年齡階段的患者訴求不同，故而醫(yī)者首先需明確診療策略，這是“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的理論在女性一生各階段的宏觀應(yīng)用。青春期調(diào)經(jīng)，育齡期助孕，孕后保胎，生育后長期治療，防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[12]。鄧教授從“經(jīng)水出諸腎”[13]的理論出發(fā)，重視胞宮之生理特性，在辨證的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)周期療法，證期同辨，以期恢復(fù)胞宮開合有度、瀉藏有序之性。補以圖緩，多選擇在非月經(jīng)期進(jìn)行，填精而不過于滋膩，調(diào)肝而不過于辛散，扶脾而不礙脾，配合導(dǎo)痰散結(jié)之品，攻補兼施，以圖細(xì)水長流，如所舉病例之二診及三診，固本調(diào)經(jīng)；瀉以快攻，久封宜動，多選擇在經(jīng)期或非妊娠狀態(tài)而久未行經(jīng)時活血通經(jīng)，務(wù)使痰瘀隨血下泄，邪去新生，以圖立竿見影，如所舉病例之一診，如春雷驚蟄，久旱逢雨；四診則因勢利導(dǎo)，通因通用?？偨Y(jié)鄧教授治療多囊卵巢綜合征的用藥特點是，在甘平滋補腎精腎氣的基礎(chǔ)上，柔肝木以滋水涵木，疏肝氣以防木克土，益氣血以助長真陰，健脾土以運化水濕，破痰滯以行氣血，守規(guī)律而重本質(zhì)。