從脾胃論治干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病探析

李正富 吳德鴻 王新昌 范永升 田合祿

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)

根據(jù)劉完素 《素問玄機原病式》所論，“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”[1]，干燥綜合征屬于中醫(yī)“內(nèi)傷燥病”范疇[2]。本病屬于結(jié)締組織病，而結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺病屬于中醫(yī)“肺痹”“肺痿”范疇。干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病當(dāng)屬于中醫(yī)“燥痹”范疇。本病中西醫(yī)治療總體療效不佳。為進一步探討本病的中醫(yī)病因病機和治法，提高中醫(yī)臨床療效，本文試從《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運六氣標(biāo)本中氣理論以及三焦理論出發(fā)，逐層剖析、明確本病相關(guān)問題如“燥”“間質(zhì)”的中醫(yī)內(nèi)涵以及“間質(zhì)性肺病”發(fā)生的中醫(yī)病因病機，提出并探討從脾胃論治干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病，或能為本病的治療提供新的思路。

1 陽明從中氣太陰濕土

1.1 “燥”之釋義 “燥”為六氣之一。 《素問·天元紀(jì)大論篇》說“陽明之上，燥氣主之”，或云“陽明之上，燥氣治之”。燥為陽明本氣，性涼，屬次寒，是秋天之氣。如《溫病條辨·補秋燥勝氣論》說：“燥病屬涼，謂之次寒。 ”[3]62《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》說“燥勝則干”，吳鞠通[3]63《溫病條辨·補秋燥勝氣論》曰：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復(fù)氣為火?！笨梢娫镉袆贇?、化氣、復(fù)氣之分，勝氣為寒，化氣為濕，復(fù)氣為火，故燥有寒燥和燥熱之分。另外，因為陽明從中氣太陰濕土，故吳氏云“化氣為濕”，即言燥濕互濟。

1.2 燥濕互濟 《素問·六微旨大論篇》說：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈氛f：“陽明厥陰，不從標(biāo)本從乎中也……從中者，以中氣為化也。”《內(nèi)經(jīng)》五運六氣標(biāo)本中氣理論認(rèn)為陽明從中氣太陰濕土，太陰濕土中見之氣是對陽明燥氣的調(diào)諧。天人相應(yīng)，人身之燥同樣需要靠太陰脾濕來調(diào)節(jié)，正所謂“燥濕互濟”。正如唐容川[4]269《傷寒論淺注補正·辨陽明病脈證篇》所言：“燥氣太過……必賴太陰脾濕以濟之?！秲?nèi)經(jīng)》言陽明不從標(biāo)本，從中見之氣化，正是賴中見太陰濕氣，以濟其燥之義，仲景存津液亦是此義?！?/p>

1.3 燥濕之源在脾胃 田合祿老師[5]認(rèn)為，五運六氣理論中的標(biāo)本中氣攸關(guān)脾胃“神機”，是內(nèi)傷病之本?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈氛f：“少陽太陰從本，少陰太陽從本從標(biāo)，陽明厥陰，不從標(biāo)本，從乎中也。故從本者化生于本，從標(biāo)本者有標(biāo)本之化，從中者以中氣為化也?！睆谋菊呤腔f物的根本，即少陽太陰火濕是化生萬物的根本，少陽火標(biāo)本皆陽是化生萬物的基本溫度，太陰濕標(biāo)本皆陰是萬物化生的基本濕度[5]。《醫(yī)原·百病提綱論》說：“燥濕為先天之體，水火為后天之用，水火即燥濕所變，而燥濕又因寒熱而化也。水氣寒，火氣熱。寒搏則燥生，熱爍則燥成；熱蒸則濕動，寒郁則濕凝，是寒熱皆能化為燥濕也?！盵6]32石壽棠先生以燥濕統(tǒng)百病提綱，甚有見地，并且認(rèn)為“燥濕又因寒熱而化”。也就是說，濕度是要靠溫度來主導(dǎo)的，正所謂 “陽生陰長，陽殺陰藏”（《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》），春夏陽生陰長，濕氣漸長，秋冬陽殺陰藏，燥氣漸長。在人身，同樣由少陽三焦相火來主導(dǎo)燥和濕?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰。”《素問·陰陽別論篇》又云：“所謂陽者，胃脘之陽也?！彼匀松黻枤庵丛陉柾廖福餄癞a(chǎn)生之源也在脾胃?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》說：“燥勝則干?！碑a(chǎn)生干燥的原因有二：一是火旺傷津液所致；二是火衰不能蒸布津液所致?；馃醾蛞簯?yīng)該沒有異議，比如白虎湯證、三承氣湯證等。脾胃虛寒，氣血生化不足，陽不生則陰不長，也可導(dǎo)致干燥病癥。如《素問·陰陽類論篇》說：“一陰一陽代絕，此陰氣至心，上下無常，出入不知，喉咽干燥，病在土脾?！币魂幨秦赎帲魂柺巧訇?，二者主春天陽氣生發(fā)，若陽氣衰竭，脾胃虛寒則陽不生陰不長，出現(xiàn)喉咽干燥。張仲景用小建中湯等治療本病，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”建中即是健運脾胃，使陽生陰長。

總之，陽明從中氣太陰濕土，燥濕互濟，燥濕本源于寒熱，由少陽三焦相火主導(dǎo)，少陽三焦相火太過或不及均可導(dǎo)致干燥的發(fā)生，而少陽三焦相火來源于胃氣，故《素問·陰陽別論篇》說“所謂陽者，胃脘之陽也”，《素問·平人氣象論篇》說“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”。

2 間質(zhì)性病變與少陽三焦相關(guān)

田合祿老師[7]認(rèn)為，西醫(yī)所說的間質(zhì)組織，連接起來就是中醫(yī)所說的腠理通道，也即是《內(nèi)經(jīng)》所說的“氣街”[8]。 《難經(jīng)·三十一難》說三焦“其府在氣街”，所以三焦腑就是腠理。也就是說，西醫(yī)所說的間質(zhì)性病變與中醫(yī)的少陽三焦的功能失常有關(guān)。

2.1 三焦與少陽的關(guān)系 唐容川先生[4]295在《傷寒論淺注補正·辨少陽病脈證篇》中對“少陽”有如下描述：“少陽者，天地生陽之氣，從陰出陽，發(fā)生萬物，故曰：少陽于一歲為春，屬正二三月，于一日為寅卯辰時，皆陽氣初出，發(fā)生之際也?！吮藲猓谑嵌古c膽?！庇终f：“凡此皆是少陽三焦，膜中路道，為臟腑周身內(nèi)外之關(guān)鍵。傷寒六經(jīng)，皆有少陽證，而仲景不列入少陽，使各從其類也。但讀者如不知少陽三焦，則六經(jīng)之證皆不能通矣?！碧剖涎陨訇枮槿瓜嗷鹨瞇4]294-295。張元素[9]在《臟腑虛實標(biāo)本用藥式·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法第三十二》中說：“三焦為相火之用，分布命門原氣，主升降出入，游行天地之間，總領(lǐng)五臟六腑榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)內(nèi)外上下左右之氣，號中清之府。上主納，中主化，下主出。”《中藏經(jīng)》總結(jié)三焦的功能說得好：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領(lǐng)五臟、六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也?！怪畾夂?，則內(nèi)外和。逆，則內(nèi)外逆。故云，三焦者，人之三元之氣也，宜矣!”[10]

2.2 三焦是人體陽氣之源 三焦屬少陽相火，是人體陽氣之源，主人體的基本溫度?！秱摗け婷}法》說：“形冷、惡寒者，此三焦傷也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》說：“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉?！薄吧辖钩鲇谖干峡凇?，胃上口指賁門，指上焦的根源在胃中?！跋陆拐?，別回腸……而俱下于大腸而成下焦，滲而俱下”，回腸是小腸，大腸屬下焦?！鹅`樞·本輸》說：“大腸、小腸皆屬于胃。”所以下焦根源也在胃。所以，三焦的源頭在胃，少陽三焦相火的源頭同樣在胃，正如《素問·陰陽別論篇》所說：“所謂陽者，胃脘之陽也”。胃生胃氣，胃氣包括營衛(wèi)、血氣、元氣等。三焦屬胃，胃有上脘、中脘、下脘三脘之胃氣，即所謂三焦所行三元之氣也，行營衛(wèi)津液于腠理間質(zhì)也。

總之，三焦屬胃，少陽三焦相火本于胃脘，實乃是一個三焦[7]。脾胃主肌肉，肌肉之中是腠理，腠理是三焦腑。所以西醫(yī)所謂之“間質(zhì)”為中醫(yī)之三焦腑腠理，而間質(zhì)性病變與少陽三焦的功能失常有關(guān)。

3 干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病論治

干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病在急性期可見燥熱傷陰證，治宜清熱潤燥養(yǎng)陰；慢性期多見陽虛三聯(lián)證，即脾胃虛弱、陰火燥熱或濕流下焦并存證候，治宜健運脾胃為本，兼清陰火燥熱或祛濕為治；后期可見下焦精血虧虛證或瘀血證，治宜滋養(yǎng)精血或養(yǎng)血祛瘀。

3.1 燥熱傷陰證 干燥綜合征屬于內(nèi)傷燥病。燥邪與肺相應(yīng)，最易傷肺?！端貑枴の宄Ｕ笳撈匪裕骸皩徠街o(jì)……其令燥，其藏肺，其畏熱，其主鼻……其病咳?！薄夺t(yī)原·燥氣論》曰：“燥從天降，首傷肺金?！盵6]115燥為陽明肺金的本氣，肺為嬌臟，不耐寒熱，且無論是外感還是內(nèi)傷燥邪，都易傷肺。干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病急性期多見燥熱傷陰證候，最終“肺熱葉焦”而成“肺痿”。《素問·痿論篇》說：“肺者，臟之長也，為心之蓋，有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，肺鳴則肺熱葉焦?！迸R床有多種原因?qū)е聝?nèi)傷燥熱?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》說：“熱在上焦者，因咳為肺痿。問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之?！焙雇孪抡`治、消渴病、習(xí)慣性便秘等燥熱性疾病，以及七情太過，氣郁化火，暗耗津液，津液日虧，肺臟失養(yǎng)，終致津液枯涸而肺痿。

3.2 陽虛三聯(lián)證 干燥綜合征疾病日久可致間質(zhì)性肺病的發(fā)生，其發(fā)病的初始病機為內(nèi)傷燥熱，日久則耗氣傷津。間質(zhì)性肺病發(fā)生的根本病機為少陽三焦相火太過或不及，導(dǎo)致“肺熱葉焦”或“肺中冷”，從而導(dǎo)致肺之腠理間質(zhì)功能失調(diào)。但是臨床上單純的陽明燥熱實證（如白虎湯證、承氣湯證等，可見于疾病急性期）或純粹的陽虛“肺冷”證候（甘草干姜湯證等，多可于疾病晚期）并不多見。疾病日久除了熱傷津液，出現(xiàn)“口干、眼干、咽喉干”等癥候表現(xiàn)之外，多有耗傷氣血見癥，比如神疲乏力、活動后氣短、頭暈?zāi)垦?、心悸等癥候表現(xiàn)。也就是說，內(nèi)傷燥病日久必定導(dǎo)致少陽三焦虛衰，出現(xiàn)脾胃虛弱的病證。陽土胃是少陽三焦相火之源，而陰土脾為胃行其津液，潤澤四旁及三焦。少陽三焦相火衰，脾胃虛弱，氣血生化不足，陽不生陰不長，陰血虧虛，繼而又導(dǎo)致陰火（心火）叢生，陰火（心火）乘客肺金又可致燥熱，如此惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致“肺熱葉焦”而成“肺痿”，同時脾胃虛弱又可致濕濁內(nèi)生，日久則流于下焦，出現(xiàn)“陽虛三聯(lián)證”。在疾病的慢性期，臨床常見脾胃氣虛、陰火引氣的燥熱或與濕邪糾結(jié)在一起的病證，治療比較棘手。所以，在干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病的慢性期，其根本病機為三焦陽氣不足，脾胃虛弱。從脾胃論治，就是從三焦通行營衛(wèi)氣血。臨床除了健運脾胃之外，需根據(jù)燥熱傷陰的程度以及濕邪的有無辨證施治。臨床可參考小建中湯（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！保?、炙甘草湯（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》載：“《外臺》炙甘草湯治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者?！保?、沙參麥冬湯（《溫病條辨·上焦篇》：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之?！盵3]59）等辨證施治。

3.3 下焦精虧證 燥熱耗氣傷津，甚則精血內(nèi)傷，如《醫(yī)門法律·傷燥門·秋燥論》所說“有干于內(nèi)而精血枯竭者”[11]276。其原因，正是因為內(nèi)傷燥熱終致少陽三焦相火衰弱，脾胃氣虛，陽不生陰不長，陰血虧虛，陰火（心火）從生，“君火之下，陰精承之”（《素問·六微旨大論篇》），少陰君火耗傷下焦精血，當(dāng)用甘潤、溫潤之品補益之。如《醫(yī)原·燥氣論》所論，“內(nèi)傷之燥，乃人之本病，由于精血下奪而成，或因偏餌燥藥所致，病從下焦陰分先起，下焦失治，則槁及乎上，喘咳、痿厥、三消、噎膈之萌，總由于此”[6]114，“內(nèi)傷之燥，精血竭于下而為患者，竭者必使之復(fù)盈，非柔潤靜藥，及血肉有情者以滋填之不可”[6]114，“其虛甚者，金寒水冷，氣結(jié)津枯，清潤又非所宜，必得溫潤、甘潤，如蓯蓉、枸杞、熟地、阿膠、玉竹、鹿膠、菟絲子之類，方為中窾”[6]126。

3.4 瘀血證 燥熱損傷津液及精血，日久可導(dǎo)致血液循行滯緩，最終出現(xiàn)瘀血之證候。《溫病條辨·補秋燥勝氣論》說：“燥氣延入下焦，搏于血分，而成癥者，無論男婦，化癥回生丹主之?！盵3]67可用化癥回生丹化瘀血消癥，其他如大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸也可選用。

總之，干燥綜合征屬于內(nèi)傷燥病，而干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病多屬于虛損性疾病，臨床多見脾胃虛弱同時伴有陰火致燥熱或兼有濕邪的病證，陽明燥熱實證可見于急性期，陽虛“肺冷”證候可見于疾病晚期，臨床都較為少見。干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病的慢性期，其根本病機為三焦陽氣衰，脾胃虛弱，陽不生陰不長，陰火致燥熱，最終“肺熱葉焦”而成“肺痿”。從脾胃論治，就是從三焦通行營衛(wèi)氣血。肺間質(zhì)病變相當(dāng)于中醫(yī)所論之“肺痿”，《金匱要略》所載之甘草干姜湯即是溫補胃陽、偏于補少陽三焦相火的方劑，炙甘草湯是益氣健脾、氣血陰陽并補的方劑，麥門冬湯是益氣養(yǎng)陰、偏于潤澤太陰脾土的方劑。沙參麥冬湯針對燥熱傷陰而設(shè)，為從權(quán)治。甘草干姜湯、炙甘草湯和麥門冬湯三方均從脾胃論治，取“培土生金”之法也。累及下焦精血，當(dāng)用甘潤、溫潤之品補益之。病久致血瘀證當(dāng)養(yǎng)血活血祛瘀為治。

4 小結(jié)

綜上所述，陽明從中氣太陰濕土，燥濕互濟，燥濕本源于寒熱，由少陽三焦相火主導(dǎo)，而少陽三焦相火的來源在脾胃，故《素問·陰陽別論篇》說：“所謂陽者，胃脘之陽也?！薄伴g質(zhì)”為三焦腑腠理，間質(zhì)性肺病發(fā)生的根本病機為少陽三焦功能失調(diào)。干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病臨床初期可見燥熱傷陰證；慢性期多屬于虛損性疾病，臨床多見脾胃虛弱同時伴有陰火致燥熱或兼有濕邪的病證，即陽虛三聯(lián)證；病久則累及下焦，當(dāng)用甘潤、溫潤之品補益精血；陰血虧久必致瘀血停滯，則當(dāng)養(yǎng)血活血。喻嘉言[11]279在《醫(yī)門法律·傷燥門》中說：“凡治燥病，不深達(dá)治燥之旨，但用潤劑潤燥，雖不重傷，亦誤時日，只名粗工，所當(dāng)戒也?！彼灾委焹?nèi)傷燥病不能一味養(yǎng)陰潤燥，而應(yīng)當(dāng)以健運脾胃為本。脾胃健運則陽生陰長，陰津漸生，則腠理間質(zhì)得以潤養(yǎng)；脾胃健運，氣血漸旺，陰血漸長，則陰火自消；脾胃健運則濕濁、痰飲自化；脾胃健運，胃氣充足，氣行則血行，則瘀血漸除。故清熱潤燥、化痰祛濕、滋養(yǎng)精血以及活血祛瘀皆為從權(quán)治，健運脾胃才是根本治法。