對(duì)飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的思考

王雪峰 ，鄒志康

(1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100191；2空軍招飛局，北京 100195；3空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142)

由于高空駕駛環(huán)境對(duì)飛行員的身體素質(zhì)和適應(yīng)能力具有特殊要求，包括我國(guó)在內(nèi)的大多數(shù)國(guó)家，無論軍事航空還是民用航空，飛行院校招生醫(yī)學(xué)選拔工作均不同于普通院校的入學(xué)體檢，一般由招飛機(jī)構(gòu)組織航空醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)報(bào)考學(xué)生進(jìn)行全方位檢測(cè)和系統(tǒng)性評(píng)估后再確定結(jié)論[1]。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)學(xué)診療水平持續(xù)提升，檢測(cè)設(shè)備越發(fā)先進(jìn)，飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔項(xiàng)目不斷拓展，結(jié)果也日趨精細(xì)。然而，精準(zhǔn)檢測(cè)是否等同于精準(zhǔn)選拔?飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔的項(xiàng)目設(shè)置是不是越全越好?選拔標(biāo)準(zhǔn)是不是越嚴(yán)格就越科學(xué)?筆者結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)和循證實(shí)踐對(duì)飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔項(xiàng)目設(shè)置和標(biāo)準(zhǔn)制定進(jìn)行了研究思考。

1 飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔的本質(zhì)和規(guī)律

1.1 醫(yī)學(xué)選拔的本質(zhì)是職業(yè)適應(yīng)性評(píng)估

飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔不同于篩選體檢，其本質(zhì)是從醫(yī)學(xué)角度對(duì)參選對(duì)象是否適合未來職業(yè)需求進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估[2]。從目的上看，醫(yī)學(xué)選拔評(píng)估是衡量身體結(jié)構(gòu)功能與飛行駕駛環(huán)境是否適應(yīng)與匹配，這一點(diǎn)與鑒別身體狀況是否處于健康狀態(tài)的體格檢查存在根本性差異。從標(biāo)準(zhǔn)上看，醫(yī)學(xué)選拔執(zhí)行的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)大多著眼發(fā)展和預(yù)期，并以此對(duì)形態(tài)和功能做出了限制，這其中相當(dāng)一部分內(nèi)容在臨床上未被列入疾病診斷的范疇。從數(shù)量上看，每年報(bào)考軍事飛行學(xué)員并參加選拔的高中畢業(yè)生達(dá)數(shù)萬人，最終遴選合格僅有千余人，扣除文化、政治、心理等因素，醫(yī)學(xué)選拔的合格率仍遠(yuǎn)低于同年齡段學(xué)生群體的健康比率。

1.2 醫(yī)學(xué)選拔的難點(diǎn)是發(fā)展及終點(diǎn)預(yù)測(cè)

飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔不同于臨床診療，對(duì)癥狀和體征的表現(xiàn)不需要給出明確的診斷和治療方案，往往僅通過判定是否符合選拔標(biāo)準(zhǔn)，即可確定選拔結(jié)論。比起臨床疾病診療，醫(yī)學(xué)選拔的難點(diǎn)在于對(duì)參選對(duì)象相關(guān)項(xiàng)目指標(biāo)未來發(fā)展轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)[3]。比如，裸眼遠(yuǎn)視力受環(huán)境、心理等因素影響，波動(dòng)范圍較大，必須結(jié)合檢影驗(yàn)光測(cè)定屈光數(shù)值后，才能相對(duì)準(zhǔn)確的預(yù)判視力發(fā)展趨勢(shì)[4]。再比如，肝內(nèi)鈣化灶形成后多為靜止?fàn)顟B(tài)，對(duì)肝臟功能大多無特殊影響，因此隨著標(biāo)準(zhǔn)的不斷修訂，當(dāng)前醫(yī)學(xué)選拔對(duì)此類情況已不再作為重點(diǎn)關(guān)注或評(píng)價(jià)[5]。

1.3 醫(yī)學(xué)選拔的核心是大數(shù)據(jù)循證決策

飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔標(biāo)準(zhǔn)的制定，并非依據(jù)健康與疾病的相對(duì)界限，而是對(duì)機(jī)體結(jié)構(gòu)與功能發(fā)展轉(zhuǎn)歸的概率預(yù)測(cè)，其內(nèi)容應(yīng)瞄準(zhǔn)適應(yīng)未來高空駕駛環(huán)境的身體和心理狀況[6]，核心依據(jù)應(yīng)當(dāng)也只能是循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。比如，扁平足因?qū)τ?xùn)練強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)耐力有一定影響，在醫(yī)學(xué)選拔標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定“重度扁平足不合格”。但具體該如何把握，標(biāo)準(zhǔn)中并未詳細(xì)闡述，實(shí)際執(zhí)行過程中也容易出現(xiàn)評(píng)判尺度不一致的問題。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，土耳其 Pehlivan等人[7]對(duì)X光下足部相關(guān)骨骼成角度數(shù)與臨床癥狀的關(guān)系進(jìn)行了人群研究，經(jīng)專家論證并推動(dòng)形成行業(yè)共識(shí)后，這一循證結(jié)果和檢測(cè)方法已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)選拔對(duì)扁平足嚴(yán)重程度評(píng)定的重要決策依據(jù)。

2 飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的辯證分析

2.1 選擇“功能”還是選擇“形態(tài)”？

為便于操作執(zhí)行和結(jié)論評(píng)定的規(guī)范和統(tǒng)一，飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔的項(xiàng)目評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)大多為形態(tài)數(shù)值的具體描述。近些年來，隨著選拔理念的不斷更新，“重功能、輕形態(tài)”逐步成為行業(yè)共識(shí)。從選拔的專業(yè)性角度考慮，對(duì)功能狀態(tài)的科學(xué)評(píng)估，其效果遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)具體形態(tài)數(shù)值的簡(jiǎn)單測(cè)量，強(qiáng)調(diào)“功能”理所應(yīng)當(dāng)。因此，近些年來軍事飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔工作嘗試用咀嚼能力評(píng)估牙齒開頜，用對(duì)比敏感度評(píng)判晶體混濁，用肺活量評(píng)價(jià)胸腔變形，都取得了一些寶貴的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。然而，由于我國(guó)當(dāng)前飛行學(xué)員的院校培養(yǎng)仍屬于本科學(xué)歷教育的一部分，飛行學(xué)員選拔作為面向高中畢業(yè)生群體的高等院校招生工作，還必須堅(jiān)持可量化的基本原則，在注重“功能滿足”的同時(shí)，還必須堅(jiān)持“形態(tài)公平”的底線意識(shí)。比如，醫(yī)學(xué)選拔標(biāo)準(zhǔn)中明確界定了身高、體重的合格范圍，并提前向社會(huì)進(jìn)行了發(fā)布，在實(shí)際選拔工作中就不能以任何“重功能”的理由突破這一標(biāo)準(zhǔn)范圍。

2.2 相信“診室”還是相信“真實(shí)”？

相當(dāng)一部分的身體檢測(cè)指標(biāo)處于持續(xù)變化之中，醫(yī)學(xué)選拔作為飛行學(xué)員招收選拔的一部分，往往受限于較短的檢測(cè)時(shí)間窗口，僅能通過某一斷面的測(cè)量值來判定檢測(cè)結(jié)論。為克服這一缺陷，近年來選拔機(jī)構(gòu)在血壓、心電圖等項(xiàng)目中多采取對(duì)標(biāo)準(zhǔn)邊緣學(xué)生加做一段時(shí)間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的形式，力圖盡可能準(zhǔn)確的還原“真實(shí)”數(shù)值。雖然從科學(xué)性而言，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更接近人體“真實(shí)”水平，但還應(yīng)思考的是，學(xué)生未來在飛行訓(xùn)練以及執(zhí)行任務(wù)期間，受心理、環(huán)境等因素的影響較大，參加選拔期間測(cè)量的“診室”數(shù)值有時(shí)可能更有參考意義。比如，診斷有“白大衣高血壓”的學(xué)生，雖然動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓可能在合格范圍，但考慮到一旦進(jìn)入飛行員行業(yè)，每次飛行前按規(guī)定均需由航空軍醫(yī)測(cè)量血壓，如經(jīng)常出現(xiàn)反應(yīng)性的血壓升高，將無法正常上機(jī)訓(xùn)練或執(zhí)行任務(wù)，進(jìn)而會(huì)影響該飛行員的職業(yè)發(fā)展[8]。因此，在評(píng)估醫(yī)學(xué)選拔結(jié)論時(shí)，雖然多次或長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)后的“真實(shí)”值更能準(zhǔn)確反映本體情況，但絕不能忽視“診室”數(shù)值的存在意義。

2.3 “分辨率”和“可能性”的邊界在哪里？

醫(yī)學(xué)進(jìn)步帶來的是醫(yī)療設(shè)備和診療理念的全新升級(jí)，同時(shí)也使得檢測(cè)結(jié)果越發(fā)精細(xì)。比如，醫(yī)學(xué)選拔中對(duì)眼科眼底結(jié)構(gòu)功能的評(píng)判，目前已由眼底鏡下直接觀察，拓展到激光掃描、斷層放射掃描甚至分子顯微鏡掃描，分辨率已精細(xì)到細(xì)胞層面。然而這對(duì)飛行駕駛的必要性有多大?特別是在未來飛行器屏顯系統(tǒng)日趨完善，智能程度不斷提升，對(duì)駕駛員視覺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)也將隨之變化的趨勢(shì)下[9]，醫(yī)學(xué)選拔“分辨率”的邊界究竟在哪里?此外，選拔標(biāo)準(zhǔn)的制定，主要依據(jù)對(duì)未來發(fā)展轉(zhuǎn)歸概率的預(yù)測(cè)。比如，視網(wǎng)膜周邊部的變性，臨床上多作為高度近視并發(fā)癥的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[10]，但在飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔過程中，盡管絕大多數(shù)參選學(xué)生為正視眼，考慮到誘發(fā)視網(wǎng)膜脫離的“可能性”，此類情況大多仍為不合格。航空醫(yī)學(xué)通常采取“1%法則”作為飛行員能力評(píng)估管理的尺度界限[11]，對(duì)于飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔而言，這些“可能性”的邊界在哪里?

3 飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔項(xiàng)目設(shè)置的原則和思考

3.1 用合適的“網(wǎng)”選適合的“魚”

作為一項(xiàng)職業(yè)入口選拔，選拔項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置既要適應(yīng)未來工作的特殊需求，也要充分考慮選拔對(duì)象的來源基礎(chǔ)。近年來，軍事飛行學(xué)員的錄取成績(jī)逐年提高，各省的提檔線均已超過重點(diǎn)本科院校的最低錄取分?jǐn)?shù)線[12]。與此同時(shí)，我國(guó)青少年群體的體能素質(zhì)下降、特別是視力不良率大幅提升已成共識(shí)[13]，加之學(xué)生對(duì)未來職業(yè)選擇的價(jià)值觀念越發(fā)多元，致使報(bào)名參加飛行學(xué)員選拔的有效生源數(shù)量持續(xù)減少。檢測(cè)設(shè)備手段的發(fā)展必然伴隨選拔“分辨率”做進(jìn)一步的提升，如果仍然沿用原有選拔標(biāo)準(zhǔn)，將面臨無法完成招收任務(wù)的困境。因此，在選拔項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置時(shí)，必須要認(rèn)清入口遴選的本質(zhì)，平衡選拔質(zhì)量和效益，項(xiàng)目并非越細(xì)越好、標(biāo)準(zhǔn)也并非越嚴(yán)越好。特別是對(duì)于近些年醫(yī)學(xué)選拔過程中合格率逐年降低的瓶頸項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)深入論證其對(duì)職業(yè)安全性的影響，以循證依據(jù)破除固化思維，科學(xué)設(shè)置選拔項(xiàng)目和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 整合醫(yī)學(xué)選拔與人機(jī)功效研究

飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔需要根據(jù)飛行器的結(jié)構(gòu)功能設(shè)計(jì)確定合理的標(biāo)準(zhǔn)范圍，而飛行器的設(shè)計(jì)又需要依據(jù)現(xiàn)役飛行員的身體數(shù)據(jù)進(jìn)行人機(jī)功效論證后確定適當(dāng)?shù)慕Y(jié)構(gòu)功能[14]，兩者往往陷入“先有雞還是先有蛋”的悖論之中。比如飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔中身高和體重的標(biāo)準(zhǔn)，其依據(jù)是現(xiàn)役飛機(jī)特別是初級(jí)訓(xùn)練機(jī)的座艙尺寸和彈射安全重量[15]，而工程人員在進(jìn)行飛機(jī)座艙尺寸和座椅彈射重量設(shè)計(jì)時(shí)，其依據(jù)又是現(xiàn)役飛行人員的測(cè)量上限加安全冗余。針對(duì)此問題，在選拔標(biāo)準(zhǔn)制定過程中，航空醫(yī)學(xué)專家應(yīng)當(dāng)與飛行器設(shè)計(jì)專家共同研究論證，充分考慮人群相關(guān)生理指標(biāo)的發(fā)展變化趨勢(shì)，在新一代飛行器的設(shè)計(jì)研發(fā)中拓展空間和安全冗余范圍，減少因機(jī)械設(shè)計(jì)而限制最寶貴的資源——“人”的遴選。

3.3 建立數(shù)據(jù)反饋和質(zhì)量評(píng)估體系

每年數(shù)萬人參與的飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔，可產(chǎn)生大量檢測(cè)數(shù)據(jù)，但由于飛行學(xué)員在不同學(xué)習(xí)階段由不同部門進(jìn)行管理，相關(guān)檢測(cè)數(shù)據(jù)缺乏互聯(lián)互通以及標(biāo)準(zhǔn)化的對(duì)比評(píng)價(jià)，較難形成有效的數(shù)據(jù)流以進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析[16]。目前，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)邊緣綜合評(píng)定選入的飛行學(xué)員缺少系統(tǒng)性的追蹤評(píng)價(jià)，對(duì)出口階段飛行員醫(yī)學(xué)停飛的影響因素尚未與入口階段飛行員招收的選拔結(jié)果直接關(guān)聯(lián)，致使當(dāng)前招飛選拔的多數(shù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)缺乏我國(guó)飛行員的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支撐。因此，管理部門應(yīng)當(dāng)充分意識(shí)到高質(zhì)量數(shù)據(jù)對(duì)于飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔工作的重要意義，規(guī)范飛行員招收選拔、培養(yǎng)訓(xùn)練、醫(yī)療療養(yǎng)以及停飛鑒定的操作規(guī)程和把關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，整合各階段信息管理系統(tǒng)，建立飛行員健康數(shù)據(jù)的有限共享機(jī)制，經(jīng)脫密、脫敏后，由專業(yè)機(jī)構(gòu)研究分析，進(jìn)而推動(dòng)飛行員職業(yè)生涯全過程的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)準(zhǔn)確。