(鶴壁煤業(yè)(集團) 有限責任公司總醫(yī)院,河南 鶴壁 458000)
近年來選擇剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦持續(xù)增多,隨著二胎政策的開放,瘢痕子宮再次妊娠的孕婦數(shù)量也隨之增多[1]。瘢痕子宮再次妊娠會增加子宮破裂的風險,影響產(chǎn)婦和新生兒的生命安全,因此臨床對瘢痕子宮孕婦大多采用再次剖宮產(chǎn)的方式分娩,但剖宮產(chǎn)存在出血增加、并發(fā)癥增多、住院時間長等問題,剖宮產(chǎn)后再次妊娠能否經(jīng)陰道分娩(VBAC)一直是近年來爭論的焦點問題[2]。為進一步探討剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)的可行性及安全性,本研究回顧性分析200例剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料及妊娠結(jié)局,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料
篩選2014年5月~2017年5月鶴壁煤業(yè)(集團) 有限責任公司總醫(yī)院收治的符合陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦410例,其中選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)者200例(TOLAC組),另外210例直接選擇再次剖宮產(chǎn)分娩(ERCS組)。兩組患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 TOLAC組與ERCS組一般情況比較
1.2 納入與排除標準
納入TOLAC標準:均為剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦;孕周≥37周;既往1次剖宮產(chǎn)術(shù)史;均為單活胎頭位,胎兒體重小于4 kg;手術(shù)切口均為子宮下段橫切口;子宮下段前壁完整,肌層厚度≥2 mm,全層厚度≥3 mm;前次剖宮產(chǎn)指征已不存在,亦未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)2年以上;均同意陰道試產(chǎn);均簽署知情同意書。排除標準:存在絕對剖宮產(chǎn)指征;既往2次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)史;多胎孕婦;胎死宮內(nèi)引產(chǎn)者;有嚴重內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥;既往有子宮破裂史;有較大范圍的子宮手術(shù)史。
1.3 方法
收集2014年5月~2017年5月所有剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料,進行全面評估,了解產(chǎn)婦瘢痕子宮愈合情況、胎兒生長、發(fā)育情況,確定產(chǎn)婦是否符合陰道試產(chǎn)指征,并根據(jù)產(chǎn)婦意愿進行分娩方式的選擇,最后篩選符合納入標準與排除標準的剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦200例,收集并分析同期210例ERCS組產(chǎn)婦的臨床資料,比較其妊娠結(jié)局。
1.4 觀察指標
a)產(chǎn)婦結(jié)局:產(chǎn)后出血量、子宮收縮乏力、產(chǎn)后發(fā)熱及膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生率、是否有子宮破裂、住院時間、住院費用。b)新生兒結(jié)局:出生體質(zhì)量、5分鐘Apgar評分、臍動脈血pH值、入住新生兒ICU(NICU)治療、并發(fā)癥情況等。
1.5 統(tǒng)計學方法
2.1 前次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)結(jié)果
TOLAC組成功陰道分娩80例,陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)120例。陰道試產(chǎn)成功率為40.00%。
2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及住院費用比較(見表2)
2.3 兩組新生兒情況比較(見表3)
表2 兩組產(chǎn)后出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用比較
表3 兩組新生兒情況比較
國內(nèi)和國際報道的TOLAC的成功率基本都在50%~80%左右,但嚴重并發(fā)癥子宮破裂的發(fā)生率在0.10%~2.30%之間[2],本研究中陰道試產(chǎn)的成功率僅為40.00%,低于上述水平。本研究以為,陰道試產(chǎn)首先要最大限度避免子宮破裂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生,因此在試產(chǎn)過程中采取了以下措施:a)終止試產(chǎn)的條件較嚴格,一出現(xiàn)先兆子宮破裂和胎兒窘迫等征兆立終止試產(chǎn);b)采用陰道自然分娩方式,不給予米索前列醇、縮宮素等藥物引產(chǎn)。由于上述條件的限制,可能導致了本研究中陰道試產(chǎn)成功率降低。研究表明瘢痕子宮在陰道試產(chǎn)過程中子宮破裂的概率會大大增加,提高了分娩的難度。本研究中兩組均未發(fā)生子宮破裂,但TOLAC最嚴重的并發(fā)癥為子宮破裂,雖然很多研究表明其發(fā)生率不超過1%,但一旦發(fā)生,可導致產(chǎn)婦大出血、切除子宮,威脅新生兒及產(chǎn)婦生命[2]。因此TOLAC開始后,應持續(xù)進行胎心監(jiān)護,不斷評估試產(chǎn)是否能繼續(xù)進行,如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進展緩慢,胎心監(jiān)護異常不能排除胎兒宮內(nèi)窘迫,產(chǎn)婦持續(xù)腹痛尤其是宮縮間歇期、異常陰道流血、血尿、休克或低血容量表現(xiàn)等都應及時行剖宮產(chǎn)。也有研究表明,即使試產(chǎn)中胎心監(jiān)護出現(xiàn)了異常圖像考慮子宮破裂可能,只要處理及時,即在30min內(nèi)行剖宮產(chǎn)娩出胎兒,一般母兒預后較好[3]。本研究中陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)未增加手術(shù)時間及母兒并發(fā)癥。與ERCS組比較,TOLAC組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時間、住院費用均明顯少于ERCS組,且子宮破裂、產(chǎn)后出血、發(fā)熱、膀胱損傷、子宮收縮乏力等并發(fā)癥發(fā)生率明顯較ERCS組低,表明TOLAC有利于減少產(chǎn)后出血量和并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間和減少住院費用。兩組均未出現(xiàn)母兒死亡病例,且新生兒5分鐘Apgar評分等各指標均無明顯差異,表明TOLAC未增加新生兒不良結(jié)局的風險。本研究TOLAC組新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率雖低于ERCS組,但差異無統(tǒng)計學意義,可能是樣本量太小,且本研究沒有將試產(chǎn)成功及試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的病例分開比較導致。
綜上所述,前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)對分娩結(jié)局無明顯影響,是安全可行的,且有利于減少產(chǎn)后出血量、縮短住院時間和減少住院費用。