有一種痛，叫術(shù)中知曉

☉閬中市人民醫(yī)院 邢 聰

你有沒有看過好萊塢著名的驚悚電影《Awake》（中文名為《奪命手術(shù)》）？電影講述的是男主角克萊在做心臟移植手術(shù)時，雖然接受了麻醉，但意識非常清晰，于是聽到了醫(yī)師杰克與護(hù)士薩曼莎的密謀，最后留下了嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的故事。

這種全身麻醉下的患者在術(shù)中有意識，并且在術(shù)后可以回憶術(shù)中相關(guān)事件場景的狀態(tài)，叫做術(shù)中知曉。與術(shù)中喚醒不同的是，術(shù)中知曉是被動發(fā)生的，患者被全身麻醉時卻存在清醒或者相對模糊的意識，而醫(yī)生在為患者動手術(shù)的時候并不知情，可能只有患者知道自己是清醒的，他能感覺到扯拽感、縫合感、麻痹和窒息感，有的患者甚至可以感覺到疼痛，這種極度恐懼感往往對患者造成心理影響。

術(shù)中知曉的程度分為5個級別：0級，無知曉；1級，僅能感知聽覺；2級，感知觸覺；3級，感知疼痛；4級，感知麻痹；5級，感知麻痹和疼痛。研究表明，69%發(fā)生過術(shù)中知曉的患者會遺留不同程度的PTSD。嚴(yán)重的術(shù)中知曉可能發(fā)展成為術(shù)中知曉相關(guān)創(chuàng)傷應(yīng)激紊亂綜合征，這會對患者的心理造成嚴(yán)重的沖擊，影響其今后的生活、工作、學(xué)習(xí)，甚至?xí)鸹颊咝愿裆系母淖儭?/p>

那么，如何判斷患者發(fā)生了術(shù)中知曉呢？通常，醫(yī)生會對患者詢問以下幾個問題：你在手術(shù)室入睡前記起的最后一件事是什么？你清醒后記起的第一件事是什么？你能記起術(shù)中發(fā)生的任何事情嗎？你做夢了嗎？手術(shù)和麻醉中，你所記起的最不愉快的事是什么？如果患者能回憶起從麻醉誘導(dǎo)到麻醉結(jié)束意識恢復(fù)間發(fā)生的任何事情即可確定發(fā)生了術(shù)中知曉。但術(shù)中知曉的記憶可能延遲，有約1/3的患者是在術(shù)后1～2周才報告。所以術(shù)中知曉的調(diào)查應(yīng)包括術(shù)后第1天和1周左右的2個時間點(diǎn)。

近年來，全身麻醉術(shù)中知曉引起愈加廣泛的關(guān)注，源于歐美國家發(fā)生的多起相關(guān)的訴訟索賠、患者自殺等。有統(tǒng)計顯示，全麻手術(shù)術(shù)中知曉率為0.1%～0.2%，而在心臟手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)和創(chuàng)傷手術(shù)中，術(shù)中知曉風(fēng)險更是高達(dá)1%。

全身麻醉中的術(shù)中知曉是非常值得重視的醫(yī)學(xué)和社會問題，但其發(fā)生的原因和機(jī)制還沒有得到十分清晰的解釋。目前認(rèn)為術(shù)中知曉史、藥物濫用史、手術(shù)類別、血流動力學(xué)障礙等，均為術(shù)中知曉的危險因素。長期吸煙、酗酒、吸毒或嚴(yán)重肥胖的患者對麻醉藥的敏感度也比其他人小，更易出現(xiàn)術(shù)中知曉。此外，術(shù)中麻醉藥用量不足導(dǎo)致的麻醉深度過淺，是87%術(shù)中知曉的誘因。因?yàn)椴糠只颊邔δ撤N麻醉藥物的閾值比較高，正常用量可能不足以使其喪失意識，有的手術(shù)有大出血風(fēng)險，麻醉醫(yī)生會盡可能減少可能使血管擴(kuò)張的麻醉藥劑量來保證患者的安全。但要注意，加深麻醉不能有效預(yù)防術(shù)中知曉，而麻醉過深同樣會帶來一系列安全問題并導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，增加術(shù)后病死率。

但患者也沒必要因術(shù)中知曉和麻醉過深而排斥麻醉。一方面，麻醉醫(yī)師會在術(shù)前對患者身體的基本狀況進(jìn)行全面檢查并評估，確定患者是否適合接受麻醉以及在手術(shù)中的具體耐受力，以此為參考確定最合適的麻醉方案。另一方面，現(xiàn)在有很多手段用于術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測，比如基于腦電圖（EEG）的監(jiān)測技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)（BIS）、麻醉意識指數(shù)（Ai）、小波技術(shù)、熵（Entropy）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）、Narcotrend、患者狀態(tài)指數(shù)（PS）和腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）等，這些既可預(yù)防術(shù)中知曉，也能避免過度抑制。