家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式干預社區(qū)慢性病高危人群的價值

趙惠平

江蘇省江陰市第四人民醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)科，江蘇江陰 214421

慢性病主要涉及到高血壓、糖尿病、高脂血癥等，這些疾病不僅發(fā)病率高，而且病程長，需要堅持用藥控制，但因慢性病高危人群對疾病認知程度不足，因此容易影響治療效果，對于此則需要做好護理干預工作，增加慢性病高危人群對疾病知識的認識，積極配合醫(yī)務(wù)人員工作，以有效控制病情，提高生活質(zhì)量[1-2]。該文探析對社區(qū)慢性病高危人群實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式干預的價值，從2016年1月—2019年1月?lián)袢〉谒娜嗣襻t(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)科的100 例社區(qū)慢性病高危人群進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從第四人醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)科抽取100 例社區(qū)慢性病高危人群，均知曉并同意參與該次研究，已經(jīng)簽署知情同意書，排除肢體障礙、精神障礙、腦卒中、慢性腎病等患者。根據(jù)隨機數(shù)字法將其分成對照組和研究組。對照組 50 例患者中，男 28 例，女 22 例；病例抽取年齡 55～78歲，平均年齡（66.36±7.52）歲，其中 15 例體重超重、12例血壓偏高、13 例血糖偏高、10 例血脂偏高。研究組50例患者中，男 26 例，女 24 例；病例擇取年齡 57～79 歲，平均年齡（66.41±7.62）歲，其中 16 例體重超重、13 例血壓偏高、11 例血糖偏高、10 例血脂偏高。對比兩組一般資料發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組50 例患者行以常規(guī)護理。研究組50 例患者行以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式干預：①簽約。在家庭醫(yī)生與患者雙方均了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，由患者自行選擇家庭醫(yī)生，并簽訂相關(guān)協(xié)議，在協(xié)議中不僅注明簽約服務(wù)的方式及內(nèi)容，同時也明確雙方責任以及義務(wù)等。②建立檔案并分析高危因素。為每位患者建立個人檔案，涉及到性別、年齡、聯(lián)系方式、住址等一般信息，同時也包括癥狀及體征、運動及生活習慣、病史等，對患者危險因素進行評估，如吸煙飲酒、高鹽高熱量飲食、缺乏運動、心理壓力大等。③干預方案制定。針對有吸煙飲酒習慣的患者，應(yīng)在家屬監(jiān)督下及時戒除，如果患者日常飲食不規(guī)律、不健康，則應(yīng)為其制定健康飲食計劃，對鹽類、糖類、脂肪攝入進行控制，注重膳食纖維、蛋白質(zhì)的補充，針對缺乏運動的患者制定運動計劃，這不僅涉及到運動方式和類型，還涉及到運動時間和頻率等。針對心理壓力大的患者，可行以針對性心理疏導，引導其主訴，了解壓力產(chǎn)生原因，給予心理支持，囑患者家屬多與患者溝通和交流。④追蹤式健康管理。通過多種方式開展健康管理工作，如定期向患者家中郵寄健康宣傳材料，并在郵箱中發(fā)放電子版資料，另外通過微信推送的方式定期發(fā)送健康知識，通過電話隨訪的方式了解患者情況，每周1 次，通過每月1 次的上門隨訪為患者提供健康指導，糾正不良生活方式，并對患者血脂、血壓、血糖、體重等指標進行測定，評估干預措施的實施效果，并對管理方案進行調(diào)整。

1.3 觀察指標

對兩組患者跟蹤隨訪3 個月，評估干預效果：血糖水平、血壓水平、血脂水平、體質(zhì)量指數(shù)均恢復正常為顯效；血糖水平、血壓水平、血脂水平、體質(zhì)量指數(shù)均得到改善為有效；血糖水平、血壓水平、血脂水平、體質(zhì)量指數(shù)無變化為無效；血糖水平、血壓水平、血脂水平、體質(zhì)量指數(shù)不減反增為惡化，顯效+有效=總有效。通過健康知識問卷評估兩組健康知識掌握程度，共計100 分，評分與掌握程度成正比。對干預后存在吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉三項危險因素的患者例數(shù)進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計方法

利用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料通過（±s）表示，用 t 檢驗，計數(shù)資料通過百分比（%）表示，用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預效果對比

經(jīng)對照分析，從干預總有效率上來看，研究組顯效23 例、有效 15 例、無效 11 例、惡化 1 例，總有效率為76.0%，對照組顯效14 例、有效8 例、無效22 例、惡化6例，總有效率為44.0%，研究組高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組健康知識掌握程度評分對比

干預前兩組患者健康知識掌握程度評分對比差異無統(tǒng)計學意義，干預后兩組患者健康知識掌握程度評分均提高，研究組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組健康知識掌握程度評分對比[（±s），分]

表1 兩組健康知識掌握程度評分對比[（±s），分]

組別 干預前 干預后對照組研究組t 值P 值70.3±4.9 71.2±4.7 0.937 0.351 76.8±3.8 89.9±3.7 17.465 0.000

2.3 兩組危險因素患者例數(shù)對比

干預后研究組存在吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉三項危險因素的患者占比少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組危險因素患者例數(shù)對比[n（%）]

3 討論

近些年，伴隨老齡人口增加，慢性病發(fā)生率也呈現(xiàn)出遞增趨勢，因此社區(qū)醫(yī)院需要不斷提升診療服務(wù)，使慢性病患者病情得到改善。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式干預是基于雙方自愿的基礎(chǔ)上簽訂的服務(wù)協(xié)議，以醫(yī)生為主導，為患者建立檔案，對其一般資料和病情進行了解，對患者健康狀況進行評估，提供上門身體檢查服務(wù)，根據(jù)具體病情制定針對性治療計劃，并定期開展隨訪工作，對患者病情進行檢查和評估，對干預方案進行不斷調(diào)整[3-4]。另外家庭醫(yī)生與患者及其家屬之間建立良好的溝通關(guān)系，互留聯(lián)系方式，方便隨時溝通，為患者定期開展健康知識教育，普及疾病相關(guān)知識，另外對患者的生活行為習慣予以指導，嚴格執(zhí)行用藥說明，使患者依從性提升[5-6]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式干預屬于新型診斷模式之一，其以醫(yī)生為主體，并以家庭為單位，在社區(qū)范圍內(nèi)開展的綜合醫(yī)療服務(wù)[7-8]。利用對家庭信息以及個人信息的收集和整理，對患者的狀態(tài)進行更加直觀的了解，并制定更具針對性的干預措施，可以使干預質(zhì)量提升，使患者不良生活習慣得到改善，培養(yǎng)良好生活習慣，這對病情控制有利，可以使高危因素得到緩解[9-10]。該次研究中，針對社區(qū)慢性病高?；颊咝幸约彝メt(yī)生簽約服務(wù)模式干預，并與常規(guī)護理作對比，結(jié)果顯示，研究組干預效果優(yōu)于對照組，健康知識掌握程度評分高于對照組，存在危險因素的患者例數(shù)少于對照組，可見家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式干預的效果更佳。

4 結(jié)語

對社區(qū)慢性病高危人群實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式干預的效果確切，可以提高慢性病高危人群健康知識的掌握程度，避免危險因素的影響，干預價值顯著。