妊娠期高血壓疾病患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程的建立與實(shí)踐

許俊盛 韋旭佳 張丹霓 馮萍香

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP)是妊娠期特有的一種疾病,近些年其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢,據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］,該病在歐美國家的發(fā)病率約為6%～10%,我國發(fā)病率約為5.6%～9.4%,若治療不及時或治療不當(dāng)可增加孕婦急性腎衰竭、急性心力衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血及胎盤早剝、胎兒生長受限、腦水腫等風(fēng)險(xiǎn),是造成孕產(chǎn)婦及胎兒死亡的一個重要因素。藥物治療是治療妊娠期高血壓疾病的主要方法,但臨床中由于各種原因,仍有部分患者血壓水平控制不佳,從而增加了不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是建立在以患者為中心的醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展模式,主要通過制定符合患者實(shí)際情況的藥學(xué)服務(wù),從而幫助患者實(shí)現(xiàn)更合理、更安全的用藥［2］。本研究開展妊娠期高血壓疾病藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程的建立與實(shí)踐研究,以期為妊娠期高血壓疾病患者治療方案的制定、預(yù)后情況的改善提供一些臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月～2020年1月在本院婦產(chǎn)科收治的100例妊娠期高血壓疾病患者作為研究對象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組50例。觀察組患者年齡23～38歲,平均年齡(30.09±2.64)歲；孕周21～28周,平均孕周(24.19±2.14)周。對照組年齡23～38歲,平均年齡(30.02±2.66)歲；孕周21～28周,平均孕周(24.13±2.19)周。兩組患者的年齡、孕周等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合謝幸主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)［3］中關(guān)于妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均經(jīng)過溝通,并簽訂知情同意書；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有嚴(yán)重的心、肝、腎以及血液疾病患者；②合并有腦外傷后遺癥、腦積水、腦膜炎、腦炎、腦內(nèi)血吸蟲病、腦囊蟲病等其他導(dǎo)致高血壓的顱內(nèi)疾病病變者；③患者入組前2周內(nèi)使用過降壓藥物治療；④合并有嚴(yán)重的精神病患者；⑤不配合臨床調(diào)查與研究者。

1.3方法 對照組由醫(yī)師及護(hù)士采用常規(guī)治療及護(hù)理,觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù),具體如下。①用藥方案制定。用藥治療遵循個體化治療原則,臨床藥師在與婦科產(chǎn)醫(yī)師制定用藥方案時應(yīng)注意從小劑量開始,并有效使用長效制劑,同時根據(jù)指南選擇聯(lián)合用藥方案［4］。同時臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)用藥方案的審核,審核時注意藥物的適應(yīng)證、用法用量、配伍禁忌、用藥頻率、不必要的聯(lián)合用藥等信息。②健康知識宣教。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,告知患者密切觀察自己是否有頭痛、惡心、頭暈等不良癥狀,并教會患者及其家屬如何正確使用血壓計(jì)測量血壓。指導(dǎo)患者改變飲食結(jié)構(gòu)及生活方式,飲食上少食高熱量、辛辣、腌制食品,注意低鹽飲食,保證好睡眠質(zhì)量,并控制好自己的情緒。③用藥注意事項(xiàng)指導(dǎo)。根據(jù)藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥物半衰期特點(diǎn),確定最佳的用藥時間。為避免患者出現(xiàn)用藥時間延遲、忘記服藥等情況,不但要向患者宣傳用藥時間的重要性,還應(yīng)督促患者養(yǎng)成定時服藥的習(xí)慣。對應(yīng)用硫酸鎂治療的患者,應(yīng)注意監(jiān)測硫酸鎂的用量及其滴速,若患者在滴注硫酸鎂期間出現(xiàn)尿量＜25 ml/h或＜600 ml/24 h、呼吸頻率＜16次/min、膝反射消失,則提示患者出現(xiàn)硫酸鎂中毒,應(yīng)立即報(bào)告臨床醫(yī)師,立即停用硫酸鎂。對出現(xiàn)急性心力衰竭及全身水腫的患者,可遵醫(yī)囑應(yīng)用呋塞米等治療,但大量的利尿劑可造成電解質(zhì)丟失,因此,應(yīng)注意監(jiān)測患者的心電圖及水電解質(zhì)水平。在使用降壓藥時,應(yīng)密切監(jiān)測患者的血壓,避免由于大幅度降壓造成胎盤早剝或腦出血。在患者治療期間,再次告知患者藥物的使用方法及注意事項(xiàng),詢問患者在治療期間有無不適癥狀,并評估不適癥狀是否由藥物引起,協(xié)助臨床醫(yī)師及時處理藥物不良反應(yīng)。通過監(jiān)護(hù)患者的血壓、心率、羊水、胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果,評估藥物治療效果,并與臨床醫(yī)師及時調(diào)整用藥方案。此外,注意詢問患者是否出現(xiàn)陰道流血、腹痛等不適癥狀,胎心監(jiān)護(hù)時注意觀察胎動情況及子宮壁的緊張程度,以及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。同時定期監(jiān)測患者的凝血功能,并注意患者是否出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血等出血傾向。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比分析兩組患者護(hù)理前后血壓水平、用藥依從性及不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。血壓控制情況由專業(yè)人員在護(hù)理前后分別測量患者的早、中、晚血壓,取3次血壓的平均值,測量血壓時注意保持室內(nèi)溫度適宜、安靜。用藥依從性參考文獻(xiàn)［5］制定調(diào)查問卷,問卷內(nèi)容包括：①是否遺漏服藥？②是否忘記服藥？③是否因病情惡化放棄服藥？④是否因病情恢復(fù)擅自停藥？選擇“是”記為0分,選擇“否”記為1分,0分為不依從,1～2分為依從性差,3～4分為依從性良好。不良妊娠結(jié)局包括早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒窒息、產(chǎn)后出血等［6］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理前后血壓水平比較 護(hù)理前,兩組患者的收縮壓及舒張壓水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后,兩組患者的收縮壓及舒張壓水平均低于治療前,且觀察組的收縮壓及舒張壓水平均明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者用藥依從性比較 觀察組的用藥依從性良好率高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3兩組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者護(hù)理前后血壓水平比較(±s,mm Hg)

表1 兩組患者護(hù)理前后血壓水平比較(±s,mm Hg)

注：與本組護(hù)理前比較,aP＜0.05；與對照組護(hù)理后比較,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 兩組患者用藥依從性比較［n(%)］

表3 兩組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

妊娠期高血壓疾病是威脅孕產(chǎn)婦、新生兒生命安全的一個常見疾病,及時有效的處理是避免重度子癇、保障孕產(chǎn)婦及新生兒安全的關(guān)鍵［7］。藥物治療是當(dāng)前臨床治療妊娠期高血壓疾病的重要治療方案,但受患者年齡、職業(yè)、學(xué)歷等因素的影響,患者對臨床醫(yī)師用藥交代的理解也會千差萬別,因此更需要臨床藥師做好相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)工作,從而有效提高藥物治療效果。臨床藥師對妊娠期高血壓疾病患者提供藥學(xué)服務(wù),對優(yōu)化用藥方案、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、減少用藥錯誤、保證用藥安全、改善不良妊娠結(jié)局具有十分重要的意義。但當(dāng)前臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)能力參差不齊,藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)查房等工作缺乏系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化模式,各醫(yī)院藥師參與藥物治療的程度不一。藥學(xué)服務(wù)主要涉及藥物治療方案制定、醫(yī)囑審核、藥物調(diào)整、用藥教育等項(xiàng)目,但各醫(yī)院臨床藥師在開展藥學(xué)服務(wù)時隨意性較大,在特定患者的特定階段應(yīng)該提供哪些藥學(xué)服務(wù)工作尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［8］。由于婦產(chǎn)科的?？铺攸c(diǎn),孕產(chǎn)婦的用藥情況直接關(guān)系到孕產(chǎn)婦及新生兒的生命安全,因此,臨床藥師應(yīng)發(fā)揮自身的專業(yè)特長,與臨床醫(yī)師密切合作,參與到藥物管理中,從而保障藥物使用的有效、合理及安全。

本研究中根據(jù)妊娠期高血壓疾病患者的特殊性,建立了妊娠期高血壓疾病藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程。①在首次藥學(xué)查房時,詳細(xì)詢問患者的既往藥物史及藥物禁忌證,了解孕婦合并癥的用藥情況,有利于幫助臨床醫(yī)師制定更為針對性的用藥方案；②在孕婦用藥期間,實(shí)時監(jiān)測患者的血壓,并通過血壓情況對患者的用藥方案進(jìn)行及時的調(diào)整；③對不同患者的個體化治療方案實(shí)施個體化藥學(xué)監(jiān)護(hù),例如對于使用硫酸鎂治療的患者,加強(qiáng)監(jiān)測患者的鎂離子濃度,并注意監(jiān)護(hù)患者的尿量、膝反射及呼吸情況,有效避免了鎂離子中毒現(xiàn)象的發(fā)生,進(jìn)一步保障了患者的安全；④加強(qiáng)監(jiān)護(hù)患者的血壓、心率、羊水、胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果,并以此評估藥物治療效果,根據(jù)治療效果與臨床醫(yī)師及時調(diào)整用藥方案。

本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后,兩組患者的收縮壓及舒張壓水平均低于治療前,且觀察組的收縮壓及舒張壓水平均明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組的用藥依從性良好率76.00%明顯高于對照組的94.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率14.00%明顯低于對照組的36.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明,藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程的建立與實(shí)踐有利于控制妊娠期高血壓疾病患者的血壓水平,同時有利于提高患者的用藥依從性及藥物治療效果,進(jìn)而減少了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。分析原因可能是：在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中,臨床藥師根據(jù)藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥物半衰期特點(diǎn),與臨床醫(yī)師共同制定了患者的個體化用藥方案,并結(jié)合患者的癥狀、檢查結(jié)果及臨床療效等多方面調(diào)整用藥方案,兼顧了藥物的有效性及安全性,進(jìn)一步保障了患者的用藥安全?；颊哂盟幰缽男缘奶岣呤潜ＷC藥物治療效果的重要前提,本研究中臨床藥師通過加強(qiáng)與患者的溝通及交流,有利于安全用藥知識的普及,提高了患者的用藥依從率,進(jìn)而提高了藥物治療效果,減少了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述,在妊娠期高血壓疾病患者治療中建立規(guī)范的藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程干預(yù),可有效控制患者的血壓,并能提高患者的用藥依從性,減少藥物不良事件的發(fā)生。