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      王玉林應(yīng)用王氏骨痹湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

      2020-01-01 02:30:19楊一楠李正勝黎利達(dá)王玉林指導(dǎo)
      實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2020年7期
      關(guān)鍵詞:烏梢蛇土鱉蟲僵蠶

      謝 娟,楊一楠,李正勝,王 葉,黎利達(dá),王玉林(指導(dǎo))

      (貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,貴州 貴陽 550003)

      王玉林為國家第5批名老中醫(yī)藥專家,從醫(yī)49年來,治療內(nèi)、外、婦、兒科疾病收效頗多?,F(xiàn)將王玉林診治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

      類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎芤鹬w嚴(yán)重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病[1]。我國的發(fā)病率為0.32%~0.36%,女性患病率高于男性[2],臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、畸形、功能下降,還可影響到心、肺、腎等器官,主要病理變化為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥,滑膜血管翳形成,軟骨及骨組織的侵蝕,導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞,功能喪失。RA屬中醫(yī)“尪痹”“歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”等范疇[3]。

      1 病因病機(jī)

      《素問·痹論》中提到“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹”。本病的基本病機(jī)是外感風(fēng)寒濕邪,痹阻肌肉、筋脈、骨節(jié),而致經(jīng)絡(luò)不通,出現(xiàn)疼痛、腫脹、酸楚、麻木或肢體活動(dòng)不利?!度驑O一病證方論·痹敘論》云:“夫風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹,雖曰合痹,其用各殊。風(fēng)勝為行痹,寒勝為痛痹,濕勝為著痹。三氣襲入經(jīng)絡(luò),入于經(jīng)脈,皮肉,肌膚,不已則入五臟。……大抵痹之為病,寒多則痛,風(fēng)多則行,濕多則著。在骨則重而不舉,在脈則血凝不流,在筋則屈而不伸,在肉則不仁,在皮則寒,逢寒則急,逢熱則縱?!憋L(fēng)、寒、濕、熱之邪相互膠結(jié)雜至而為病。風(fēng)為陽邪,其性宣泄,開發(fā)腠理,又有走竄之勢(shì),寒邪可借風(fēng)之走竄之力侵犯入里,而寒性凝滯,風(fēng)邪借此以附著病位而傷人。濕邪粘滯,借風(fēng)邪之走竄入里侵犯,膠固于筋骨肌肉而不去。熱為陽邪,熱勝則生風(fēng),均能使腠理開泄,讓寒濕之邪內(nèi)犯。風(fēng)寒濕熱病邪為患,臨床表現(xiàn)各有側(cè)重,風(fēng)邪甚者,疼痛游走不定;寒邪甚者,凝滯血脈,疼痛劇烈;濕邪甚者,疼痛纏綿難愈;熱邪甚者,熱痛而關(guān)節(jié)紅腫。《類證治裁·痹癥》指出:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不固,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)侵,正氣為邪而阻,不可宣行,而留滯,氣血凝澀,時(shí)久而成痹也?!闭f明正虛則邪盛,表虛則易招致邪實(shí)侵犯,故本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證。

      《內(nèi)經(jīng)》中有提到“肝主筋”、“腎主骨”。因此,王老認(rèn)為本病病位在于肝腎兩臟,而正氣虧虛是發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ),感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪為外在條件,而邪氣閉阻日久,氣血運(yùn)行受阻,則生痰瘀,相因?yàn)椴?。風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣侵襲,機(jī)體關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉、經(jīng)絡(luò)閉阻,不通則痛;久病氣血虧虛、肝腎不足,筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng),不榮則痛,此乃基本病機(jī)。而根據(jù)邪實(shí)表現(xiàn)的強(qiáng)弱,臨床表現(xiàn)的不同,辨證一則當(dāng)辨本虛標(biāo)實(shí),二則當(dāng)辨邪實(shí)偏盛,臨床用藥當(dāng)在基本病機(jī)基礎(chǔ)上辨證加減。

      2 治法方藥

      治療當(dāng)以祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò),補(bǔ)益肝腎為基礎(chǔ)。自擬王氏骨痹湯加減。藥用熟地、淫羊藿、鹿銜草、肉蓯蓉、當(dāng)歸、蜂房、烏梢蛇、土鱉蟲、僵蠶、蜣螂、炮穿山甲、全蝎、蜈蚣、地龍、甘草。制丸如綠豆大,1次6g,每日3次,20天為一療程。方中熟地、仙靈脾、鹿銜草、肉蓯蓉益腎培本,地龍、僵蠶、蜂房清熱通絡(luò)祛風(fēng),全蝎、烏梢蛇、蜈蚣、蜣螂蠲痹通絡(luò)止痛,土鱉蟲、炮穿山甲破血逐瘀,當(dāng)歸活血和血,甘草調(diào)和諸藥。由于體質(zhì)有陰陽偏勝及病邪屬性不同,可出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證。偏于風(fēng)者可加海風(fēng)藤、雷公藤等祛風(fēng)通絡(luò),偏于寒者可加川烏、草烏、桂枝、九香蟲等溫經(jīng)通絡(luò),偏于濕者可加千年健、蒼術(shù)等祛風(fēng)勝濕,偏于熱者可加寒水石、龍膽草、知母等清瀉濕熱,疼痛嚴(yán)重者可重用蜈蚣、土鱉蟲、穿山甲等,同時(shí)可加用天南星、白芥子豁痰通絡(luò)。

      3 病案舉隅

      例1:楊某,女,53歲,2016年9月3日初診。2年前無明顯誘因出現(xiàn)右手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛,晨僵約10min,此后右膝關(guān)節(jié)腫痛,逐漸加重,伸屈明顯受限,局部皮溫增高,抗感染治療無效,10個(gè)月前雙腕、右踝及右足跖趾關(guān)節(jié)腫痛,伴雙肩及頸部疼痛,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為RA,口服甲氨蝶呤、來氟米特、雙氯芬酸鈉鈉等治療。近來實(shí)驗(yàn)室檢查示C反應(yīng)蛋白13.8mg/dL,類風(fēng)濕因子265.0IU/mL,紅細(xì)胞沉降率81mm/h。目前仍有全身多個(gè)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛較重,活動(dòng)僵硬,屈伸不利,遇寒加重,舌淡暗苔白,脈沉弦。治以祛風(fēng)除濕,溫經(jīng)散寒,活血通絡(luò)。藥用青風(fēng)藤15g,海風(fēng)藤15g,淫羊藿20g,桂枝12g,芍藥20g,肉蓯蓉10g,烏梢蛇15g,土鱉蟲10g,僵蠶10g,蜣螂10g,炮穿山甲15g,全蝎10g,蜈蚣2條,川烏5g,草烏5g,甘草10g。水煎服,每日1劑。同時(shí)繼服原西藥。2周后復(fù)診關(guān)節(jié)腫痛已顯著減輕,守方再服2周,關(guān)節(jié)腫脹消失。

      按:患者以關(guān)節(jié)疼痛較重,屈伸不利,遇寒加重為主癥,考慮邪實(shí)以“寒”為主,而舌質(zhì)暗、脈沉弦。因疾病日久,風(fēng)寒濕邪瘀積,氣血運(yùn)行不暢,血瘀阻絡(luò)而致。治療以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)為主。方中青風(fēng)藤、海風(fēng)藤祛風(fēng)除濕,淫羊藿、肉蓯蓉、桂枝、川烏、草烏溫經(jīng)散寒通絡(luò),僵蠶、烏梢蛇、蜈蚣、全蝎搜風(fēng)通絡(luò),土鱉蟲、蜣螂、炮穿山甲破血逐瘀,芍藥、甘草緩急止痛并緩和川烏、草烏烈性,甘草調(diào)和諸藥。

      例2:劉某,女,41歲,2017年12月6日初診。多關(guān)節(jié)腫痛1年余,既往查類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均高滴度陽性,診斷為RA,目前口服甲氨蝶呤、羥氯喹、醋酸潑尼松等治療?,F(xiàn)雙手仍有多個(gè)關(guān)節(jié)痛,尤其以雙膝關(guān)節(jié)為主,顯著晨僵,查血沉63mm/h,C反應(yīng)蛋白22.5mg/dL。癥見雙膝關(guān)節(jié)疼痛,酸脹,活動(dòng)不便,周圍肌膚麻木,伴有腰酸肢體困重,納食差,舌質(zhì)淡苔白厚,脈濡。治以益氣除濕通絡(luò),祛風(fēng)散寒。藥用黃芪60g,白術(shù)20g,蒼術(shù)30g,薏苡仁30g,陳皮10g,半夏9g,桂枝10g,當(dāng)歸15g,川芎15g,莪術(shù)15g,烏梢蛇15g,地龍10g,千年健15g,澤瀉15g,鹿銜草10g,淫羊藿20g,甘草6g。水煎服,每日1劑。同時(shí)原西藥不變。服藥1周后,患者雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛已明顯減輕,守方不變,逐漸減少激素用量。2周后調(diào)藥制成丸劑,囑其繼續(xù)服用3周。

      按:患者以雙膝關(guān)節(jié)疼痛、酸脹,周圍肌膚麻木為主癥,伴有腰酸、肢體困重,考慮邪實(shí)以“濕”為主。多因長期服藥,正氣受損,脾氣虧虛,運(yùn)化失常,內(nèi)生痰濕,合于外感風(fēng)寒濕邪痹阻于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),故出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、重著,舌質(zhì)淡苔白厚,脈濡乃濕盛之象。方中黃芪、白術(shù)、陳皮、半夏、甘草健脾助運(yùn)化濕,輔以蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、千年健利濕,桂枝溫經(jīng)通絡(luò),鹿銜草、淫羊藿溫陽助運(yùn)化濕,當(dāng)歸、莪術(shù)、川芎活血行氣,烏梢蛇、地龍祛風(fēng)通絡(luò),甘草調(diào)和諸藥。因濕性黏滯難去,故制為丸劑,圖功效徐徐予之。

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