遠(yuǎn)離心血管疾病 血脂管理刻不容緩

王世宏

心血管疾病是全球范圍內(nèi)威脅人類生命健康的主要的慢性非傳染性疾病。以動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）為主的心血管疾病是我國城鄉(xiāng)居民第一位死因，低密度脂蛋白膽固醇水平增高是ASCVD的發(fā)病危險因素。面對我國ASCVD負(fù)擔(dān)不斷上升的趨勢，血脂管理刻不容緩。為此，《中國血脂管理指南（2023年）》（以下簡稱《指南》）重磅發(fā)布，旨在全面提升我國血脂管理水平，推進(jìn)ASCVD的防治。為了幫助大家更好地了解《指南》，科學(xué)管理血脂，遠(yuǎn)離心血管疾病，本刊特邀專家對其相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀。

流行病學(xué)、遺傳學(xué)和臨床干預(yù)研究證據(jù)充分證實(shí)，低密度脂蛋白膽固醇是ASCVD的致病性危險因素，中國成人血脂異?；疾÷式陙硪恢本S持在較高水平，提高公眾或ASCVD患者對血脂異常的知曉率、治療率和控制率則是ASCVD一級預(yù)防和二級預(yù)防的核心策略。

1.什么是血脂？

“醫(yī)生，我的血脂高了，甘油三酯都這么高了！”50多歲的張阿姨拿著化驗(yàn)單來門診看高血脂。醫(yī)生接過化驗(yàn)單一看，甘油三酯為1.97毫摩/升，比正常值稍高一點(diǎn)兒，不需要治療；但是膽固醇明顯增高，總膽固醇為6.28毫摩/升，低密度脂蛋白膽固醇為4.3毫摩/升。醫(yī)生對張阿姨說：“您的血脂主要是膽固醇高，要注意降脂了?！薄澳懝檀家彩茄俊睆埌⒁瘫硎静焕斫?。像張阿姨這樣的患者為數(shù)不少。

專家解讀

血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等的總稱，其中和疾病關(guān)系最密切的血脂是膽固醇和甘油三酯。

血脂本身是不能溶解于水的，所以，血脂要和一些特殊的蛋白質(zhì)結(jié)合，才能溶解在血液里，被運(yùn)輸?shù)饺砀魈?。和血脂結(jié)合的蛋白質(zhì)叫作“載脂蛋白”，血脂和載脂蛋白結(jié)合，就成了脂蛋白。于是，就有了多種含有不同血脂的脂蛋白。

我們到醫(yī)院檢查血脂，有不同的套餐，就是抽血化驗(yàn)不同的項(xiàng)目。

◎血脂四項(xiàng)

血脂四項(xiàng)包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。

這四項(xiàng)檢測結(jié)果如果有異常，就可以判斷出是哪一種類型的血脂紊亂。

（1）高膽固醇血癥，即總膽固醇高。

（2）高甘油三酯血癥，即甘油三酯高。

（3）混合型高脂血癥，即總膽固醇、甘油三酯都高。

（4）低高密度脂蛋白膽固醇血癥，即高密度脂蛋白膽固醇水平低于正常值。

◎血脂七項(xiàng)

血脂全套檢測，一般包括七項(xiàng)。就是血脂四項(xiàng)再加上脂蛋白（a）、載脂蛋白A1、載脂蛋白B。

此外，可以做血清脂蛋白電泳，分出乳糜微粒、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。

乳糜微粒的主要成分是甘油三酯。所以當(dāng)甘油三酯明顯升高時，乳糜微粒增加，抽出來的血，血清會混濁，像凝結(jié)起來的油脂，醫(yī)學(xué)上稱其為“乳糜血”。

低密度脂蛋白是引起動脈粥樣硬化最主要的血脂成分。

不同醫(yī)院的化驗(yàn)項(xiàng)目有所不同，但臨床最基本、最常用的是血脂四項(xiàng)。像張阿姨這樣的血脂，可診斷為混合型高脂血癥。

2.血脂多少是正常、合適？

62歲的李大爺有高血壓，最近檢查還患了糖尿病，醫(yī)生讓他查了血脂?；?yàn)結(jié)果出來后，張大爺看到膽固醇、甘油三酯都在正常范圍，挺高興的，沒想到拿給醫(yī)生一看，醫(yī)生說他的低密度脂蛋白膽固醇為3.38毫摩/升，要吃降脂藥。

李大爺想不通，化驗(yàn)單顯示血脂正常，醫(yī)生為什么說要降血脂呢？

專家解讀

血脂化驗(yàn)單上的正常值是對正常人、心血管疾病風(fēng)險處于低危的人而言的，而對于有疾病的人、心血管疾病風(fēng)險高的人的血脂標(biāo)準(zhǔn)另當(dāng)別論。

◎低危人群的血脂標(biāo)準(zhǔn)

參見《指南》里列出的“中國ASCVD一級預(yù)防低危人群主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)”（見表1）。

注意，這是低危人群的血脂標(biāo)準(zhǔn)。

《指南》中增加了脂蛋白（a）。研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白（a）是和動脈粥樣硬化關(guān)系密切的一個指標(biāo)，它的升高也會增加患心血管疾病的風(fēng)險。

這里的“合適水平”，實(shí)際上就是醫(yī)院血脂化驗(yàn)單上的正常值。對于沒有心血管疾病、致病性危險因素少的人在這個標(biāo)準(zhǔn)里就算是正常的，當(dāng)然在理想水平更好。

◎不同程度的心血管疾病風(fēng)險，要求的血脂水平不一樣

關(guān)于心血管疾病風(fēng)險評估，醫(yī)學(xué)上是有標(biāo)準(zhǔn)的，其中有3種情況是不需要評估就可直接確定為高危的：①低密度脂蛋白膽固醇≥4.9毫摩/升，或者總膽固醇≥7.2毫摩/升；②40歲及其以上的糖尿?。虎勐阅I臟病3～4期。

其他情況則需要進(jìn)行評估。致病性危險因素包括年齡、高血壓、肥胖、吸煙及高密度脂蛋白膽固醇水平低等。

像李大爺這樣既有高血壓又有糖尿病，屬于心血管疾病高危人群，血脂水平就要求降得更低。

3.如何早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)？

小趙40歲時就因?yàn)楣谛牟“卜帕酥Ъ?。無獨(dú)有偶，他哥哥也因?yàn)楣谛牟“卜帕酥Ъ堋Ｐ值軅z都比較胖，喜歡吃肉飲酒，早先也沒有注意查血脂。等得了冠心病再查，兩人血脂都挺高。

專家解讀

研究發(fā)現(xiàn)，從20世紀(jì)80年代開始，我國居民（包括兒童和青少年）的血脂水平都發(fā)生了顯著變化，血脂異常的患病率明顯增加了，這當(dāng)然是和生活水平改善與生活方式改變有關(guān)。兒童和青少年血脂異常的發(fā)生率呈上升趨勢，檢出率為20.3%～ 28.5%。這就預(yù)示著未來我國心血管疾病的發(fā)生率還會明顯增加。因此，遏制人們血清膽固醇平均水平的繼續(xù)升高就十分迫切。

《指南》對篩查的頻率和檢測指標(biāo)做了修改。①檢查頻次增加。原先建議20～40歲的成年人每5年檢查1次，現(xiàn)改為小于40歲成年人每2～5年檢查1次；將“男性40歲以后、女性絕經(jīng)后每年篩查”改為“40歲或以上每年至少檢查1次”。②檢查項(xiàng)目增多。原先要求主要是血脂四項(xiàng)，現(xiàn)在增加了至少包括1次脂蛋白（a）。③檢查年齡降低。《指南》建議把血脂檢測列為從小學(xué)到高中的體檢常規(guī)項(xiàng)目。此外，如果發(fā)現(xiàn)了“家族性高膽固醇血癥”患者，那么他的一級親屬、二級親屬都要求做血脂篩查。

對篩查出來血脂異常或者評估為心血管疾病風(fēng)險屬于中高危以上的人，《指南》建議將低密度脂蛋白膽固醇水平降低一些。這次修訂后的標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格了，還增加了一類超高危的標(biāo)準(zhǔn)。

原先《指南》要求低（中）危的人要把低密度脂蛋白膽固醇降到3.4毫摩/升以下，非高密度脂蛋白膽固醇降到4.1毫摩/升以下。現(xiàn)在《指南》把中危劃歸到高危的標(biāo)準(zhǔn)了，中高危的人都要把低密度脂蛋白膽固醇降到2.6毫摩/升以下。

以前極高危的人要把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8毫摩/升以下，現(xiàn)在還要求比基線值降低50%以上。極高危就是已經(jīng)患了心血管疾病的人。超高危人群是指發(fā)作過兩次或以上嚴(yán)重的心血管事件（如急性冠脈綜合征、心肌梗死、腦梗死、安放過支架等）或者雖然只發(fā)作1次，但是危險因素多（如糖尿病、高血壓、慢性腎臟病、吸煙、血脂特別高、有早發(fā)心血管疾病家族史等）。這樣的患者就要求把低密度脂蛋白膽固醇降到1.4毫摩/升以下，降幅也得超過50%。

所以，降血脂要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)不同的心血管疾病危險程度來定的。

4.血脂異常如何治療？

血脂異常的治療包括非藥物治療和藥物治療。

非藥物治療

非藥物治療就是生活方式干預(yù)。健康的生活方式是降血脂的基礎(chǔ)治療，也是有效的治療，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中控制飲食、增加身體活動對降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯，升高高密度脂蛋白膽固醇水平都有效；減少飲酒可以降低甘油三酯水平；而戒煙可以升高高密度脂蛋白膽固醇水平。

飲食對血脂影響較大。所以建議合理膳食，每天控制油脂攝入在20～25克。如果膽固醇高，高膽固醇食物也要控制，每天膽固醇的攝入量控制在300毫克以下。

如果改善生活方式，血脂降不下來，或者有心血管疾病高風(fēng)險，就要進(jìn)行藥物治療。

藥物治療

◎膽固醇高如何治療？

目前臨床常用的降膽固醇藥物主要有三大類：他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑及PCSK9抑制劑（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑）。

（1）他汀類藥物 他汀類藥物可抑制膽固醇的合成，適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均證實(shí)他汀類藥物可顯著減少ASCVD患者的心血管事件?！吨改稀访鞔_提出他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石，而中等強(qiáng)度的他汀類藥物是降脂治療的首選策略。目前，國內(nèi)臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。降膽固醇的作用強(qiáng)弱不同，醫(yī)生會根據(jù)患者的不同情況選用。

（2）膽固醇吸收抑制劑 膽固醇吸收抑制劑可抑制膽固醇在腸道的吸收，而不影響脂溶性營養(yǎng)素的吸收，包括依折麥布和海博麥布。因此，可以協(xié)同他汀類藥物降膽固醇。

如果單用他汀類藥物效果不好，可以加用膽固醇吸收抑制劑；如果服用他汀類藥物不良反應(yīng)明顯或不耐受，也可以改用膽固醇吸收抑制劑。不過，膽固醇吸收抑制劑降膽固醇的幅度小于他汀類藥物。

（3）PCSK9抑制劑 這類藥物是通過使膽固醇分解代謝來降低膽固醇的。現(xiàn)在國內(nèi)用的PCSK9抑制劑有依洛尤單抗、阿利西尤單抗兩種注射液，一般每2周皮下注射1次，也可以每月注射1次。這類藥物降膽固醇的作用比較強(qiáng)。

那么，降膽固醇的藥物應(yīng)如何選擇呢？

一般來說，首選他汀類藥物。主張使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物，也就是常用的日劑量。如果單用他汀類藥物效果不好或者不耐受，就加用或改用膽固醇吸收抑制劑。注意，不主張他汀類藥物劑量加倍！任何一種他汀類藥物劑量倍增時，低密度脂蛋白膽固醇進(jìn)一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀類藥物療效6%效應(yīng)”，而副作用卻大大增加。

如果他汀類藥物和膽固醇吸收抑制劑治療效果不好，或者服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，或者血脂比較高、心血管疾病風(fēng)險也很高，而又需要盡快將膽固醇降下來，比如冠心病、心肌梗死患者剛安放了支架、心絞痛發(fā)作頻繁時，可以采用PCSK9抑制劑?？诜慕的懝檀妓幬镆部梢院蚉CSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

其他降脂藥物還包括普羅布考、膽酸螯合劑、血脂康等。

◎甘油三酯高如何治療？

30多歲的小李，前兩年參加單位體檢發(fā)現(xiàn)血脂中甘油三酯比較高，在9毫摩/升左右，有時甚至為12毫摩/升，醫(yī)生給他服用降甘油三酯的非諾貝特。小李服用一段時間藥后，血脂降下來了。這時，小李不但停了降脂藥，還大吃大喝，導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作。

專家解讀

甘油三酯高不僅和心血管疾病有關(guān)，過高時還和急腹癥有關(guān)，是急性胰腺炎的一個重要病因。

《指南》建議，血甘油三酯超過5.6毫摩/升，就要采用貝特類降脂藥、高純度歐米伽-3脂肪酸和煙酸類藥物來降甘油三酯，以預(yù)防急性胰腺炎。

文章開始提到，張阿姨血甘油三酯為1.97毫摩/升，醫(yī)生說不用治療。這其實(shí)是高甘油三酯血癥的一個治療原則，血甘油三酯在2.3毫摩/升以下，不需要用藥物治療。甘油三酯為2.3～5.6毫摩/升的，就要根據(jù)飲食控制的情況、心血管疾病風(fēng)險的高低等來決定。心血管疾病風(fēng)險高的就要用藥物治療。

5.治療過程的監(jiān)測

降脂治療中應(yīng)注意監(jiān)測，其目的：①觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值；②了解藥物的潛在不良反應(yīng)。對采取飲食控制等非藥物治療者，開始的3～6個月應(yīng)復(fù)查血脂水平，如血脂控制達(dá)到建議目標(biāo)值，則繼續(xù)非藥物治療，但仍需每6個月至1年復(fù)查1次，長期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1次。首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥4～6周復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶。如血脂參數(shù)能達(dá)到目標(biāo)值且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每3～6個月復(fù)查1次。如治療1～3個月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，需及時調(diào)整降脂藥物劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥物。每當(dāng)調(diào)整降脂藥物種類或劑量時，都應(yīng)在治療4～6周復(fù)查。生活方式改變和降脂藥物治療必須長期堅(jiān)持，才能有更佳的臨床獲益。