住院老年癡呆患者營養(yǎng)狀況及相關因素調(diào)查

張曉娟，王華麗，張宏強，徐艾琳，劉寶恩，羅 帥，熊凌川，張海峰

（1. 廣元市精神衛(wèi)生中心，四川 廣元 628000；2. 北京大學第六醫(yī)院，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100191*通信作者：王華麗，E-mail：huali_wang@bjmu.edu.cn）

營養(yǎng)不良是老年人常見的健康問題，對于住院患者而言，可能延長其住院時間、增加死亡風險。曾平等［1-2］調(diào)查結果顯示，約46.9%的老年人存在營養(yǎng)問題，其中營養(yǎng)不良約3.6%，住院患者營養(yǎng)不良現(xiàn)患率為20.9%。高齡、女性、單身、合并多種慢性疾病、日常生活完全依賴他人、入住養(yǎng)老院、臥床或者僅靠輪椅活動等都可能成為營養(yǎng)不良的危險因素［3-4］。Kvamme 等［5-7］研究顯示，老年人抑郁情緒與營養(yǎng)不良發(fā)生風險密切相關，住院患者認知功能損害也會增加發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。Guerin 等［8］的一項隨訪研究表明，較高比例的伴有精神行為癥狀的癡呆患者存在營養(yǎng)不良。我國現(xiàn)有癡呆患者近1 千萬［9］，但關于其營養(yǎng)狀況的研究較少。本研究通過橫斷面調(diào)查，了解住院老年癡呆患者營養(yǎng)不良狀況及其影響因素，為老年癡呆患者開展整合型照護服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群抽樣方法，納入2016年8月1日-31日在廣元市精神衛(wèi)生中心住院的老年癡呆患者為研究對象。入組標準：①年齡≥60歲；②符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）中診斷編碼為F00-F03 中任一編碼內(nèi)容［10］。排除標準：①再次入院者；②無法交流或難以交流以獲取有效信息者；③合并重癥疾病或正處于疾病急性發(fā)作期者；④其他精神障礙患者。符合入組標準且不符合排除標準共339 例。其中阿爾茨海默型癡呆（F00）176 例（51.9%），血管性癡呆（F01）163 例（48.1%）。經(jīng)臨床醫(yī)生判斷，在患者具備知情能力的情況下，由患者和家屬簽署知情同意書；若患者無知情能力，由家屬簽署知情同意書。本研究獲得廣元市精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表

采用自制一般情況調(diào)查表收集老年癡呆患者的年齡、性別、受教育程度、工作狀況、婚姻狀況、醫(yī)療保險、經(jīng)濟情況、吸煙、飲酒、飲食習慣、高血壓、糖尿病、既往史等。

1.2.2 簡短營養(yǎng)狀況量表（Mini-Nutritional Assessment，MNA）

MNA 分為篩選和評估兩部分，篩選部分評分≥12 分提示營養(yǎng)狀況良好，無需繼續(xù)完成評估部分；若篩選部分評分＜12 分，則需繼續(xù)完成評估部分。MNA 總評分為篩選與評估兩部分評分之和，總評分范圍0～30 分。依據(jù)篩選評分與MNA 總評分，將營養(yǎng)狀況分為三類：營養(yǎng)狀況正常（篩選評分≥12 分或總評分≥23.5分），潛在營養(yǎng)不良（篩選評分＜12分且18.5 分≤總評分＜23.5 分），營養(yǎng)不良（篩選分數(shù)＜12分且總評分＜18.5分）［11-13］。

1.2.3 簡易精神狀態(tài)評價量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）

采用MMSE評定患者認知功能，包括定向力、記憶力、注意力和計算能力、語言和視空間能力等，總評分范圍0～30分，評分越高，認知功能越好［14］。

1.2.4 患者健康問卷抑郁量表（Patients’Health Questionnaire Depression Scale-9 item，PHQ-9）

采用PHQ-9 評定患者抑郁狀況。PHQ-9 共9個條目，包括愉快感喪失、心情低落、睡眠障礙、精力缺乏、飲食障礙、自我評價低、集中注意力困難、煩躁不安以及消極觀念等。每個條目按照出現(xiàn)的頻率評分：0分=完全不出現(xiàn)，1分=有幾天出現(xiàn)，2分=一半以上的天數(shù)出現(xiàn)，3 分=幾乎每天出現(xiàn)［15］?？傇u分范圍0～27分，評分越高，抑郁情緒越重。

1.2.5 口腔衛(wèi)生篩查量表（D-E-N-T-A-L）

采用D-E-N-T-A-L 評定患者口腔健康狀況，共6 個條目，其中口干與牙齒或口腔疼痛兩個條目分別為2 分，其余每個條目各1 分，總評分范圍0～8分，評分越高，口腔狀況越差［16］。

1.2.6 自編平衡能力自評問卷

采用自編平衡能力自評問卷評定患者的運動平衡能力，該問卷共10 個條目，回答“是”記1 分，回答“否”記0分。評分越高，表明運動平衡能力越低。

1.2.7 健康老齡化問卷（Healthy Ageing Quiz，HAQ）

采用HAQ 了解與健康老齡化相關的生活方式，共22 個條目，除運動種類問題評分為0～4 分，其余每個問題評分均為0～2 分，問卷總評分范圍0～46分，評分越高，提示生活方式越健康。其中“您有覺得可以依靠的人嗎”和“您有覺得很親近的人嗎”兩項評分之和用于評價社會支持強度，評分越高，提示社會支持越強［17］。

1.3 調(diào)查方法

每個病區(qū)由1～2 名醫(yī)師擔任調(diào)查員，共有7 名調(diào)查員，所有調(diào)查員均接受一致性培訓，保證熟悉調(diào)查問卷內(nèi)容和評估技術。所有問卷均由獨立研究人員進行核查、質(zhì)控，并對數(shù)據(jù)進行核對校驗。調(diào)查在相對安靜的醫(yī)生辦公室或獨立病房進行，由調(diào)查員對患者進行MMSE 和PHQ-9 評定，其余問卷由調(diào)查員與家屬訪談后填寫。調(diào)查耗時30～40 min。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結 果

2.1 營養(yǎng)不良檢出率

采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以（xˉ±s）表示；計數(shù)資料用［n（%）］表示，計量資料組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用Fisher 檢驗。采用STATA 14.0 分析營養(yǎng)不良的影響因素，采用有序Logistic回歸分析探索不同程度營養(yǎng)狀況的影響因素；采用多元Logistic回歸分析分別探索營養(yǎng)不良和潛在營養(yǎng)不良狀態(tài)的影響因素。檢驗水準α=0.05。

339 例住院老年癡呆患者中，營養(yǎng)狀況正常者共104 例（30.7%），有營養(yǎng)問題者235 例（69.3%），其中營養(yǎng)不良者151 例（44.5%），潛在營養(yǎng)不良者84例（24.8%）。

2.2 三組患者一般資料比較

營養(yǎng)正常、潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良三組老年癡呆患者的婚姻狀況差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組患者一般資料比較見表1。

表1 三組患者一般資料比較

續(xù)表1:

2.3 三組患者臨床特征比較

三組老年癡呆患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和上臂臂圍差異均有統(tǒng)計學意義（F=22.98、8.26，P均＜0.01）。與營養(yǎng)正常組和潛在營養(yǎng)不良組相比，營養(yǎng)不良組HAQ 和MMSE 評分更低，D-E-N-T-A-L 和PHQ-9評分更高（P＜0.05或0.01）。與營養(yǎng)正常組相比，潛在營養(yǎng)不良組平衡能力自評問卷和PHQ-9 評分更高（P＜0.05或0.01）。見表2。

表2 三組患者臨床特征比較（）

表2 三組患者臨床特征比較（）

注：BMI，體質(zhì)量指數(shù)；HAQ，健康老齡化問卷；D-E-N-T-A-L，口腔衛(wèi)生篩查量表；PHQ-9，患者健康問卷抑郁量表；MMSE，簡易精神狀態(tài)評價量表

指 標BMI腰圍（cm）上臂臂圍（cm）HAQ總評分（分）社會支持評分（分）平衡能力自評問卷評分（分）D-E-N-T-A-L評分（分）PHQ-9總評分（分）MMSE總評分（分）營養(yǎng)正常組（1）22.6±2.7 85.4±10.7 22.8±4.4 24.0±4.3 3.0±1.1 4.3±2.6 1.5±1.3 4.3±4.5 15.5±9.0潛在營養(yǎng)不良組（2）22.1±3.7 88.1±9.8 21.8±3.8 23.1±3.5 2.7±1.1 5.4±2.6 1.7±1.3 8.7±6.5 12.6±9.3營養(yǎng)不良組（3）20.0±3.17 86.1±10.1 19.9±3.8 21.5±3.6 2.8±1.2 6.1±2.7 2.4±1.4 11.2±7.2 5.1±8.1 F 22.98 1.12 8.26 14.02 1.84 13.99 16.96 34.10 40.90 P＜0.01 0.33＜0.01＜0.01 0.16＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01兩兩比較（3）vs.（1）＜0.01-0.008＜0.01-＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01（3）vs.（2）＜0.01-0.03 0.05-0.11＜0.01 0.02＜0.01（2）vs.（1）0.75--0.37-0.02 0.80＜0.01 0.08

2.4 老年癡呆患者營養(yǎng)狀況的影響因素

有序Logistic回歸分析結果顯示，住院老年癡呆患者發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素分別為已婚（OR=0.58，95%CI：0.35～0.95，P=0.03）、口腔健康狀況（OR=1.26，95%CI：1.04～1.51，P=0.02）、抑郁（OR=1.09，95%CI：1.05～1.13，P＜0.01）和認知功能（OR=0.92，95%CI：0.90～0.95，P＜0.01）。

多元Logistic回歸分析結果顯示，以營養(yǎng)正常組為參照，口腔健康不良（RRR=1.45，95%CI：1.12～1.89，P=0.005）和抑郁情緒（RRR=1.14，95%CI：1.08～1.22，P＜0.01）增加營養(yǎng)不良的發(fā)生風險，已婚（RRR=0.46，95%CI：0.23～0.95，P=0.04）、認知功能良好（RRR=0.90，95%CI：0.86～0.93，P＜0.01）降低營養(yǎng)不良的發(fā)生風險。抑郁情緒（RRR=1.12，95%CI：1.06～1.09，P＜0.01）增加潛在營養(yǎng)不良的發(fā)生風險，健康生活方式（RRR=0.96，95%CI：0.92～0.99，P=0.04）降低潛在營養(yǎng)不良的發(fā)生風險。與潛在營養(yǎng)不良組相比，口腔衛(wèi)生狀況（RRR=1.39，95% CI：1.08～1.78，P=0.01）與認知功能（RRR=0.91，95% CI：0.87～0.94，P＜0.01）對營養(yǎng)不良的發(fā)生更具顯著影響。見表3。

表3 住院老年癡呆患者營養(yǎng)狀況的相關因素

3 討 論

本研究結果表明，近70%的住院老年癡呆患者存在營養(yǎng)問題，營養(yǎng)不良發(fā)生率達44.5%，高于曾平等［1-2］對普通住院老年人和社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況的調(diào)查結果。同時，本研究結果表明，婚姻狀況、口腔衛(wèi)生狀況、抑郁情緒和認知功能是住院老年癡呆患者營養(yǎng)不良的主要相關因素。

本研究中，已婚的老年癡呆患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險較低。Donini等［18］也曾有類似報道。盡管社會變遷和人口結構的變化對我國老年人照護產(chǎn)生了一定影響，但家庭依然是老年癡呆患者的照護主力，家庭主要照護者多為配偶和子女，配偶不僅更了解患者的飲食習慣，而且也能從情感和經(jīng)濟上給予支持，使患者總體保持較好的生活狀況和營養(yǎng)狀態(tài)［19］。因此，在家庭環(huán)境中，配偶對維持患者營養(yǎng)狀況具有積極意義。

鄭真真等［20-21］研究表明，我國老年人口腔健康問題較嚴重。本研究也發(fā)現(xiàn)口腔衛(wèi)生狀況對癡呆患者的營養(yǎng)狀況有影響：口腔健康狀況越差者，發(fā)生營養(yǎng)不良的風險越高。不良的口腔衛(wèi)生習慣易引發(fā)口腔疾病，甚至造成口腔潰爛等，可能導致患者進食困難，從而增加營養(yǎng)不良的發(fā)生風險。此外，由于患者咀嚼能力下降，必要的食物纖維或微量營養(yǎng)素攝入不足，也可能造成營養(yǎng)不良［22］。

本研究結果表明，認知功能越差的患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險越高，這與Orsitto 等［7］的報道結果類似，與認知功能正常的老年人相比，輕度認知損害和老年癡呆患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的比例更高。這可能與認知功能障礙患者的進食行為和進食模式發(fā)生改變、從而進食量減少有關。此外，部分患者可能因為運動紊亂或興奮造成體力活動能量消耗增高，還有部分患者可能存在失用、失認癥狀而不會正確使用餐具或拒絕食物，這些都可能是認知功能損害的老年癡呆患者進食減少的原因［8］。

老年癡呆患者的抑郁情緒增加潛在營養(yǎng)不良風險，與German 等［6］對普通住院老人的研究結果類似。抑郁與營養(yǎng)不良可能相互影響：一方面，抑郁可能造成患者食欲下降，進食減少，從而影響其維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)；另一方面，潛在營養(yǎng)不良的患者由于可能存在飲食質(zhì)量和營養(yǎng)吸收較差，難以維持較好的精神狀態(tài)和活動動力，加重抑郁情緒。

本研究也具有一定的局限性。首先，調(diào)查僅在一家機構開展，樣本的地域代表性和患者總體人群代表性均有限；此外，本研究僅為橫斷面調(diào)查，尚難以揭示多種影響因素與營養(yǎng)不良之間的因果關系，值得進一步開展縱向研究。