門診特殊慢性病政策對(duì)高血壓患者住院流向的影響
——以新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)某師為例

何巖麗，殷宏坡，梁汝江，李珂，張梅，井明霞*

(1 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，新疆 石河子 832000；2 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科中心，新疆 石河子 832000)

高血壓在我國(guó)的患病率比較高。在35～75歲的人群中，高血壓患者所占的比例達(dá)到45%[1]；成年人中有將近2億的高血壓患者，僅有不到15%的患者能被治愈[2]，進(jìn)而造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。通過建立門診慢性病保障政策，將慢性病患者的門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍[4]，降低了高血壓患者的門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

基于大病風(fēng)險(xiǎn)防范理論，對(duì)慢性病患者門診費(fèi)用的補(bǔ)償能夠促進(jìn)患者更好地獲得和利用門診服務(wù)[5]，進(jìn)而延緩疾病進(jìn)程，減小其發(fā)生大病的風(fēng)險(xiǎn)，最終降低不必要的住院服務(wù)利用[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，門診補(bǔ)償政策降低了參保者去高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可能性，患者的住院流向下沉[7]。也有研究發(fā)現(xiàn)，門診補(bǔ)償政策的實(shí)施，可以引導(dǎo)患者更多的選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[8]。但是這些研究?jī)H為橫斷面研究，無法在嚴(yán)格意義上去驗(yàn)證門診保障政策與患者住院流向之間的因果關(guān)系。另外，關(guān)于門診特殊慢病政策對(duì)參保者住院流向的影響尚未知。

因此，本研究以新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)某師為例，探索門診特殊慢性病政策對(duì)高血壓患者在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)利用的影響，縱向分析患者住院流向的變化，以進(jìn)一步驗(yàn)證二者之間的因果關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的資料來源于新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)某師城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)庫和門診特殊慢性病備案信息庫，主要包括該地區(qū)所有參保者的ID號(hào)、性別、年齡、就診機(jī)構(gòu)、住院天數(shù)、住院次數(shù)、出入院診斷、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)以及門診特殊慢性病醫(yī)療待遇信息。此外，我們收集了當(dāng)?shù)貏趧?dòng)與社會(huì)保障局2012年至2014年的醫(yī)保政策文件。

1.2 政策介紹

2012年1月～2012年12月，該地區(qū)采用一次性打入個(gè)人賬戶的報(bào)銷方式，自2013年1月1日起，以起付線、報(bào)銷比例和最高限額相結(jié)合的報(bào)銷方式，對(duì)慢性病患者的門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。2013年高血壓參保者的門診補(bǔ)償最高限額為1000元，2014年進(jìn)一步提高至2000元。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的住院報(bào)銷政策，在2012年～2014年間未發(fā)生任何改變。高血壓(并心、腦、腎并發(fā)癥之一)患者的門診特殊慢性病政策調(diào)整情況如表1所示。

表1 研究地區(qū)高血壓門診特殊慢性病政策的調(diào)整情況Tab.1 Changes of outpatient copayment scheme for hypertension patients

1.3 研究對(duì)象

根據(jù)出院診斷，以2012年至2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)庫中的高血壓患者為主要研究對(duì)象，根據(jù)其診療信息及門診特殊慢性病醫(yī)療待遇信息，排除：(1)住院天數(shù)為0；(2)年總住院天數(shù)超過365天；(3)研究期間不連續(xù)享受高血壓門診特殊慢性病待遇；(4)研究期間享受其他病種或同時(shí)享受兩個(gè)病種門診特殊慢性病待遇的患者。

以2012年～2014年連續(xù)享受高血壓門診特殊慢性病待遇的1 232名患者為政策組，不享受任何門診特殊慢性病待遇的11 699名患者為無政策組。控制性別、年齡、文化程度和人員類別等因素，對(duì)政策組和無政策組進(jìn)行1∶1傾向得分匹配，最終確定1 232名政策組研究對(duì)象和1 232名無政策組研究對(duì)象。

1.4 數(shù)據(jù)整理

運(yùn)用國(guó)際疾病編碼(ICD-10)對(duì)疾病進(jìn)行篩選，通過專家討論，最終確定納入研究的高血壓患者以I10、I11、I12、H35為主要的出院診斷。剔除其中住院天數(shù)為0和年總住院天數(shù)超過365 d的患者，以社保號(hào)定義此面板數(shù)據(jù)，基于每一位患者，計(jì)算其年住院次數(shù)和年住院天數(shù)，同時(shí)通過計(jì)算每年住院的患者數(shù)以及其占比，計(jì)算出住院比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

本研究將研究對(duì)象的就診機(jī)構(gòu)分為3個(gè)級(jí)別，運(yùn)用雙重差分的方法，對(duì)高血壓患者的住院比例、年人均住院次數(shù)和年人均住院天數(shù)進(jìn)行分析，以獲得門診特殊慢性病政策調(diào)整對(duì)患者在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)利用影響的凈效應(yīng)。具體表達(dá)如下式：

E(Y)=β0+β1group+β2year+β3group*year+β4Xi+ε。

其中，E(Y)為研究對(duì)象的住院比例、年人均住院次數(shù)和年人均住院天數(shù)等結(jié)果變量，group為分組變量，是門診特殊慢病政策的量化指標(biāo)(group=0表示無政策組，group=1表示政策組)；year為時(shí)間變量(2012年為門診特殊慢病政策調(diào)整前，2013年為政策調(diào)整的一年，2014年為政策調(diào)整的第二年)；ε表示殘差。

對(duì)年人均住院次數(shù)和年人均住院天數(shù)，構(gòu)建服從泊松分布的廣義估計(jì)方程；對(duì)住院比例，構(gòu)建服從二項(xiàng)分布的廣義估計(jì)方程。運(yùn)用Excel 2013進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，運(yùn)用stata14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

傾向得分匹配后，政策組和無政策組研究對(duì)象的平均年齡分別為69.38±9.67歲和69.37±9.71歲；在所有研究對(duì)象中，女性所占的比例高于男性，高中文化者和退休者所占比例較高(表2)。

表2 傾向得分匹配前后研究對(duì)象的基本情況Tab.2 Baseline characteristics of study population before and after propensity score matching

2.2 研究對(duì)象在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)利用的變化

門診特殊慢性病政策調(diào)整的第一年，相較于無政策組，政策組高血壓患者在三級(jí)醫(yī)院的住院比例降低4.61%，(95%CI：-8.36%，-0.86%；P=0.016)，說明患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例減少。門診特殊慢性病政策調(diào)整的第二年，相較于無政策組，政策組高血壓患者在三級(jí)醫(yī)院的住院比例比第一年降低更多(-6.59%；95% CI：-10.28%，-2.89%；P<0.001)，政策效果更為明顯(圖1)。

圖1 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例的變化Fig.1 Changes in the percentage of hospitalization at different levels of medical institutions

如圖2所示，在門診特殊慢性病政策調(diào)整的第一年和第二年，高血壓患者在各級(jí)別醫(yī)院年人均住院次數(shù)均無顯著性改變。說明門診特殊慢性病政策調(diào)整對(duì)高血壓患者在不同級(jí)別醫(yī)院的年人均住院次數(shù)沒有影響。

圖2 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)年人均住院次數(shù)的變化Fig.2 Changes in annual inpatient visits at different levels of medical institutions

門診特殊慢性病政策調(diào)整的第一年，相較于無政策組，高血壓患者在一級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的年人均住院天數(shù)無顯著改變，在二級(jí)醫(yī)院的年人均住院天數(shù)降低0.22天(95%CI：-0.31，-0.13；P<0.001)。門診特殊慢性病政策調(diào)整的第二年，高血壓患者在二級(jí)醫(yī)院的年人均住院天數(shù)比第一年降低更多(-0.29；95% CI：-0.39，-0.19；P<0.001)，結(jié)果見圖3。

圖3 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)年人均住院天數(shù)的變化Fig.3 Changes in annual inpatient days at different levels of medical institutions

3 討論

3.1 高血壓患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例降低，患者的就診流向下沉

通過對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例的變化進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，門診特殊慢性病政策調(diào)整之后，高血壓患者去三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例降低，患者的就診流向下沉；在政策調(diào)整的第二年，隨著門診補(bǔ)償水平的進(jìn)一步升高，去三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的比例降低更多，政策效果更為顯著。這一結(jié)果表明，門診特殊慢性病政策的調(diào)整，在一定程度上改善了高血壓患者的健康水平，降低了患者發(fā)生大病的風(fēng)險(xiǎn)，減少了患者去高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可能性，這與Jing，簡(jiǎn)偉研等學(xué)者的研究結(jié)果相一致[6-7]。盡管本研究中沒有數(shù)據(jù)可以直接反映參保者健康狀況的改善，但是已有多項(xiàng)研究證實(shí)，良好的門診保障政策能夠改善參保者的健康，尤其是慢性病患者[9-10]。

3.2 高血壓患者在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年人均住院天數(shù)降低

本研究還發(fā)現(xiàn)，門診特殊慢性病政策的調(diào)整，降低了高血壓患者在二級(jí)醫(yī)院的年人均住院天數(shù)，且在政策調(diào)整的第二年降低更多。從理論上而言，患者住院機(jī)構(gòu)的選擇在一定程度上可以反映患者的病情嚴(yán)重程度，二級(jí)醫(yī)院住院的患者，其病情較三級(jí)醫(yī)院住院的患者輕。因此，參保者在二級(jí)醫(yī)院的住院天數(shù)降低，說明門診特殊慢性病政策的效果與患者的疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，政策對(duì)病情較輕的患者健康狀況的改善影響較大，減少了其住院服務(wù)需求，與李珂等學(xué)者的研究結(jié)果相一致[11]。

3.3 影響患者住院機(jī)構(gòu)選擇的其他原因分析

本研究中關(guān)于高血壓患者在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)利用的變化，我們也不否認(rèn)價(jià)格導(dǎo)向的影響。為了緩解綜合醫(yī)院的就醫(yī)壓力，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用效率，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保者的住院報(bào)銷比例是逐級(jí)遞減的，醫(yī)院級(jí)別越高，住院報(bào)銷比例越低[12]。此外，為了避免出現(xiàn)道德?lián)p害的現(xiàn)象，對(duì)住院患者設(shè)置住院起付線，且醫(yī)院級(jí)別越高，起付線越高。因此，當(dāng)患者的病情得到一定程度的改善之后，受住院政策的影響，考慮到低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平更高，這些病情改善的患者有可能更傾向于選擇低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[5,8]。

3.4 研究的不足及展望

在本研究中，盡管患者的住院報(bào)銷政策在研究期間未發(fā)生改變，但是患者對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇受多種因素的影響，除了住院報(bào)銷政策和患者的疾病病情，醫(yī)生的行為以及患者的就醫(yī)偏好、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意程度等[13-14]，也有可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，本研究尚不能排除這些因素可能帶來的混雜。未來可以考慮通過對(duì)患者的定性訪談以及對(duì)醫(yī)生行為的研究，更全面地分析高血壓參保者就診流向變化的原因。

4 結(jié)論

門診特殊慢性病政策降低了高血壓患者去三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例，患者的住院流向下沉；二級(jí)醫(yī)院住院的患者受政策影響比較顯著。建議決策者在制定政策時(shí)，應(yīng)充分考慮不同病情下患者的門診醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)患者提供更全面的保障，以促進(jìn)衛(wèi)生費(fèi)用的高效利用和衛(wèi)生資源的合理配置。