腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開腹修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床觀察

劉 旺

(山西省大同煤礦集團(tuán)軒崗煤電責(zé)任公司醫(yī)院,山西 大同034114)

胃十二指腸潰瘍穿孔是近年來臨床較常見的急腹癥類疾病,該病發(fā)病速度快,治療后再?gòu)?fù)發(fā)的可能性大,如果不能及時(shí)采取有效的方式進(jìn)行治療,會(huì)導(dǎo)致腹膜炎甚至感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重影響。目前臨床治療該類疾病,多數(shù)情況下會(huì)選擇盡早手術(shù),其中開腹手術(shù)與腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用[1]。本研究比較胃十二指腸潰瘍穿孔患者采用腹腔鏡和開腹兩種修補(bǔ)術(shù)治療的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2018年10月在大同煤礦集團(tuán)軒崗煤電責(zé)任公司醫(yī)院接受手術(shù)治療的82例胃十二指腸潰瘍穿孔患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組,每組41例。對(duì)照組男24例,女17例;年齡20～67歲,平均(41.5±5.8)歲;發(fā)病時(shí)間1～13 h,平均(5.1±0.6)h;胃部病變29例,十二指腸病變12例。觀察組男22例,女19例;年齡23～66歲,平均(41.7±5.6)歲;發(fā)病時(shí)間1～15 h,平均(5.2±0.8)h;胃部病變26例,十二指腸病變15例。兩組患者基本資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腹部體征：腹式呼吸減弱或消失,腹肌板狀強(qiáng)直,全腹均有壓痛和反跳痛,腸鳴音減弱或消失,肝濁音界消失或縮小,有移動(dòng)性濁音,估計(jì)腹腔積液在500 m L以上。②X線：有70%患者腹部立位或平片可見膈下游離氣體(或氣腹),腹腔積液多時(shí)可見氣液平面。③腹腔穿刺：可用于診斷及治療,若為潰瘍穿孔可見乳白或微黃混濁液體,呈酸性。鏡檢有膿球、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、食物殘?jiān)?。④化?yàn)檢查：白細(xì)胞早期正常,但隨著炎癥進(jìn)展,可有白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞增多[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡20～70歲;無手術(shù)治療禁忌證;入組患者對(duì)本次研究知情同意,且自愿參與;患者病情穩(wěn)定,溝通理解能力正常;既往無手術(shù)治療史。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 心、腦、肝、腎等臟器功能損傷嚴(yán)重者;正在接受其他治療或近期進(jìn)行過其他治療者;存在其他類型胃腸道病變者;存在溝通認(rèn)知障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)治療。在手術(shù)操作前幫助患者取仰臥位,同時(shí)實(shí)施全身麻醉,在右上腹旁正中的位置行一長(zhǎng)10～15 cm的切口,逐步打開表層皮膚、肌層,進(jìn)入腹腔,確保術(shù)野充分外露,徹底去除腹腔積液。存在胃穿孔者,需切除穿孔組織予以病理檢查,待排除惡性腫瘤后給予穿孔修補(bǔ)術(shù)。在對(duì)局部進(jìn)行徹底消毒后,實(shí)施全層和漿肌層縫合處理。對(duì)大網(wǎng)膜進(jìn)行分離并固定,同時(shí)予以修補(bǔ),使用37℃的0.9%氯化鈉注射液對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗,將腹腔內(nèi)部的滲液、膿水和食物殘?jiān)耆宄蓛?經(jīng)過反復(fù)沖洗后放置適當(dāng)?shù)囊鞴?最后逐層進(jìn)行縫合處理。

2.2 觀察組 采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療。在手術(shù)操作前幫助患者取仰臥位,同時(shí)實(shí)施全身麻醉,進(jìn)行臍下穿刺后建立人工氣腹,氣壓控制在9～11 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg);將鏡頭放入患者臍部,分別將規(guī)格10 mm和5 mm的套管置于患者左側(cè)腋前線肋骨下緣和右鎖骨中線肋緣下方,作為主操作孔和輔助操作孔。將肝門處的殘?jiān)蜐B液用吸引器進(jìn)行清除,確保病灶充分外露。胃潰瘍穿孔患者需要進(jìn)行病理學(xué)活檢,對(duì)胃腸壁全層進(jìn)行2～3針間斷縫合,將穿孔灶關(guān)閉,沖洗腹腔時(shí)應(yīng)特別注重膈下間隙和肝下的清潔,將硅引流管置于膀胱直腸凹陷處和小網(wǎng)膜孔處。待穿刺部位無出血情況后,予以加壓放氣處理,將引流管拔出。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①術(shù)后粘連性腸梗阻事件發(fā)生情況。②手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。③手術(shù)治療總有效率。④術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后3 d視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分,最高分為10分,分?jǐn)?shù)越低則疼痛程度越輕。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：治療后消化性潰瘍、穿孔癥狀消失,內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示病變消失,消化功能恢復(fù)正常,無并發(fā)癥出現(xiàn);有效：治療后消化性潰瘍、穿孔癥狀減輕,內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示病變祛除面積在50%以上,消化功能有顯著改善,無并發(fā)癥出現(xiàn);無效：治療后消化性潰瘍、穿孔癥狀沒有減輕,內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示病變祛除面積不足50%,消化功能存在明顯異常,出現(xiàn)并發(fā)癥[3]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)術(shù)后粘連性腸梗阻事件發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后粘連性腸梗阻事件發(fā)生2例(4.9%),對(duì)照組術(shù)后粘連性腸梗阻事件發(fā)生8例(19.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(2)手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較s)

表1 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較s)

注：與對(duì)照組比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)操作時(shí)間(min)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組 41 58.20±6.47▲ 26.19±5.42▲ 5.10±0.64▲對(duì)照組 41 71.63±9.61 44.37±6.10 8.29±1.47

(3)手術(shù)治療總有效率比較 觀察組手術(shù)治療總有效率為90.24%,顯著高于對(duì)照組的68.29%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔患者手術(shù)治療總有效率比較(例)

(4)VAS評(píng)分比較 術(shù)后當(dāng)日,兩組VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3 d,兩組VAS評(píng)分均較術(shù)后當(dāng)日降低,且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔患者術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后3 d視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分s)

表3 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔患者術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后3 d視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分s)

注：與本組術(shù)后當(dāng)日比較,△P＜0.05;與對(duì)照組術(shù)后3 d比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后當(dāng)日 術(shù)后3 d觀察組 41 7.18±0.64 3.14±0.22△▲對(duì)照組 41 7.05±1.21 5.39±0.67△

4 討論

胃十二指腸潰瘍患者如果不能及時(shí)采取正確的方法進(jìn)行治療,病情進(jìn)一步加重,導(dǎo)致穿孔事件發(fā)生的可能性就會(huì)增加,該病導(dǎo)致的疼痛程度往往讓大多數(shù)患者難以忍受。胃十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生的主要病因病機(jī)主要有以下5個(gè)方面。①精神狀態(tài)：精神過度緊張,可使?jié)儛夯l(fā)生穿孔。②胃內(nèi)壓力增加：如飲食過飽或從事重體力勞動(dòng)者,可因胃內(nèi)壓力突然增加,引起胃壁薄弱處穿孔。③藥物作用：長(zhǎng)期服用阿司匹林、水楊酸制劑或激素者,往往引起潰瘍急性發(fā)作,并發(fā)展至穿孔。④失眠、勞累：可增加迷走神經(jīng)的緊張度,從而使?jié)儛夯?。⑤吸煙與飲酒：煙草可直接刺激胃黏膜,酒精可降低黏膜受胃酸侵襲的抵抗力,促進(jìn)穿孔的發(fā)生[4]。

常規(guī)開腹手術(shù)視野范圍更好,更加直觀,手術(shù)操作難度小,對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求低,所需費(fèi)用較少,適合在基層醫(yī)院開展,是經(jīng)濟(jì)困難患者首選的手術(shù)方式。此外,也有利于醫(yī)生探查到較小的潰瘍穿孔病變,予以及時(shí)有效的處理措施。但常規(guī)開腹手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。目前臨床上對(duì)該病患者多建議采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療,該術(shù)式相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù),具有創(chuàng)傷面積較小、可視化程度高、預(yù)后情況理想等優(yōu)點(diǎn),對(duì)患者病情的恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用[5]。腹腔鏡手術(shù)有利于保留腹膜的光滑性和完整性,減少臟器和腹膜裂口的接觸,降低組織粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)操作步驟明顯減少,精確度明顯提高,手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生率低;且術(shù)中操作環(huán)境封閉,防止長(zhǎng)期外露給患者臟器帶來的干燥性漿膜損傷,降低腹腔粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但腹腔鏡手術(shù)對(duì)操作技術(shù)和設(shè)備的要求較高,在基層醫(yī)院開展存在一定的難度,治療成本高,會(huì)增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果表明,觀察組手術(shù)治療總有效率為90.24%,顯著高于對(duì)照組的68.29%,且觀察組術(shù)后粘連性腸梗阻事件發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明胃十二指腸潰瘍穿孔患者采用腹腔鏡手術(shù)治療的有效性和安全性較高。

綜上所述,胃十二指腸潰瘍穿孔患者采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療,可以減輕疼痛,縮短手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,減少術(shù)后粘連性腸梗阻事件的發(fā)生,提升治療效果。