膜性腎病中醫(yī)證型與臨床病理分期的相關(guān)研究※

胡影影,彭貴軍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450008)

膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下面復(fù)合物沉積,同時(shí)伴有基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病,病因未明者稱為特發(fā)性MN,是成人腎病綜合征常見(jiàn)的病理類型之一。MN起病隱匿,大部分患者表現(xiàn)為腎病綜合征,其余為無(wú)癥狀性蛋白尿[1]。中醫(yī)中無(wú)MN的病名,根據(jù)臨床癥狀,將其歸屬于“水腫”“尿濁”等范疇。本病多發(fā)于中老年人,此時(shí)機(jī)體正氣漸衰,肺、脾、腎三臟虛損,調(diào)節(jié)水道功能失司,而致精微下泄、水濕泛濫發(fā)為本病,故本病為本虛標(biāo)實(shí)之證。本文通過(guò)收集149例MN患者的臨床資料、病理分期、中醫(yī)辨證分型,研究MN中醫(yī)證型本虛證與病理類型的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月1日至2018年12月30日在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院行腎穿刺病理檢查顯示為MN的149例患者,年齡18～75歲。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織1992年腎小球疾病組織學(xué)分型修訂方案,病理分期參照Ehrenreich-Churg標(biāo)準(zhǔn) 。Ⅰ期：基底膜無(wú)明顯增厚,足突廣泛融合,基底膜外側(cè)上皮細(xì)胞下有小塊電子致密物沉積;Ⅱ期：基底膜彌漫增厚,上皮細(xì)胞下有較大塊電子致密物沉積,基底膜反應(yīng)性增生,形成釘突;Ⅲ期：電子致密物被增生的基底膜包繞,部分開(kāi)始吸收而呈現(xiàn)出大小、形狀、密度各不一的致密物和蟲蝕狀透亮區(qū);Ⅳ期：基底膜明顯增厚,大部分電子致密物被吸收,表現(xiàn)為與基底膜密度接近。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中慢性腎小球腎炎的中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)[2],分為脾腎氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等患者;精神病患者;腎移植患者;臨床資料不完整患者。

2 研究?jī)?nèi)容

①人口學(xué)特征：發(fā)病年齡、性別;②癥狀及體征：鏡下血尿、高血壓及腎功能;③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：24 h尿蛋白定量(U-TP)、尿微量白蛋白濃度(U-MA-C)、血清白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血清抗磷脂酶A2受體抗體等;④符合納入標(biāo)準(zhǔn)的MN中醫(yī)證型及病理分期。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,計(jì)數(shù)資料以例表示;符合正態(tài)分布且方差齊的多個(gè)樣品比較采用方差分析,非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn),兩類變量關(guān)聯(lián)性分析采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

(1)人口學(xué)特征 149例患者中,繼發(fā)于糖尿病9例,繼發(fā)于乙型肝炎3例。MN以Ⅰ、Ⅰ～Ⅱ最常見(jiàn),共141例,占94.6%;男性多于女性,比例為1.4︰1。45～55歲年齡組MN最多發(fā),共61例,男性多于女性,比例為2.05︰1。見(jiàn)表1。

表1 不同病理類型的膜性腎病患者性別、年齡分布情況(例)

(2)癥狀及體征 149例患者中的大多數(shù)有小便泡沫增多、水腫表現(xiàn),伴有鏡下血尿139例,占93.3%;伴有高血壓病46例,占30.9%,平均年齡(51.0±10.06)歲;伴腎功能不全3例,占2.0%,年齡均＞60歲。

(3)中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系 氣陰兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證的U-TP、TC、TG、U-MA-C水平均高于脾腎氣虛證和肺腎氣虛證,而Alb水平低于肺腎氣虛證和脾腎氣虛證,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表2。149例患者中,有88例查血清抗磷脂酶A2受體抗體,其中60例為陽(yáng)性,陽(yáng)性率為68.2%。見(jiàn)表2、表3。

表2 膜性腎病患者中醫(yī)證型與24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、總膽固醇的關(guān)系()

表2 膜性腎病患者中醫(yī)證型與24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、總膽固醇的關(guān)系()

中醫(yī)證型 U-TP(g/24 h) Alb(g/L) TC(mmol/L)脾腎氣虛證 3.40±3.03 25.24±6.89 6.94±1.21肺腎氣虛證 1.66±1.83 36.04±6.35 6.03±1.90脾腎陽(yáng)虛證 6.92±2.95△▲ 23.25±5.48△▲ 8.07±2.19△▲肝腎陰虛證 5.51±3.76△▲ 24.15±6.07△▲ 8.34±3.14△▲氣陰兩虛證 10.57±5.03△▲ 20.27±5.44△▲ 7.41±1.79△▲

表3 膜性腎病患者中醫(yī)證型與三酰甘油、尿微量白蛋白濃度的關(guān)系()

表3 膜性腎病患者中醫(yī)證型與三酰甘油、尿微量白蛋白濃度的關(guān)系()

注：與脾腎氣虛證比較,△P＜0.05;與肺腎氣虛證比較,▲P＜0.05

中醫(yī)證型 TG(mmol/L) U-MA-C(mg/L)脾腎氣虛證 2.80±1.92 1 351.30±1 079.14肺腎氣虛證 2.11±1.70 1 111.77±956.01脾腎陽(yáng)虛證 2.83±1.93△▲ 1 694.27±874.48△▲肝腎陰虛證 3.35±2.81△▲ 1 365.38±1 020.50△▲氣陰兩虛證 3.61±1.96△▲ 1 496.63±950.39△▲

(4)中醫(yī)證型與腎臟病理分期之間的關(guān)系 Ⅰ期以脾腎陽(yáng)虛證和肝腎陰虛證最多見(jiàn),Ⅰ～Ⅱ期、Ⅱ期、Ⅱ～Ⅲ期以氣陰兩虛證為主。見(jiàn)表4。

表4 膜性腎病患者中醫(yī)證型與腎臟病理分期的關(guān)系(例)

5 討論

MN作為腎病綜合征的常見(jiàn)病理類型,在我國(guó)的發(fā)病率逐漸上升[3]。有研究顯示,MN可發(fā)生在各個(gè)年齡段,男性多于女性,且年齡處于44～59歲,臨床表現(xiàn)以腎病綜合征為主[4]。本次研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致。另外,伴有鏡下血尿者占93.3%,可能與腎小球損害有關(guān),伴有高血壓病者占30.9%,這可能與地區(qū)局限性及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)偏少有關(guān)。高血壓病患者平均年齡(51.0±10.06)歲,腎功能不全患者年齡均＞60歲,這可能是由于老年患者血管硬化和腎血管硬化缺血,導(dǎo)致血壓偏高、血肌酐升高有關(guān)。本研究結(jié)果表明,在接受檢查的88例MN患者中,血清抗磷脂酶A2受體抗體陽(yáng)性60例,陽(yáng)性率為68.2%,可作為幫助MN診斷、治療及預(yù)后的一項(xiàng)重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

目前,對(duì)于MN的中醫(yī)辨證分型尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)。劉寶利認(rèn)為,MN患者以陰證居多,以少陰太陰合并為主,陽(yáng)虛癥積為其核心病機(jī)[6]。宋李桃等[7]通過(guò)回顧性分析得出,本病的中醫(yī)證型以脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛居多。在本研究中,氣陰兩虛證、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛證較多,與以上觀點(diǎn)保持一致。另外,Ⅰ期以脾腎陽(yáng)虛證和肝腎陰虛證最多見(jiàn),Ⅰ～Ⅱ期、Ⅱ期、Ⅱ～Ⅲ期以氣陰兩虛證為主。但由于收集病例較少,可能會(huì)導(dǎo)致誤差,還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。