扶陽(yáng)通絡(luò)湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察※

張學(xué)力,董惠潔,馮建軍,郭桂英

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原030001)

胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)與動(dòng)脈粥樣硬化形成及糖脂代謝密切相關(guān)[1]。高糖環(huán)境下IGF-1分泌減少可能是導(dǎo)致神經(jīng)軸突損傷及糖脂代謝紊亂的重要原因[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)屬于中醫(yī)“消渴”“痹證”等范疇,其病機(jī)有寒凝血瘀、痰瘀痹阻、氣陰兩虛、脾腎兩虛等。臨床常見的DPN患者多為糖尿病日久,氣陰兩傷,陰損及陽(yáng)可致陰陽(yáng)兩虛,血遇寒則凝,陽(yáng)氣虛弱必然影響血液運(yùn)行,使血凝脈內(nèi),而致陽(yáng)虛寒凝血瘀。因此,本研究依據(jù)“法隨證立”的原則,研制出治療DPN寒凝血瘀證的扶陽(yáng)通絡(luò)湯,觀察臨床療效及對(duì)患者外周血IGF-1 m RNA表達(dá)的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2017年9月在山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的120例DPN寒凝血瘀證患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組60例。觀察組男32例,女28例;年齡(57.95±9.54)歲;糖尿病(diabetes mellitus,DM)病程(15.48±8.68)年;DPN病程(8.23±4.39)年;空腹血糖(FBG)(5.74±0.74)mmol/L。對(duì)照組男31例,女29例;年齡(58.47±9.72)歲;DM 病程(14.42±6.09)年;DPN 病程(8.66±4.47)年;FBG(5.97±0.73)mmol/L。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》[4]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》中寒凝血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)[5],癥見肢體麻木不仁,四肢冷痛、得溫痛減、遇寒痛增、下肢為著、入夜更甚,神疲乏力,小便清長(zhǎng),大便溏,或尿少浮腫,頭暈耳鳴,舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)、苔白滑,脈沉細(xì)澀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡35歲以下或75歲以上者;1型糖尿病患者;妊娠或哺乳期婦女;嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病者;近期有胰島素中斷治療致糖尿病酮癥酸中毒者;有認(rèn)知及精神障礙者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 自然脫落失訪者;因病情突然加重而退出治療者;資料不全者;治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥者。

2 治療方法

兩組患者均給予降糖[以FBG≤7.8 mmol/L,餐后2 h血糖(2 h PBG)≤9.0 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)]、降脂、降壓等對(duì)癥治療。

2.1 對(duì)照組 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司制造,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107]治療,每日3次,每次500μg,8周為1個(gè)療程。

2.2 觀察組 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以扶陽(yáng)通絡(luò)湯治療,處方：忍冬藤90 g,附片(先煎)、白術(shù)各30 g,當(dāng)歸、炙甘草各15 g,細(xì)辛10 g。每日1劑,每日2次,每次150 m L,8周為1個(gè)療程。由本院中藥房代煎。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①治療前后采用泰爾茂血糖儀測(cè)定患者的FBG、2 h PBG,采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定糖化血紅蛋白(Hb A1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST),測(cè)量患者的體質(zhì)量與身高,計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。②計(jì)算中醫(yī)證候積分：觀察肢體麻木、刺痛,皮膚感覺(jué)發(fā)涼、蟻行感等癥狀及舌苔脈象變化,癥狀評(píng)分按無(wú)、輕、中、重記0、2、4、6分。③記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。④比較兩組臨床療效,參考《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》[6]。臨床痊愈：肢體麻、涼、疼、痿等癥狀及體征消失或基本消失,中醫(yī)證候積分減少≥90%;顯效：自覺(jué)癥狀、體征明顯改善,中醫(yī)證候積分減少≥70%;有效：自覺(jué)癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分減少≥30%;無(wú)效：自覺(jué)癥狀、體征均無(wú)明顯改善,中醫(yī)證候積分＜30%。中醫(yī)證候積分減少率＝[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%?？傆行剩脚R床痊愈率＋顯效率。⑤實(shí)時(shí)定量逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)法(RT-PCR法)檢測(cè)外周血IGF-1 m RNA的表達(dá)水平,干預(yù)前后分別抽取兩組患者靜脈血20 m L,離心管分離出外周血的單個(gè)核細(xì)胞,分別取IGF-1 m RNA 1μg作逆轉(zhuǎn)錄模板,置PCR儀中擴(kuò)增,94℃預(yù)熱5 min,94℃變性45 s,59℃退火40 s,72℃延伸60 s,循環(huán)35次,最后一個(gè)循環(huán)結(jié)束后用72℃延伸10 min,找出兩組對(duì)應(yīng)的Ct值,用Takara軟件對(duì)其進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換后,得到兩組外周血IGF-1 mRNA的最初拷貝值。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示;計(jì)數(shù)資料用例或百分率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)血糖、血脂指標(biāo)比較 治療后,觀察組Hb A1c、FBG、2 h PBG、TC、TG、LDL水平均較治療前及對(duì)照組降低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后血糖、血脂等相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后血糖、血脂等相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05

觀察組 對(duì)照組指標(biāo)治療前 治療后 治療前 治療后BMI(kg/m2)23.69±1.37 23.67±1.35 23.81±1.38 23.80±1.35 FBG(mmol/L)5.74±0.74 5.50±0.61△▲ 5.97±0.73 5.89±0.63 2 h PBG(mmol/L)7.88±0.92 7.21±1.08△▲ 7.78±0.84 7.65±0.95 Hb A1c(%) 6.52±0.34 6.34±0.44△▲ 6.54±0.37 6.51±0.32 ALT(μ/L)24.82±7.73 25.88±8.21 24.18±7.96 25.18±7.03 AST(μ/L)20.42±7.70 19.12±8.80 20.53±8.67 20.30±7.39 TC(mmol/L)4.52±0.84 4.11±0.63△▲ 4.53±0.92 4.38±0.74 TG(mmol/L)1.82±0.95 1.37±0.70△▲ 1.83±0.98 1.73±0.86 LHL(mmol/L)2.61±0.43 2.41±0.31△▲ 2.63±0.48 2.54±0.40 HDL(mmol/L)1.14±0.20 1.20±0.21 1.12±0.21 1.17±0.21

(2)臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為71.67%,高于對(duì)照組的48.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者臨床療效比較(例)

(3)中醫(yī)證候積分比較 治療后,兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低(P＜0.05),觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,)

表3 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 60 24.37±6.60 10.28±6.59△▲對(duì)照組 60 25.07±6.65 12.15±6.58△

(4)IGF-1 m RNA表達(dá)水平比較 治療后,兩組IGF-1 m RNA表達(dá)水平均較治療前升高(P＜0.05),觀察組IGF-1 m RNA表達(dá)高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后IGF-1 mRNA表達(dá)水平比較()

表4 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后IGF-1 mRNA表達(dá)水平比較()

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 60 0.38±0.19 0.69±0.30△▲對(duì)照組 60 0.37±0.25 0.47±0.33△

4 討論

DPN屬于中醫(yī)“消渴”“痹證”等范疇,其病因?yàn)樘悄虿∪站?氣陰兩傷,陰損及陽(yáng)可致陰陽(yáng)兩虛,陽(yáng)虛使血凝脈內(nèi),因此,寒凝血瘀是本病的主要病機(jī)。我科自制方劑扶陽(yáng)通絡(luò)湯具有溫陽(yáng)祛瘀通絡(luò)之功,為白術(shù)附子湯及當(dāng)歸四逆湯加減方。方中附子有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功;忍冬藤祛風(fēng)散寒,通絡(luò)止痛;白術(shù)、當(dāng)歸活血祛瘀;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏溫經(jīng)散寒、祛瘀通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,附子多糖是附子的有效成分之一,可以降血脂[7];細(xì)辛可分離出咖啡酸酯類、黃酮及其苷類、揮發(fā)油類等化合物,可以輔助降血糖[8];當(dāng)歸中分離出的有效成分主要包括揮發(fā)油、有機(jī)酸類、多糖及黃酮等,具有提高免疫力、調(diào)節(jié)血脂、增加心肌血供的作用[9];忍冬藤含有有機(jī)酸類、黃酮類、三萜皂苷類、環(huán)烯醚萜類、揮發(fā)油等成分,具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化的作用[10];白術(shù)的主要有效成分有蒼術(shù)酮、白術(shù)內(nèi)酯類等,可以促進(jìn)人體益生菌的生長(zhǎng)[11]。

IGF-1是一條堿性單鏈多肽,主要由肝細(xì)胞生成,少量由組織自分泌合成,已證實(shí)血液?jiǎn)魏思?xì)胞可以分泌IGF-1[12]。IGF-1能與所有胰島素靶器官起胰島素效應(yīng),可調(diào)節(jié)糖脂代謝,促進(jìn)軸突延伸及神經(jīng)再生的作用[13]。王鈺[14]研究表明,適宜濃度的IGF-1能顯著促進(jìn)糖尿病大鼠皮膚潰瘍的愈合,并能提高糖尿病大鼠皮膚潰瘍的愈合率和質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);治療后,觀察組外周血IGF-1 m RNA表達(dá)水平高于治療前及對(duì)照組(P＜0.05),提示溫陽(yáng)通絡(luò)法對(duì)于改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子IGF-1 m RNA表達(dá)水平高于甲鈷胺。治療后,觀察組 Hb A1c、FBG、2 h PBG、TC、TG、LDL水平均較治療前及對(duì)照組降低(P＜0.05),提示溫陽(yáng)通絡(luò)法治療DPN寒凝血瘀證患者在改善IGF-1 m RNA表達(dá)的同時(shí),有輔助降糖、降脂的療效。分析相關(guān)作用機(jī)制如下：IGF-1與胰島素結(jié)構(gòu)同源,可發(fā)揮類胰島素作用,促進(jìn)脂肪和糖原合成,抑制肝糖輸出,增加糖代謝和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn),從而降低血糖[15]。

綜上所述,扶陽(yáng)通絡(luò)湯用于治療DPN寒凝血瘀證臨床療效較好,可通過(guò)提高DPN患者IGF-1 m RNA的表達(dá),調(diào)節(jié)糖脂代謝,減輕神經(jīng)病變。