常規(guī)腹腔鏡及腹腔鏡超聲下左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效比較

姚本來，姚立鵬，李曉明，邢福元

(三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞，572000)

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，近年報(bào)道顯示原發(fā)性肝癌發(fā)病率有上升趨勢[1]。目前肝切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的主要術(shù)式，其中腹腔鏡左半肝切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕等特點(diǎn)，已普遍在臨床開展，是治療肝臟惡性腫瘤的常規(guī)術(shù)式[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，各種改良術(shù)式也逐漸被臨床報(bào)道[3-4]。腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasound，LUS)下左半肝切除術(shù)是用于原發(fā)性肝癌治療的新型術(shù)式，但在大部分醫(yī)院開展時(shí)間較短，手術(shù)難度大[5]，也缺乏中長期隨訪報(bào)道，臨床需進(jìn)一步對其治療原發(fā)性肝癌的療效進(jìn)行分析。為此，本研究納入140例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，比較分析LUS下左半肝切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡術(shù)式的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥及預(yù)后差異，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年3月至2016年3月我院行左半肝切除術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者，按照1：1配對，以年齡(±5歲)、性別、左肝腫瘤直徑(±3 cm)為配對條件選擇病例，共納入140例，按手術(shù)方法將患者分為觀察組與對照組，每組70例。觀察組在LUS下行左半肝切除術(shù)，對照組行常規(guī)腹腔鏡左半肝切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及數(shù)字減影血管造影檢查，患者均符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)腫瘤病灶局限于左半肝，腫瘤直徑<8 cm；(3)患者均知情同意，愿意接受手術(shù)治療；(4)病例資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他原發(fā)性惡性腫瘤；(2)嚴(yán)重心肺功能不全或?qū)κ中g(shù)不能耐受；(3)已在外院接受肝動(dòng)脈化療栓塞治療或其他肝臟手術(shù)。納入140例患者中男122例，女18例；51～70歲，平均(54.94±11.78)歲。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：(1)LUS檢查：采用Prosound SSD-3500型超聲診斷儀，選用UST-5536型軟質(zhì)探頭，頻率7.5 MHz?；颊呷∑脚P位，采用靜吸復(fù)合全身麻醉，臍下1 cm處做弧形切口，穿刺10 mm Trocar，建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入LUS，建立臍平面左右腹直肌外側(cè)緣或左右上腹肋緣下檢查通道。依次掃描肝臟膈面與臟面，掃描時(shí)應(yīng)連續(xù)逐層進(jìn)行，以確定術(shù)中肝臟切割界限(圖1)。如果病灶位置較深，可調(diào)整探頭角度或切斷肝三角韌帶、肝圓韌帶后掃描。(2)手術(shù)操作：離斷左肝周圍韌帶，游離肝左葉及肝蒂內(nèi)第一肝門的血管、肝管、淋巴管(圖2)，游離后切斷肝左動(dòng)脈，暴露門靜脈左支后夾閉切斷，阻斷左半肝入肝血供，懷疑病灶周圍有重要血管或血管變異時(shí)可再次行LUS檢查確認(rèn)。于肝中靜脈左側(cè)1 cm處做斷肝的切除線，用可吸收生物夾結(jié)扎血管、膽管，再用超聲刀沿切緣由淺入深離斷肝實(shí)質(zhì)，用直線切割閉合器離斷(圖3)，將病灶標(biāo)本由恥骨上切口取出，電凝處理出血點(diǎn)，檢查無出血及膽漏后放置引流管，術(shù)畢縫合切口(圖4)。對照組：采用常規(guī)腹腔鏡左半肝切除術(shù)，術(shù)中未行LUS檢查，余手術(shù)操作同觀察組，且兩組手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

圖1 術(shù)中掃描并確定肝臟切緣線 圖2 游離肝左葉及左肝蒂

圖3 直線切割閉合器離斷左肝蒂 圖4 檢查有無膽漏、創(chuàng)面出血

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、病灶切緣距離、肝中靜脈損傷發(fā)生率、術(shù)后引流管拔管時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后隨訪，前3個(gè)月每2周以復(fù)診、電話、上門訪視方式至少隨訪一次，后續(xù)每3個(gè)月至少隨訪一次，每半年入院復(fù)診1次。記錄兩組術(shù)后3年無進(jìn)展生存時(shí)間及總生存時(shí)間。以患者出院至出院后再次入院復(fù)診時(shí)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶時(shí)為無進(jìn)展生存時(shí)間，以患者出院至死亡時(shí)間為總生存時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料的比較 兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤分期、腫瘤直徑、肝功能分級及術(shù)前治療(肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎插管、外放射等)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較 兩組均無中轉(zhuǎn)開腹，觀察組術(shù)中出血量、肝中靜脈損傷率低于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、病灶切緣距離、術(shù)后引流管拔管時(shí)間及術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪生存情況的比較 兩組術(shù)后感染(觀察組2例切口感染，1例肺部感染；對照組1例切口感染，1例肺部感染；均經(jīng)相應(yīng)治療后痊愈)、胸腔積液、出血、難治性腹水及并發(fā)癥總發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后失訪2例，死亡25例，無進(jìn)展生存32例，總生存45例，其中13例隨訪期間接受索拉非尼治療。對照組失訪4例，死亡29例，無進(jìn)展生存27例，總生存41例，其中11例隨訪期間接受索拉非尼治療。兩組術(shù)后3年無進(jìn)展生存率、總生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期腫瘤直徑(cm)Child分級(n)AB術(shù)前治療(n)觀察組61954.26±10.3121.64±2.682325225.18±1.53571323對照組61955.89±12.3821.73±3.032328195.03±1.4562819t/χ2值0.000?0.8130.1860.3890.5951.4010.544P值1.0000.4170.5060.8230.5530.2370.461

*采用校正χ2檢驗(yàn)

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)病灶切緣距離(cm)肝中靜脈損傷率[n(%)]引流管拔管時(shí)間(d)肛門首次排氣時(shí)間(d)觀察組148.30±31.25311.21±59.432.95±1.3105.97±1.353.75±1.01對照組143.48±29.57415.81±88.423.07±0.8210(14.29)6.42±1.774.09±1.43t/χ2值0.9378.2150.6508.723?1.6911.625P值0.350<0.0010.5370.0030.1350.148

*采用校正χ2檢驗(yàn)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后感染胸腔積液術(shù)后出血難治性腹水總發(fā)生率術(shù)后生存情況無進(jìn)展生存率總生存率觀察組3(4.29)4(5.71)3(4.29)3(4.29)13(18.57)32(45.71)45(64.29)對照組2(2.86)5(7.14)5(7.14)3(4.29)15(21.43)27(38.57)41(58.57)χ2值0.000?0.000?0.133?0.170?1.6770.7320.482P值1.0001.0000.7160.1790.6730.3920.487

*采用校正χ2檢驗(yàn)

3 討 論

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤的第二位[7]，外科手術(shù)是延長肝癌患者生存時(shí)間的重要治療方法，目前臨床上多采用腹腔鏡手術(shù)。LUS將腹腔鏡微創(chuàng)與超聲融合，采用可屈曲軟質(zhì)探頭全面采集肝臟信息，分辨正常組織與病灶界線，同時(shí)明確受檢臟器與周圍組織血管位置毗鄰關(guān)系。葛明剛等[8]還認(rèn)為，超聲能在術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)，避免誤傷重要臟器，并保證病灶完整切除。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中僅在手術(shù)視野下判斷肝切除范圍，可能增加切割線偏移風(fēng)險(xiǎn)，也可能造成肝中靜脈損傷，增加術(shù)中出血量。在LUS指引下進(jìn)行精準(zhǔn)斷肝，能降低術(shù)中對大血管、分支血管的損傷幾率，減少出血，同時(shí)也有助于減少缺血再灌注損傷及胃腸道淤血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、肝中靜脈損傷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組，未發(fā)生因肝中靜脈受損而中轉(zhuǎn)開腹的病例，這提示LUS可降低血管損傷及出血風(fēng)險(xiǎn)，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)安全性更高。

胸腔積液、術(shù)后出血是肝切除術(shù)后常見并發(fā)癥，多因引流管放置不當(dāng)或過早拔除誘發(fā)[9]。本研究中，術(shù)后3 d仍有發(fā)熱的患者，排除肺炎與肺不張外，應(yīng)高度懷疑胸腔積液，立即行B超檢查，確診后在B超引導(dǎo)下穿刺引流。此外，本研究中共8例患者術(shù)后出血，均發(fā)生于肝創(chuàng)面，有學(xué)者建議術(shù)中對攏縫合，適當(dāng)增加創(chuàng)面壓力有助于減少術(shù)后出血[10-11]。LUS定位肝中靜脈位置精準(zhǔn)，在LUS引導(dǎo)下能避免損傷肝中靜脈，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，而對于肝創(chuàng)面滲血患者，術(shù)中可采用超聲刀止血或腔鏡下夾閉止血[12]。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明LUS未能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這可能與術(shù)者操作水平有關(guān)。此外，納入病例較少也可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間與引流管拔除時(shí)間是衡量患者術(shù)后康復(fù)效果的重要指標(biāo)[13]，本研究中，兩組術(shù)后引流管拔除時(shí)間與肛門首次排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LUS對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)并無明顯差異。此外，無進(jìn)展生存時(shí)間是評估肝癌治療效果與術(shù)后生活質(zhì)量的重要指標(biāo)[14]。本研究中，兩組患者術(shù)后隨訪生存情況，兩組3年無進(jìn)展生存時(shí)間、總生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LUS與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)患者的預(yù)后無明顯差異。有觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)中出血是影響手術(shù)安全的重要因素，且可降低患者術(shù)后免疫功能[15]，理論上因出血而播散的殘留腫瘤細(xì)胞及免疫功能降低會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后無進(jìn)展生存率。但本研究中，兩組患者無進(jìn)展生存率、總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)橛^察時(shí)間較短，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長期隨訪觀察。近年《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》意見指出分子靶向藥物具有較強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值[7]，本研究中兩組患者隨訪期間部分接受分子靶向藥物(索拉非尼)治療，這可能對兩組3年總生存率具有一定影響。但限于分子靶向藥物用藥負(fù)擔(dān)較高，本研究納入患者尚未廣泛使用。

常規(guī)腹腔鏡肝切除術(shù)在臨床外科手術(shù)中的應(yīng)用已超過30年，其安全性、療效已得到臨床實(shí)踐驗(yàn)證?？傮w而言，LUS可為左半肝切除術(shù)提供“指引”，減少損傷與出血，提高手術(shù)安全性，這與汪磊等[15]的研究結(jié)論相似。筆者認(rèn)為，LUS左半肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵是控制肝臟血流及腫瘤的完整切除，LUS有利于鑒別第一肝門、第二肝門動(dòng)靜脈血管變異，發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈與門靜脈之間的側(cè)支血管及交通支，明確腫瘤的邊界及其與肝臟血管、膽管的毗鄰關(guān)系，從而降低血管、膽管誤損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中大失血等并發(fā)癥；術(shù)中LUS檢查利于術(shù)中腫瘤邊界的再次確認(rèn)及肝內(nèi)微小病灶的發(fā)現(xiàn)，術(shù)中可根據(jù)LUS檢查結(jié)果適當(dāng)調(diào)整切除界限，提高腫瘤完整切除率。此外，腹腔鏡獲得圖像為二維平面圖像，鏡下視覺信息不如開放手術(shù)充分、真實(shí)，LUS則可增強(qiáng)鏡下真實(shí)感，利于術(shù)中操作。需要注意的是，腹腔鏡下肝切除術(shù)不但要求術(shù)者具備熟練的鏡下操作技術(shù)，還需要良好的超聲檢查技術(shù)與判斷技巧，初學(xué)者存在一定的學(xué)習(xí)熟練過程，如不熟練，反而延長手術(shù)時(shí)間，也無法發(fā)揮LUS的引導(dǎo)優(yōu)勢。本研究中主要手術(shù)參與者具備3年以上腹腔鏡肝切除術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)，均在超聲科再學(xué)習(xí)1～3個(gè)月，熟練掌握后再參與手術(shù)，這可能是本研究中兩組手術(shù)時(shí)間差異不明顯的原因之一。

綜上，LUS下行腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌療效確切，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的生存情況相近，但LUS有助于減少術(shù)中肝中靜脈損傷及術(shù)中出血，臨床推薦應(yīng)用。