殘喉氣管瓣在晚期下咽后壁癌修復(fù)中的應(yīng)用

周春玲 馮華君 張從紅 王丁婷 趙飛鵬 趙沖 許勝恩 覃綱

下咽后壁癌臨床上較少見，大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，約占下咽癌的5%～22%[1]。下咽后壁癌因位置隱蔽，早期臨床癥狀不明顯而難以發(fā)現(xiàn)，因此當(dāng)出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶等臨床癥狀時大多數(shù)患者已處于晚期，這對喉功能的保留產(chǎn)生了極大挑戰(zhàn)。同時，腫瘤切除導(dǎo)致的上消化道缺損一期修復(fù)對患者術(shù)后吞咽功能的恢復(fù)至關(guān)重要。近來，在晚期下咽后壁癌無法保留喉功能的前提下，我們利用殘喉氣管瓣或其與前臂皮瓣的復(fù)合瓣對術(shù)后咽及食管的缺損進(jìn)行修復(fù)，取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就修復(fù)方法及治療效果報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

自2017年2月～8月我科收治的晚期下咽后壁癌3例，均為男性，年齡54～63歲，平均58歲，其中鱗狀細(xì)胞癌2例，肉瘤樣癌1例。2例鱗狀細(xì)胞癌腫瘤均累及頸段食管入口，其中1例累及口咽，1例肉瘤樣癌呈外生性生長，腫瘤基底局限于下咽后壁。按2009年UICC分期，2例鱗狀細(xì)胞癌分別為T4aN2bM0、T4aN1M0，1 例肉瘤樣癌為 T3N0M0。

2 手術(shù)方法

3例患者根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡評估，均采用不保留喉功能的手術(shù)方式。局麻下行低位第4～5氣管環(huán)氣管切開，插入全麻帶氣囊氣管導(dǎo)管全身麻醉。行頸部大“U”形切口，頸闊肌深面翻瓣，行雙側(cè)頸部擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。沿中線分離雙側(cè)帶狀肌，顯露舌骨、喉體及氣管，術(shù)中注意保留雙側(cè)喉上動靜脈。沿甲狀軟骨后緣切開咽下縮肌，剝離子剝離并顯露一側(cè)甲狀軟骨板后1/3，切除一側(cè)甲狀軟骨板的后1/3及舌骨，于咽前及咽側(cè)徑路聯(lián)合切開并進(jìn)入咽腔，充分暴露腫瘤。其中1例肉瘤樣癌因腫瘤巨大無法滿意暴露，將喉體正中剖開后完整暴露下咽后壁腫瘤（圖1）。分離甲狀腺，橫斷氣管，將氣管遠(yuǎn)端與頸部皮膚永久性造瘺。將殘喉氣管與食管分離并抬起，直視下探查下咽后壁腫瘤范圍，在距瘤體1.5cm～2.0cm的界限下完整切除腫瘤，瘤體周圍切緣術(shù)中冰凍證實(shí)陰性。剔除殘喉的甲狀軟骨、杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨，保留氣管軟骨環(huán)。根據(jù)咽食管缺損范圍，單獨(dú)利用喉氣管瓣或聯(lián)合游離前臂皮瓣修復(fù)咽食管缺損。其中1例肉瘤樣癌切除后下咽后壁黏膜直接縫合，將殘喉氣管瓣的氣管殘端與食管斷端吻合，上端與咽部黏膜縫合關(guān)閉咽腔。2例鱗狀細(xì)胞癌因咽部黏膜近全周或全周缺損，采用游離前臂皮瓣修復(fù)咽食管后壁缺損，殘喉氣管瓣修復(fù)咽食管前壁缺損，再將前臂皮瓣與殘喉氣管瓣縫合后關(guān)閉咽腔（圖2）。

圖1 (A)下咽后壁肉瘤樣癌，喉體正中剖開充分暴露下咽腫瘤，箭頭所示為瘤體。(B)腫瘤切除后喉氣管瓣及下咽缺損情況，箭頭所示為下咽后壁缺損。(C)瘤體為一外生性腫瘤，箭頭所示為位于下咽后壁的瘤體基底部。

圖2 (A)下咽后壁鱗狀細(xì)胞癌，箭頭所示為腫瘤切除后咽食管缺損。(B)游離前臂皮瓣修復(fù)咽食管后壁缺損，喉氣管瓣修復(fù)咽食管前壁缺損，喉氣管瓣與前臂皮瓣縫合關(guān)閉咽腔，箭頭提示喉氣管瓣左側(cè)游離，無喉上營養(yǎng)血管。(C)術(shù)后喉氣管瓣左側(cè)壞死導(dǎo)致咽瘺，箭頭所示為咽部巨大瘺口，胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)瘺口。

3 輔助治療

2例鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后均行同步放化療治療，放療劑量為66Gy～70Gy，化療采用TP方案。1例肉瘤樣癌因患者拒絕進(jìn)一步治療，未行放化療。

結(jié)果

3例中1例鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后出現(xiàn)咽瘺，探查發(fā)現(xiàn)為喉氣管瓣左側(cè)部分壞死，經(jīng)清創(chuàng)、換藥及胸大肌皮瓣修復(fù)后愈合；3例術(shù)后均經(jīng)口進(jìn)食良好，無吻合口狹窄。1例肉瘤樣癌術(shù)后3月復(fù)發(fā)并全身多處轉(zhuǎn)移死亡，2例鱗狀細(xì)胞癌隨訪至今仍存活，無復(fù)發(fā)，經(jīng)口進(jìn)食良好。

討論

下咽后壁在上消化及呼吸道中占有重要地位，其范圍上起至?xí)捁人剑轮潦车廊肟?，覆蓋于椎前筋膜前的肌層筋膜，相當(dāng)于第3～6頸椎。發(fā)生于下咽后壁的鱗癌約占所有上消化呼吸道腫瘤的1.5%～2.3%[2]。近來，國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道稱下咽后壁癌的發(fā)病有增高趨勢[3]。下咽后壁癌常呈多發(fā)，可沿咽后壁上下浸潤生長，向上可累及鼻咽及口咽，向下易累及食道入口及環(huán)后區(qū)，較少累及椎前肌，并且腫瘤易轉(zhuǎn)移至咽后淋巴結(jié)，約10%發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前，下咽后壁癌國內(nèi)外多主張以手術(shù)為主的綜合治療，其5年生存率約33.4%[4]。本文中的2例鱗狀細(xì)胞癌均采用手術(shù)加術(shù)后同步放化療的綜合治療方案，隨訪至今仍存活，無腫瘤復(fù)發(fā)。1例下咽后壁肉瘤樣癌術(shù)后3月出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和全身多處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡，考慮與該腫瘤特殊的生物學(xué)行為和患者術(shù)后未接受放化療治療有關(guān)[5]。

下咽后壁癌的手術(shù)總體可分為保留喉功能和不保留喉功能兩種方式。下咽后壁癌喉功能保留的理論基礎(chǔ)在于下咽后壁位于喉的后方，與喉之間有一定距離，并且下咽后壁癌多不累及喉或僅部分累及；同時下咽的淋巴引流向外側(cè)到頸深淋巴結(jié)，下咽后壁癌易向咽后淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不常累及至喉部[6，7]。由于下咽癌有向四周黏膜下浸潤的特點(diǎn)，最遠(yuǎn)可達(dá)瘤體外37mm，并且部分浸潤術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)[8]。因此，術(shù)中要求必須有足夠的手術(shù)切緣以保證腫瘤的完整切除。理論上，當(dāng)腫瘤切除后，只要存在較為完整的軟骨支架和一側(cè)活動完好的環(huán)杓關(guān)節(jié)，均可考慮行保留喉功能的術(shù)式[9]。但臨床實(shí)踐中下咽后壁癌喉功能保留與否，與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、技巧和所掌握的修復(fù)方法有很大關(guān)系。本文中的3例患者均采用了不保留喉功能的手術(shù)方式，這與術(shù)者結(jié)合患者術(shù)前增強(qiáng)CT、MRI及內(nèi)鏡檢查提示下咽腫瘤病變范圍廣、頸段食管受累和術(shù)中暴露腫瘤困難、手術(shù)切除安全界受限有關(guān)。

晚期下咽癌切除后針對較大的咽食管缺損，重建方法較多，常見的有局部肌皮瓣、游離皮瓣、游離空腸和管狀胃等[10]。喉氣管瓣在咽食管重建中的應(yīng)用于1954年由Asherson首次報(bào)道[11]，我國由王天鐸教授于1964年引入國內(nèi)并推廣[12]。結(jié)合下咽后壁癌的生物學(xué)特性及喉的胚胎發(fā)育特點(diǎn)，當(dāng)喉功能無法保留、喉氣管未受累或喉部分受累時可利用殘喉氣管瓣重建咽食管缺損。喉氣管瓣的血供主要來源于雙側(cè)喉上血管束，術(shù)中關(guān)鍵在于雙側(cè)喉上血管束的保留。本文中的1例鱗狀細(xì)胞癌因術(shù)中損傷了一側(cè)喉上血管束，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)該側(cè)喉氣管瓣的壞死并伴發(fā)咽瘺，經(jīng)清創(chuàng)、換藥及胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后愈合。1例肉瘤樣癌患者因腫瘤巨大，術(shù)中經(jīng)咽前及咽側(cè)入路無法滿意暴露瘤體，為了保護(hù)雙側(cè)喉上血管束，術(shù)者于正中縱行裂開殘喉，在直視下充分暴露腫瘤并切除后重新縫合裂開之殘喉，術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣壞死及咽瘺等并發(fā)癥。

喉氣管瓣在咽食管重建中的一個主要并發(fā)癥是吻合口狹窄導(dǎo)致的吞咽困難[13]。當(dāng)下咽形成環(huán)形缺損時，單獨(dú)利用喉氣管瓣會出現(xiàn)氣管與食管吻合口處的狹窄，術(shù)后患者進(jìn)食受限明顯[14]。目前單獨(dú)采用殘喉氣管瓣能修復(fù)咽食管缺損的范圍尚不明確。由于喉氣管瓣術(shù)后無肌肉收縮引起的吞咽功能，因此患者術(shù)后吞咽功能的恢復(fù)關(guān)鍵在于保證重建的咽食管通道要足夠?qū)挻?。本文中?例肉瘤樣癌，腫瘤呈外生性生長，瘤體巨大但基底局限于下咽后壁，手術(shù)切除腫瘤后下咽黏膜保留較多，將下咽后壁缺損直接拉攏縫合，利用殘喉氣管瓣形成下咽前壁，術(shù)后患者進(jìn)食良好，未出現(xiàn)吻合口狹窄。2例鱗狀細(xì)胞癌因腫瘤切除后下咽黏膜缺損大，一期行了游離前臂皮瓣重建咽食管后壁缺損，以殘喉氣管瓣重建咽食管前壁缺損，術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口狹窄導(dǎo)致的吞咽困難。因此，當(dāng)下咽黏膜保留較多時可單獨(dú)利用殘喉氣管瓣重建咽食管，而下咽近全周或全周缺損時采取聯(lián)合其他皮瓣的復(fù)合瓣重建咽食管，可有效防止術(shù)后吻合口的狹窄。

綜上所述，晚期下咽后壁癌在喉功能無法保留時，殘喉氣管瓣或其復(fù)合瓣修復(fù)術(shù)后咽食管缺損是一個切實(shí)可行的方法，就近取材，操作簡便。術(shù)中注意雙側(cè)喉上血管束的保留、咽食管缺損較大時復(fù)合瓣的運(yùn)用可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。