王意蘭從肝脾腎論治腎性骨病臨床經(jīng)驗(yàn)擷要

練 英 王意蘭

內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院 四川內(nèi)江 641000

腎性骨病是慢性腎臟病常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)及骨代謝異常[1]。西醫(yī)治療包括糾正高磷血癥和甲狀旁腺功能，包括飲食控制、透析、磷結(jié)合劑、活性維生素D 類似物等[2]。而中醫(yī)治療將患者視為有機(jī)整體，調(diào)節(jié)陰陽臟腑功能，標(biāo)本兼治，在治療上具有保護(hù)腎功能、改善臨床癥狀及提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)。吾師針對(duì)病因病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出滋補(bǔ)肝腎、健脾泄?jié)?、化瘀排毒等治法，辨證治療，臨床療效頗佳?，F(xiàn)將吾師臨床經(jīng)驗(yàn)集萃如下:

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無腎性骨病之名，多將其歸于“骨痿”“骨痹”“虛勞”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，腎性骨病其標(biāo)在骨，其本在腎，且與肝脾相關(guān)。腎性骨病的病因有內(nèi)、外因之分。外因責(zé)之于反復(fù)外感、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、勞倦過度，內(nèi)因以腎元虧虛為主或水腫、消渴等遷延失治而損傷腎臟。中醫(yī)文獻(xiàn)關(guān)于“腎主骨”的論述最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問》。除此之外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦提及“腎生骨髓”，“骨者，髓之府”。骨生長、發(fā)育之基礎(chǔ)乃腎中所藏之精。腎強(qiáng)則骨強(qiáng)，腎弱則骨弱。當(dāng)代亦認(rèn)為此病多由“關(guān)格”發(fā)展而來，“關(guān)格”既久，損耗腎精，腎精虧虛則無以生髓，骨骼失養(yǎng)，發(fā)為“骨痿”。臟腑辨證并不拘泥于腎，還與肝脾有關(guān)。肝腎同源，相互滋生，盛衰相依；肝主筋，筋束骨，筋骨相連而司運(yùn)動(dòng)。脾主四肢肌肉，主運(yùn)化，為氣血生化之源，骨的生長發(fā)育和運(yùn)動(dòng)需氣血的滋養(yǎng)，筋、肉的協(xié)助[3]?！端貑?五臟生成論》：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”。脾制水，腎主水，脾失健運(yùn)，腎失開闔則津液代謝失常，聚而為濕，濕邪日久化濁，阻礙氣機(jī)，則瘀血內(nèi)生；濕濁瘀之邪稽留體內(nèi)，傷腎蝕骨，則成骨痿。治療當(dāng)肝脾腎同治。本病病機(jī)主要是脾腎虧虛成骨乏源；肝脾不足，筋肉萎弱；濁瘀互阻，濁毒傷骨。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。

2 辨證論治

腎性骨病的治療原則和證型，中醫(yī)臨床至今尚無一致標(biāo)準(zhǔn)?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》載“治病必求于本”。經(jīng)過長期臨床觀察，吾師溯本求源將本病的治療原則概括為：滋補(bǔ)肝腎，健脾泄?jié)?，化瘀排毒。并將本病分為以下證型加以論治。

2.1 脾腎陽虛證

以畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，腰膝酸軟，食少納呆，肢體浮腫，夜尿清長，大便不實(shí)，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)為主癥。以黃芪、黨參、白術(shù)、山萸肉、補(bǔ)腎健脾，淫羊藿、巴戟天溫腎散寒；雞內(nèi)金、焦三仙助脾運(yùn)化；大腹皮、茯苓皮、澤瀉利水消腫；芡實(shí)、金櫻子固精縮尿；丹參、川芎、益母草活血化瘀，酒大黃通利泄?jié)?，諸藥合用，共奏溫腎健脾化瘀降濁之功。吾師治療尤重從脾腎論治，腎為先天之本，脾為后天之本，先后天同根同源且相互資生。脾腎陽虛，先后天俱虛，同時(shí)治療可獲得較好療效。

2.2 肝腎不足證

以頭暈、耳鳴，腰酸膝軟，口燥咽干，手足心熱，虛煩不眠，大便干結(jié)，尿少色黃，舌紅少苔，脈沉弦或弦細(xì)為主癥。治療以“滋水涵木”為原則。以熟地、山藥、山茱萸、牡丹皮、菟絲子等滋補(bǔ)肝腎；續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰；菊花、鉤藤平肝潛陽；黃柏、知母清虛熱；大黃、枳實(shí)瀉熱通便。

2.3 瘀血內(nèi)阻證

以關(guān)節(jié)疼痛，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，舌暗淡有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀或細(xì)澀為主癥。臨床以“去菀陳莝”為原則，以丹參、川芎、莪術(shù)、水蛭等活血化瘀，祛瘀生新；炙大黃化瘀泄?jié)幔鲅ㄟ^瀉下外排，使肌酐、尿素氮降低，改善患者的臨床癥狀。同時(shí)脾腎兩虛始終存在于本病發(fā)展過程中，須加補(bǔ)腎健脾藥如黨參、黃芪、菟絲子等以扶正[4]。

2.4 濁毒內(nèi)停證

以面色晦暗無華，胸悶，納呆腹脹，惡心嘔吐，肢體困重，皮膚瘙癢，口中黏膩，大便秘結(jié)，舌暗苔厚膩，脈濡滑。以二陳湯配藿香、佩蘭等芳香化濕、大黃通腑泄?jié)?，加補(bǔ)腎健脾藥物，但應(yīng)較本病初期減量，以免閉門留寇。治療時(shí)仍需整體辨證論治，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)予以滋補(bǔ)肝腎、健脾泄?jié)岬确▽?duì)癥治療。

3 臨證心得

針對(duì)本病的治療，減輕癥狀的根本在于穩(wěn)定腎功能。本病主要病機(jī)脾腎虧虛成骨乏源；肝脾不足，筋肉萎弱；濁瘀互阻，濁毒傷骨。治療以滋補(bǔ)肝腎，健脾泄?jié)?，化瘀排毒為主。針?duì)虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，吾師認(rèn)為不能盲目補(bǔ)益，以免閉門留寇；重脾論治，一可使納增神振，血液生化有源;二以后天補(bǔ)先天，脾健腎強(qiáng);三則脾胃健旺，更好地發(fā)揮藥效。

典型病案：張某，女，58 歲，2017年5月10日初診。患者于4年前無誘因出現(xiàn)乏力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血肌酐：158μmol/L，診斷“慢性腎功能不全”，予百令、腎康栓、中藥灌腸等治療，病情好轉(zhuǎn)，之后未規(guī)律用藥。乏力癥狀持續(xù)，血肌酐緩慢增長，維持在300～420μmol/L。3 個(gè)月前患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨痛等，于外院門診口服羅蓋全、醋酸鈣片，癥狀無緩解。2017年5月10日來吾師處就診。癥見皮膚瘙癢，肢軟乏力，腰酸膝軟，骨骼疼痛，肢冷，納差，尿色淡黃，尿有泡沫，大便溏，夜寐可，舌質(zhì)暗淡，苔白厚膩，脈沉。尿常規(guī)：尿蛋白（+++）；血常規(guī)：HGB81g/L；腎功：Bu23.3mmol/L，Scr 432μmol/L，Ca 1.85mmol/L，P 2.23mmol/L，PTH 459pg/mL；西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全，腎性骨病。中醫(yī)診斷：虛勞（脾腎陽虛兼濕濁血瘀）。治法：溫腎健脾，祛瘀泄?jié)?。方藥：黨參20g，黃芪30g，山茱萸15g，山藥20g，牡丹皮15g，茯苓25g，牛膝15g，杜仲15g，芡實(shí)20g，桑寄生30g，補(bǔ)骨脂15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，炙甘草10g。12 劑，水煎服。兩周后復(fù)診，患者腰酸膝軟、骨痛、肢軟乏力明顯緩解，尿常規(guī)：尿蛋白（±）。湯藥隨癥加減用藥半年后復(fù)診，尿常規(guī)：尿蛋白（-）；腎功：Bu13.3mmol/L Scr103μmol/L，P1.57mmol/L，PTH 169pg/mL。治療半年，病情穩(wěn)定，無不適反應(yīng)。