老年“糖友”治療的“ABC”

許樟榮

A——糖化血紅蛋白一句話解讀：老年患者血糖控制不宜過嚴(yán)，要預(yù)防低血糖的發(fā)生。

A，即糖化血紅蛋白，英文縮寫是HbA1c，也可簡稱為A1c。其反映的是患者最近2～3個月的平均血糖水平，通常認(rèn)為這是反映血糖控制好壞的金標(biāo)準(zhǔn)。

隨著年齡增長，人體胰島細(xì)胞功能日漸衰退，胰島素分泌能力下降，血糖水平隨之升高，這是自然現(xiàn)象。曾經(jīng)有專家提出，老年人的血糖診斷值要隨年齡增長而適當(dāng)增加。對于老年糖尿病患者，尤其是80歲以上者，血糖的控制目標(biāo)較寬松，不要求也不建議嚴(yán)格控糖。如果空腹血糖在7～8毫摩/升，餐后血糖為10～11毫摩/升，患者可以不用降糖藥。當(dāng)然，不同患者的個體差異很大，原則上還是因人而異，以不發(fā)生嚴(yán)重高血糖和低血糖為基本原則。

老年人發(fā)生低血糖，尤其是嚴(yán)重低血糖，可以致死、致殘。隨著血糖水平達(dá)到或接近正常，患者發(fā)生低血糖的概率必然增加，尤其是接受胰島素治療和應(yīng)用磺脲類降糖藥的患者。老年糖尿病患者往往病程較長、并發(fā)癥較多，對于低血糖的感知能力很差，自我處理低血糖的能力也很差。避免低血糖發(fā)生的基本措施為規(guī)律的生活方式、規(guī)范的治療、定期監(jiān)測血糖，及時調(diào)整治療，切不能過于嚴(yán)格地控制血糖。

盡管長期輕度高血糖可造成糖尿病慢性并發(fā)癥，如眼底病變、腎病和神經(jīng)病變等。但是，慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展往往需要多年，甚至二三十年，高齡（80歲以上）糖尿病患者生命歷程較短，發(fā)生這類慢性并發(fā)癥的可能性較小，因此不必嚴(yán)格控制血糖。這類患者的降糖治療，應(yīng)以不發(fā)生低血糖，尤其是不發(fā)生嚴(yán)重低血糖和嚴(yán)重高血糖為基本原則。

專家提醒：在老年糖尿病患者的血糖控制方面，安全達(dá)標(biāo)和長期達(dá)標(biāo)同樣重要。

B——血壓一句話解讀：糖尿病合并高血壓，要將血壓控制到正常范圍，并重視體位性低血壓。

B，即血壓（blood Dressure）。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國每10個成年人中有1個糖尿病患者，有2.8個高血壓患者，約一半糖尿病患者合并高血壓。糖尿病合并高血壓的后果非常嚴(yán)重。高血壓可促使糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。另外，一些降壓藥可影響糖尿病的控制，加重高血糖，如排鉀利尿劑、β受體阻滯劑等。

糖尿病患者將血壓控制到正常范圍能減少高血壓的危害，老年人也是如此。但是，老年糖尿病患者需要特別重視的一個問題是體位性低血壓。體位性低血壓是指當(dāng)從臥位轉(zhuǎn)為直立后，收縮壓下降30毫米汞柱和（或）舒張壓下降20毫米汞柱以上;也有將站立后收縮壓下降20毫米汞柱或舒張壓下降10毫米汞柱稱為體位性低血壓。我傾向于采用前一種更為嚴(yán)格的定義。老年糖尿病患者合并體位性低血壓的情況并不少見，尤其是長期血糖控制不良的患者。

健康人由臥位變?yōu)榱⑽粫r，心率會加快，由于頸動脈竇壓力感受器的作用，外周血管會發(fā)生收縮，以代償由于體位變化造成的血壓下降。因此，健康人由臥位變?yōu)榱⑽粫r，收縮壓不降低，甚至還會略有升高。但糖尿病患者，尤其是病程長的老年患者，由于自主神經(jīng)功能紊亂，引起小動脈收縮功能失調(diào)，易導(dǎo)致體位性低血壓，主要表現(xiàn)為由臥位或坐位突然變?yōu)橹绷Ⅲw位時，血壓降低，患者出現(xiàn)站立不穩(wěn)、視物模糊、頭暈?zāi)垦?、軟弱無力、大小便失禁等，嚴(yán)重時會發(fā)生暈厥。一些降壓藥、利尿藥及鎮(zhèn)靜催眠藥會誘發(fā)或加重體位性低血壓。

需要強調(diào)的是，老年糖尿病患者合并心血管病變的概率很高，因體位突然變化、血壓突然下降而誘發(fā)心腦缺血的危險性大大增加。因此，老年糖尿病患者應(yīng)加強血壓監(jiān)測，而且是不同體位的血壓監(jiān)測，并在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)血壓變化及時調(diào)整降壓治療方案。日常生活中，患者應(yīng)做到以下幾方面，以預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生：起床時動作要緩慢，先坐一會再站立，站立后扶著床檔稍息一會再緩步行走;上廁所后起立時，動作要緩慢;行走時步行速度不宜太快、太猛，不要突然止步，尤其不要突然止步再回頭;用藥時要看說明書，一些藥物可以引起或加重體位性低血壓，要避免服用;若有嚴(yán)重、頻發(fā)的體位性低血壓，要及早就診。

專家提醒：體位性低血壓是可以預(yù)防的，關(guān)鍵是要重視，并及早發(fā)現(xiàn)。

C——膽固醇

一句話解讀：有冠心病的糖尿病患者應(yīng)將LDL-C控制在1.8毫摩/升以下，

無冠心病的患者應(yīng)將LDL-C控制在2.6毫摩/升以下。

C.即膽固醇（cholesterol）。糖尿病合并血脂異常非常普遍，67%～75%的患者合并血脂異常。

脂代謝異常是糖尿病心血管病變的絕對危險因素。在任何血膽固醇水平的情況下，糖尿病患者的冠心病死亡率均是非糖尿病患者的2～4倍。糖尿病患者合并的血脂異常不僅僅是數(shù)量的改變，如甘油三酯、總膽固醇、LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）升高，HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）降低，還有質(zhì)的改變，如小而致密的LDL-C和氧化的LDL-C等，這些異常的結(jié)果加速動脈粥樣硬化，進(jìn)而促發(fā)心腦血管事件。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》的要求，有冠心病的患者，LDL-C的達(dá)標(biāo)值為<1.8毫摩/升;無冠心病的患者，其達(dá)標(biāo)值為<2.6毫摩/升。

但是有研究顯示，高LDL-C水平是80歲以上高齡患者的保護(hù)因素，LDL-C水平越高，死亡率越低，過低的LDL-C水平會使糖尿病發(fā)病率和認(rèn)知功能下降率增加。另外，老年人往往合并使用多種藥物，服用他汀類調(diào)脂藥，副作用會明顯增加。因此，對于包括糖尿病患者在內(nèi)的高齡老人，不設(shè)立調(diào)脂目標(biāo)值是合適的。我的觀點是：對于80歲以上的高齡糖尿病患者，更需要關(guān)注的是低脂血癥（即低于血脂正常范圍或正常范圍內(nèi)低值，尤其是膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C都低或偏低）。低脂血癥往往意味著這些老年患者合并營養(yǎng)不良，一般同時存在貧血、低白蛋白血癥和消瘦。合并營養(yǎng)不良的老人抵抗力弱，一旦發(fā)生心腦血管意外、呼吸道感染等，死亡率較高。

專家提醒：高齡糖尿病患者更要關(guān)注低脂血癥，不太嚴(yán)重的高脂血癥無須治療。