橫向固定聯(lián)合早期運動治療第4掌骨骨折療效分析

王建偉，張文生，史長安

(延安市人民醫(yī)院骨二科，陜西延安716000)

約25%的掌骨骨折發(fā)生在第4或5掌骨[1]。掌骨骨折治療原則應力求解剖復位，固定輕便、牢靠。目前，臨床上治療掌骨骨折的外科手術主要有螺釘或鋼板固定、外固定、髓內置克氏針和骨內布線等[2-4]。然而，由于第4掌骨的中央解剖位置，這些方法均會引起一系列的并發(fā)癥[5]。讓患者盡快回到工作和日?；顒又?，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生，促進術后的愈合過程至關重要[6]。2017年1月至2018年12月延安市人民醫(yī)院骨二科采用橫向療效固定聯(lián)合早期運動治療45例第4掌骨骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

納入標準：①年齡18～80歲；②均為第4掌骨骨折。排除標準：①合并軟組織創(chuàng)傷、開放骨折；②失訪患者。本組納入在延安市人民醫(yī)院骨科就診的45例患者，男29例，女16例，年齡18～66歲。致傷原因：握拳撞擊傷5例，重物砸傷16例，摔傷10例，車禍傷7例，工作事故傷7例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論后通過，所有患者及其家屬知情后簽署知情同意書。

1.2 手術方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位，患肢外展。手法牽引復位，C臂肌透視檢查骨折部位情況，標識克氏針進針部位及方向。對于無法進行閉合復位內固定的患者，在患側手背側做一縱行約2 cm小切口，切開皮膚，避開神經(jīng)、血管及肌腱等重要組織，暴露骨折斷端，剝離骨膜，清理斷端后骨折復位。C臂機顯示骨折完全復位后，在位于第5掌骨的尺側緣，與手背平行的骨折遠端區(qū)域插入一根0.9 mm的克氏針至第3掌骨，確保固定復位下，以相同的方法從第5掌骨骨插入另一根0.9 mm的克氏針至第3掌骨遠端區(qū)域。在骨折近端第5至第3掌骨中插入兩根克氏針。將患肢掌指關節(jié)被動彎曲90°，觀察骨折斷端穩(wěn)定性，固定滿意后常規(guī)沖洗止血消毒，間斷縫合皮膚。折彎剪短克氏針，留于皮外。

1.3 術后處理

采用保護性短臂夾板保護手術部位，給予消腫等對癥支持治療。隔日克氏針針孔酒精滴入預防感染，針孔處換藥，避免發(fā)生感染。術后5 d復查X線片及應力位片，進行第4和第5手指及關節(jié)的主、被動屈伸功能鍛煉。術后4周內，避免患側手部的主動運動或重型運動。4周后復查X線片中未見位移，無疼痛和壓痛的患者，拔克氏針。對于延遲骨愈合患者、老年患者(60歲以上)以及粉碎性骨折患者術后5周拔除克氏針。術后定期門診隨訪，行X線檢查骨折部位情況。之后每隔2個月門診隨訪1次。

1.4 療效判定

術后12周，采用測角計檢查患側和健側掌指關節(jié)主動運動范圍(range of motion，ROM)、手部總主動運動范圍(total active rangeof motion，TAM)[6]、被動運動范圍(passive ROM，PROM)，手部總被動運動范圍(total passive range of motion，TPM)[7]，采用握力器檢查患側和健側的握力。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者的臨床療效分析

患者均得到隨訪，時間6～12個月，平均隨訪時間8.4±1.6個月。創(chuàng)面均I期愈合，骨折均解剖復位，骨折愈合率100%，愈合時間4～7周，平均5周；手指屈指、伸指功能恢復良好。術后12周，根據(jù)TAM法評級：優(yōu)35例，良9例，可1例，優(yōu)良率97.8%。3例出現(xiàn)輕微針位感染，給予口服抗生素治療后痊愈，無并指、畸形、位移以及彎曲等并發(fā)癥。ROM、TAM、PROM、TPM以及握力患側和健側比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。典型病例見圖1。

表1 患側和健側功能比較

注：A.X光片顯示第4掌骨骨折合并第2和第3腕掌關節(jié)脫位；B.術后1周X線顯示骨折均解剖復位，固定良好；C.術后4周X線圖顯示骨折愈合，可以自由彎曲手指。

3 討論

3.1 掌骨骨折的特點及治療方法的選擇

掌骨骨折主要表現(xiàn)為旋轉、縮短及成角移位，可分為掌骨頭骨折、掌骨頸骨折、掌骨干骨折以及掌骨基底骨折。掌骨骨折一般可以通過非手術治療達到較好的恢復效果，但對于一些嚴重骨折的患者，需要手術治療。選擇適當?shù)闹委煼椒ㄊ谦@得全面、快速恢復掌骨功能的關鍵。骨折位置、骨折模式、畸形類型、是否為開放骨折、是否伴有另一個骨或軟組織損傷以及骨折部位的穩(wěn)定性等影響治療方法的選擇[8]。此外，還需綜合考慮患者的年齡、職業(yè)、社會經(jīng)濟地位、潛在疾病以及患者的偏好等因素[9]。

3.2 掌骨骨折的傳統(tǒng)方法及術后并發(fā)癥

有學者提出掌骨骨折的手術指針包括矢狀位呈角>40°，冠狀位呈角>10°，縮短>2 mm或伴有旋轉移位的掌骨骨折。但是掌骨骨折易導致一系列術后并發(fā)癥的發(fā)生，主要有爪狀指畸形、握物不適、肌腱粘連致關節(jié)活動障礙以及伸肌腱自發(fā)斷裂等。微型鋼板內固定常用于治療掌骨骨折，骨折復位準確，固定牢靠，但對患者創(chuàng)傷較大，嚴重破壞骨折端血供，容易出現(xiàn)肌腱或關節(jié)粘連等并發(fā)癥。此外，微型鋼板內固定還需要進行二次手術取出。螺釘固定也常被用于治療掌骨骨折，這種方法的優(yōu)點是外科醫(yī)生可以做一個切口來確定骨折的確切位置，并用螺釘來進行固定，且該方法能在術后短時間內進行鍛煉，有利于手部功能的快速恢復。但是該方法的缺點也較為明顯，也需要進行侵入性手術摘除螺釘[10]。髓內釘結合Bouquet方法可以有效應用于第5掌骨的固定骨折，而不造成關節(jié)損傷[11]。但由于中央解剖位置，易引起根關節(jié)轉角損傷，該方法不適用第4掌骨的治療。

3.3 克氏針橫向固定的優(yōu)缺點

1943年Basom首次報道了使用克氏針橫向固定治療掌骨骨折，主要用于第5掌骨的骨頸固定[12]。本研究結果顯示所有患者骨折愈合良好，手關節(jié)功能恢復優(yōu)良率達97.8%，無嚴重術后并發(fā)癥發(fā)生?？耸厢樄潭ň哂惺中g操作簡單、創(chuàng)傷小、術后拔針容易、費用低等優(yōu)點。此外，克氏針還可以通過插入骨折段作為控制桿來輔助復位固定。克氏針橫向固定準確性較高，并能夠防止手指早期活動時骨折移位。此外，克氏針橫向固定的穩(wěn)定性高，維持骨折復位后位置，進行早期功能鍛煉，且克氏針橫向固定不穿過骨折斷端，無需經(jīng)過關節(jié)面，大大降低了手術難度和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。需要注意的是如果克氏針不夠堅硬，可能無法牢固地控制骨折區(qū)域，從而導致并發(fā)癥，如針位感染或克氏針斷裂等。有研究[13-14]比較了髓內釘(花束法)和橫向固定方法在第五掌骨骨折治療中的應用效果，結果顯示兩者無差異，兩種方法在ROM、TAM、PROM、TPM以及握力數(shù)據(jù)比較無差異，但是橫向固定組中針位感染率較高。本研究有3例患者出現(xiàn)輕微針位感染，給予口服抗生素治療后痊愈，未發(fā)現(xiàn)并指、畸形、位移以及彎曲等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，采用橫向固定聯(lián)合早期運動治療第4掌骨骨折，骨折均能解剖復位，且固定可靠，有利于骨折愈合及手關節(jié)功能恢復，臨床療效滿意。