原發(fā)性腹膜后平滑肌肉瘤31例診治分析

楊文昶，李睿東，張鵬，李承果，林曜，陳鑫，王國斌，陶凱雄

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022)

原發(fā)性腹膜后平滑肌肉瘤(primary retroperitoneal leiomyosarcoma, PRLS)占腹膜后軟組織腫瘤的20%左右，僅次于脂肪肉瘤[1]。PRLS位于腹膜后潛在腔隙，部位較為隱秘，早期無典型癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)較為困難。關(guān)于PRLS的研究相對較少，且多以個案報道為主。本研究對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院8年間收治的PRLS病人臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，以期提高PRLS診治水平，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2010年1月至2018年6月間在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院初診行手術(shù)治療的PRLS病人的臨床資料(表1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)PRLS者；②未接受外科手術(shù)切除者；③伴發(fā)其他惡性腫瘤者；④資料不全者。

表1 31例原發(fā)性腹膜后平滑肌肉瘤病人臨床特征

二、輔助檢查及術(shù)前準(zhǔn)備

31例病人術(shù)前均行腹部B超檢查，陽性率為90.3%，29例行CT檢查，陽性率100%，15例行MRI檢查，陽性率100%。特殊術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：5例行CT血管造影(CTA)，6例行數(shù)字減影血管造影(DSA)，6例術(shù)前CT、MRI提示腫瘤與輸尿管位置關(guān)系密切，行雙側(cè)輸尿管插管。

三、病理與細(xì)胞學(xué)檢查

手術(shù)標(biāo)本在離體30 min內(nèi)充分固定，標(biāo)本固定前用染料標(biāo)識各切緣，體積大的腫瘤分層剖開后再固定。固定液采用中性福爾馬林，固定時間不超過48 h。行免疫組化染色檢測α-平滑肌肌動蛋白(α-SMA)和Ki-67的表達(dá)情況，Ki-67陽性腫瘤細(xì)胞比例≤20%為低度表達(dá)，>20%為高度表達(dá)[2]，所有病人的病理標(biāo)本切片均經(jīng)本院兩位病理醫(yī)師審閱無誤。

四、隨訪情況

采用門診、定期電話及好大夫網(wǎng)站隨訪，隨訪內(nèi)容包括：體格檢查，復(fù)查結(jié)果(血常規(guī)、肝腎功能、CT、MRI)，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，治療方式以及生存狀況?？偵嫫?overall survival, OS)定義為原發(fā)腫瘤確診到死亡或最后一次隨訪時間；無復(fù)發(fā)生存期定義為原發(fā)腫瘤完整切除到影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)明確復(fù)發(fā)灶的時間，末次隨訪時間為2019年6月1日。

結(jié) 果

31例PRLS病人均接受手術(shù)治療，所有病人手術(shù)過程順利，無圍手術(shù)期死亡病例，手術(shù)中位時間為180 min(120～300 min)。圍手術(shù)期共有18例病人輸血，中位輸血量為925 ml(600～2 000 ml)。切除腫瘤中位直徑為8 cm(3～25 cm)，10例行聯(lián)合臟器切除且均完整切除腫瘤，包括單側(cè)腎切除5例，小腸部分切除2例，右半結(jié)腸切除1例，左側(cè)輸尿管切除1例，膀胱部分切除1例。大體標(biāo)本中30例有不同程度出血、壞死，29例切面呈旋渦狀；31例鏡下均表現(xiàn)為梭形細(xì)胞排列，細(xì)胞密集，細(xì)胞核有異型；免疫組化染色示：α-SMA陽性率100%(31/31)，結(jié)蛋白(Desmin)陽性率91.3%(21/23)，細(xì)胞角蛋白(PCK)陽性率30.8%(4/13)，S-100陽性率6.5%(2/31)，Ki-67高度表達(dá)有18例(圖1)。術(shù)后并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[3]分級，Ⅰ級2例，Ⅱ級3例，Ⅲa級1例為吻合口漏，經(jīng)影像學(xué)引導(dǎo)下置管沖洗治愈。術(shù)后中位住院時間為8 d(4～16 d)。

圖1 原發(fā)性腹膜后平滑肌肉瘤大體標(biāo)本、鏡下HE染色、α-SMA和Ki-67表達(dá)情況 A.大體標(biāo)本；B.HE染色(×100)；C.α-SMA表達(dá)(免疫組化染色，×100)；D.Ki-67表達(dá)(免疫組化染色，×100)

截至2019年6月1日，隨訪28例，隨訪率90.3%，中位隨訪時間為56個月(15～111個月)。28例病人中19例(67.9%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中8例(28.6%)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后死亡。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人中13例復(fù)發(fā)1次，3例復(fù)發(fā)2次，2例復(fù)發(fā)3次，1例復(fù)發(fā)4次，復(fù)發(fā)間隔呈縮短趨勢(圖2)。19例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人中，12例接受再次手術(shù)治療，其復(fù)發(fā)后中位OS達(dá)24個月；7例未行再次手術(shù)治療，其復(fù)發(fā)后中位OS為13個月。

圖2 原發(fā)性腹膜后平滑肌肉瘤復(fù)發(fā)間隔趨勢

討 論

腹膜后潛在間隙大且位置深，因而大多數(shù)PRLS早期不易發(fā)現(xiàn)，缺乏特征性臨床表現(xiàn)。本組病人首發(fā)癥狀以腹痛、腹部不適及體檢偶然發(fā)現(xiàn)較為常見，并且當(dāng)癥狀出現(xiàn)時，腫瘤體積往往巨大。馬超等[4]報道50%的腫瘤首次發(fā)現(xiàn)時直徑超過9 cm，本組病人中，腫瘤直徑>8 cm有15例(48.4%)。另外本組病人中女性多見，發(fā)病中位年齡為58歲，與文獻(xiàn)報道一致[5]。

影像學(xué)檢查對PRLS的診斷具有重要意義。B超檢查無創(chuàng)、廉價，可以對腫瘤大小、數(shù)目、部位有初步判斷，是術(shù)前篩查常用方法。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢有助于術(shù)前明確診斷，特別是可能需行聯(lián)合臟器切除者有助于其選擇合理的治療方式。但PRLS常與周邊臟器關(guān)系密切，穿刺不當(dāng)會導(dǎo)致出血、腸漏、甚至腹腔種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，因而對于術(shù)前評估腫瘤能夠完整切除者不常規(guī)推薦。CT和MRI檢查具有一定特征性表現(xiàn)，PRLS常表現(xiàn)為單發(fā)，體積巨大，形態(tài)不規(guī)則的腫塊，中央可見囊變壞死區(qū)，因腫瘤血供豐富靜脈期強(qiáng)化程度可無明顯下降。同時CT和MRI可清楚顯示腫塊的大小、邊界及其與周圍各相鄰組織的關(guān)系，對評價腫瘤是否能完整切除以及手術(shù)切除范圍具有重要意義[6]。此外，CTA可在橫斷面、冠狀面和矢狀面上三維成像，全面直觀地顯示血管結(jié)構(gòu)，直觀地反映腫瘤侵犯周邊血管的情況；DSA既可提供腫瘤的血供情況又可在術(shù)前指導(dǎo)動脈栓塞，從而有利于減少術(shù)中出血，提高手術(shù)的安全性和徹底性。需要注意的是，栓塞時間與手術(shù)間隔時間不宜超過3 d，否則可能發(fā)生栓塞血管再通現(xiàn)象。

當(dāng)前外科手術(shù)仍是PRLS最有效的治療方法，完整切除是降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的關(guān)鍵[7]。PRLS手術(shù)難度大，充分的術(shù)前準(zhǔn)備與多學(xué)科團(tuán)隊(multiple disciplinary team, MDT)協(xié)作是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)前改善病人營養(yǎng)狀況，并針對病人內(nèi)科合并癥進(jìn)行對癥治療，同時MDT討論明確術(shù)中相關(guān)重要臟器管理的注意事項。對于術(shù)前CT、MRI提示腫瘤巨大、與輸尿管關(guān)系密切者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行輸尿管插管作為術(shù)中辨認(rèn)輸尿管的標(biāo)志，從而降低術(shù)中輸尿管損傷風(fēng)險。手術(shù)入路始終遵循側(cè)方入路的原則；對于腫瘤巨大者，足夠顯露腫瘤的切口是順利切除腫瘤的關(guān)鍵，可在縱行切口基礎(chǔ)上增加一側(cè)(或兩側(cè))的橫切口，使切口呈“丁”字形(或“十”字形)[8]；出血是術(shù)中常見難題，術(shù)中先結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管是控制大出血的關(guān)鍵，對于腫瘤侵及周圍血管者，可考慮將腫瘤連同包繞的血管整塊切除，然后根據(jù)情況行必要的血管重建；PRLS常侵犯鄰近臟器，但這并非是手術(shù)的絕對禁忌證。本中心對一般情況良好的病人，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備、MDT指導(dǎo)情況下積極行聯(lián)合臟器切除，從而提高腫瘤的完整切除率，改善病人的預(yù)后。對于腫瘤與腸管緊密粘連者，應(yīng)由具備豐富經(jīng)驗的腹膜后腫瘤手術(shù)醫(yī)師耐心仔細(xì)操作，減少腹腔感染與腸瘺發(fā)生率。PRLS常壓迫腹腔血管占據(jù)大部分體腔，術(shù)中腫瘤的切除對病人呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有重要影響。因而術(shù)中應(yīng)與麻醉醫(yī)生密切配合，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，并做好維持重要臟器功能的準(zhǔn)備。腫瘤切除后病人有效循環(huán)容量減少，術(shù)后應(yīng)按出定入、合理補(bǔ)液，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。此外，有文獻(xiàn)[9]報道，對于邊界清楚、對周圍血管或臟器無明顯侵犯的腹膜后腫瘤，可考慮行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡可提供廣闊的視野，清楚探查腫瘤與周圍血管及重要臟器的位置關(guān)系。本研究初步結(jié)果顯示，對部分邊界清楚、周圍血管及器官無侵犯、直徑<8 cm的PRLS行腹腔鏡下手術(shù)切除可取得良好的治療效果。對于腫瘤血供豐富、與重要臟器粘連緊密、術(shù)中探查腹腔鏡下切除困難者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。需要強(qiáng)調(diào)的是，開腹手術(shù)仍是PRLS主要的手術(shù)方式。對首次手術(shù)預(yù)計不能完整切除者，可行局部活檢并根據(jù)病理及二代測序結(jié)果行放化療或靶向治療；放化療或靶向治療后評估能完整切除者，應(yīng)積極行手術(shù)治療[10]。對腫瘤病理分期早、手術(shù)切緣陰性者，術(shù)后不推薦常規(guī)行輔助放化療，可密切觀察，定期復(fù)查[6]。

PRLS完整切除術(shù)后易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，切除范圍、病理分級和腫瘤大小是主要的預(yù)后因素[11]。對腫瘤病理分級高、腫瘤體積巨大、手術(shù)切緣陽性的高復(fù)發(fā)風(fēng)險病人，術(shù)后可針對性行放射治療，并定期復(fù)查。對能夠行再次手術(shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人，Nathenson等[12]報道采用多次連續(xù)切除可獲得更高的生存率。本組術(shù)前評估體力狀況良好、無明顯手術(shù)禁忌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人，在MDT指導(dǎo)下也積極選擇再次手術(shù)治療，其復(fù)發(fā)后中位OS顯著高于非手術(shù)病人。對于腫瘤短期生長迅速、廣泛性轉(zhuǎn)移難以手術(shù)的病人，可行局部活檢并根據(jù)病理及二代測序結(jié)果采取放化療、免疫治療或靶向治療。有臨床研究顯示國產(chǎn)新型靶向藥物安羅替尼在治療晚期平滑肌肉瘤方面具有一定療效和安全性，目前安羅替尼已被納入中國臨床腫瘤學(xué)會《軟組織肉瘤診療指南》(2019)中，成為我國首個獲批的軟組織肉瘤靶向藥[13-14]。

綜上所述，PRLS早期診斷較為困難，影像學(xué)檢查有助于提高術(shù)前診斷率及評估手術(shù)切除范圍，手術(shù)完整切除是PRLS最有效治療方法。PRLS術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差。對無明顯手術(shù)禁忌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人，在MDT指導(dǎo)下應(yīng)積極選擇再次手術(shù)治療。