射頻止血系統(tǒng)在腹腔鏡肝血管瘤剝離術(shù)中的應(yīng)用

李艷兵，鮑春亮，高義，江斌

(十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰診療中心，湖北 十堰 442000)

肝血管瘤是一種較常見的肝良性腫瘤，臨床多以海綿狀血管瘤為主[1-2], 傳統(tǒng)的治療手段為肝臟介入、射頻、肝血管瘤切除術(shù)等。肝血管瘤切除術(shù)又以肝葉切除術(shù)及血管瘤捆扎術(shù)為主[3],故手術(shù)風(fēng)險大,術(shù)中存在出血多、創(chuàng)傷大、瘤體切除不徹底、肝衰竭等缺點[4-5]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)及器械的發(fā)展，腔鏡手術(shù)越來越多地應(yīng)用于肝外科領(lǐng)域，腹腔鏡下肝血管瘤切除成為可能，我科將射頻止血系統(tǒng)應(yīng)用于腹腔鏡下行肝血管瘤剝離術(shù)，不僅出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，也切除徹底，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016年8月至2018年3月在我科行腹腔鏡肝血管瘤剝離術(shù)37例病人資料進行回顧性分析。其中男性21例，女性16例，年齡21～65歲，平均年齡43歲。腫瘤位于左葉21例、右葉12例、肝中葉4例，血管瘤平均直徑12.6 cm。病檢結(jié)果為血管瘤。利用射頻止血系統(tǒng)行肝血管瘤剝除術(shù)25例(A組)，利用超聲刀行肝血管瘤剝離術(shù)12例(B組)。記錄A、B兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中肝門阻斷時間；術(shù)后兩組病人第一天肝功能、術(shù)后腹腔引流液量、拔管時間、胃腸道功能恢復(fù)情況及術(shù)后出血、膽漏、胸腔積液等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前診斷困難，不能排除惡性腫瘤；②瘤體直徑10～15 cm或瘤體直徑小于10 cm，但生長速度快，瘤體未累及一、 二、 三肝門；③術(shù)前肝功能Child-Pugh分級A級或B級；④全身狀況較好，能夠耐受手術(shù)[6]。滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，納入手術(shù)治療。

三、術(shù)前評估

所有病人術(shù)前經(jīng)彩超、肝臟增強CT、MRI、MRCP、吲哚菁綠(ICG)技術(shù)、外周血腫瘤標(biāo)志物等檢查明確診斷，了解肝功能、腫瘤部位、腫瘤周圍脈管及解剖變異情況。

四、手術(shù)方法

病人取平臥位，向患側(cè)傾斜30°，頭高足低。全身麻醉后建立氣腹，穿刺孔圍繞腫瘤所在肝葉呈扇形分布，一般采用五孔法。Pringle法全肝入肝血流阻斷的建立：打開肝胃韌帶，分離鉗自小網(wǎng)膜孔將8號導(dǎo)尿管置于肝十二指腸韌帶，預(yù)置肝門阻斷帶。血管瘤的剝離：術(shù)中利用腔鏡超聲確定切除的范圍，沿腫瘤邊界，暴露出血管瘤的包膜后，間斷阻斷肝門，減少瘤體血供，將射頻止血系統(tǒng)電極插入腫瘤包膜邊緣，沿著包膜邊切邊推，剝離瘤體，小于2 mm的脈管直接凝固，較大的管道結(jié)構(gòu)Hem-o-lok夾夾閉后離斷，直至整個血管瘤組織完整切除。肝斷面滲血用射頻止血系統(tǒng)凝固，活動性出血以Prolene線縫合止血。反復(fù)沖洗肝斷面，確認(rèn)無出血及膽汁漏后清洗腹腔，常規(guī)放置腹腔引流管。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人性別、年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、肝功能評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

37例病人中，3例病人中轉(zhuǎn)開腹行手術(shù)切除血管瘤，中轉(zhuǎn)開腹率8.1%(3/37)，其中A組2例，B組1例。A組1例第一肝門粘連較重，解剖層次不清，無法解剖，中轉(zhuǎn)開腹；另1例術(shù)中損傷肝靜脈出血，后開腹切除腫瘤。B組1例病人游離肝臟過程中，損傷血管瘤體包膜，造成出血，后開腹。37例病人中6例膽囊切除。

兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。肝門阻斷時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病人術(shù)中結(jié)果對比

術(shù)后第一天肝功能[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)]兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后引流液量A組少于B組，術(shù)后拔管時間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間A組均優(yōu)于B組，見表3。兩組病人術(shù)后未發(fā)生腹腔出血及肝衰竭，A組發(fā)生胸腔積液4例，膽漏3例，B組發(fā)生胸腔積液2例，膽漏1例，經(jīng)保守治療后均痊愈。

表3 兩組病人術(shù)后結(jié)果對比

討 論

肝血管瘤為最常見的肝臟良性腫瘤，大部分病人無明顯不適，通常體檢時發(fā)現(xiàn)。病人瘤體過大，產(chǎn)生壓迫時，便會表現(xiàn)出部分臨床癥狀[6]。其治療有肝血管瘤手術(shù)切除術(shù)、肝動脈栓塞術(shù)、射頻等，臨床常用的冶療方法為手術(shù)切除[7]。由于肝血管瘤多呈膨脹性生長，可壓迫周圍肝組織形成一層薄的纖維包膜，該假包膜進出血管少，手術(shù)時可沿該界線進行鈍性分離，剝離出瘤體即為“血管瘤剝除術(shù)”[8-9]。

37例病人中有3例未能成功行腹腔鏡肝血管瘤剝離術(shù)，其中A組2例，B組1例。A組1例第一肝門嚴(yán)重粘連，水腫較重，解剖層次不清，第一肝門無法預(yù)置阻斷帶，并且瘤體較大，擔(dān)心術(shù)中出血無法控制，決定開腹行瘤體切除。另1例瘤體緊鄰肝中靜脈，剝離瘤體過程中，損傷肝靜脈出血，術(shù)中用紗布壓住出血部位，同時降低中心靜脈壓力后行肝中靜脈修補，效果不理想，為減少出血及空氣栓塞形成，后開腹切除腫瘤。B組1例病人游離肝臟右側(cè)冠狀韌帶過程中，操作器械不慎損傷血管瘤體包膜，造成出血，影響手術(shù)視野，后開腹行瘤體切除術(shù)。

兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組手術(shù)時間較B組長，出血量少，原因是：A組在使用射頻止血系統(tǒng)過程中將射頻止血系統(tǒng)的電極插入到瘤體與肝實質(zhì)之間行射頻后再行剝離術(shù)，遵循找準(zhǔn)間隙、插入電極、凝固變性、切開的模式，逐步向前推進，手術(shù)時間長，可顯著減少術(shù)中出血。而B組在間隙沿瘤體包膜用超聲刀行剝離，小于2 mm的脈管直接凝固，較大的管道結(jié)構(gòu)Hem-o-lok夾夾閉后離斷，雖然手術(shù)時間短，但創(chuàng)面出血多，術(shù)野不清晰。而肝門阻斷時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后情況：術(shù)后第一天檢查肝功能ALT、AST,兩組之間無明顯差異，A組腹腔引流量少于B組，拔管時間、胃腸道功能恢復(fù)時間也早于B組。

腹腔鏡下射頻止血系統(tǒng)行肝血管瘤剝除應(yīng)該注意以下幾方面：①手術(shù)適應(yīng)證把握：國內(nèi)外對肝血管瘤的手術(shù)指征存在較大爭議[10]，本組病例選擇較嚴(yán)格。對于術(shù)前診斷困難，不能排除惡性腫瘤；瘤體直徑10～15 cm或瘤體直徑小于10 cm但生長速度快，瘤體未累及一、 二、 三肝門；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級A級或B級；全身狀況較好，能夠耐受手術(shù)[11]。滿足以上條件行手術(shù)治療。累及第一肝門的血管瘤，在行肝門解剖時容易傷及瘤體出血，針對第二肝門的血管瘤，尤其是位于7、8段，目前仍然是困難較大的手術(shù)[12]，該部位的腫瘤位置深，在腔鏡下顯露困難，需要大范圍游離右肝，游離肝臟及切除過程中遇到較大肝靜脈分支出血，止血較為困難，還有空氣栓塞可能。在一項肝血管瘤行肝段或肝葉切除術(shù)的大宗病例報道中，有22%的病人發(fā)生了不同程度的術(shù)后并發(fā)癥[13]，肝血管瘤手術(shù)的風(fēng)險不能忽視,故手術(shù)指征把握須嚴(yán)格。②術(shù)中血流控制： 血流控制技術(shù)是腹腔鏡肝血管瘤剝離術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前完善增強CT或MRI檢查，了解血管及膽管走行及分布，是否有變異。解剖第一肝門，放置預(yù)阻斷帶，尤其位于肝中葉或肝右葉的腫瘤，可于肝下下腔靜脈預(yù)置阻斷帶，因瘤體血供較豐富，入肝血流阻斷可減少瘤體血供，降低瘤體張力，瘤體變小變軟，剝離過程中如肝靜脈出血，可降低中心靜脈壓或聯(lián)合阻斷肝下下腔靜脈，術(shù)中注意血壓及空氣栓塞的發(fā)生。血管瘤病人大多沒有肝硬化背景，肝臟儲備功能良好，對肝門阻斷的耐受性較好，術(shù)中可常規(guī)采用間隙性入肝血流阻斷方法以控制出血[14-15]。③射頻止血系統(tǒng)的特點及使用技巧：LigaSure可以封閉5 mm的管道，易形成煙霧，導(dǎo)致視野不清，斷肝實質(zhì)止血效果差；單極或雙極電凝容易形成焦痂堵塞吸引器，反復(fù)清洗，影響斷肝速度；傳統(tǒng)鉗夾法斷肝，創(chuàng)面易滲血，術(shù)中需配合肝門阻斷，長時間及反復(fù)多次的肝門阻斷易造成肝功能損害；射頻止血系統(tǒng)采用射頻能量和生理鹽水沖洗實現(xiàn)鈍性分離、止血封閉以及軟組織凝固。利用射頻能量在雙極間直接凝固封閉血管，完成鈍性分離組織，可保持清晰的術(shù)野避免損傷重要血管及膽道系統(tǒng)。而傳統(tǒng)的肝血管瘤射頻治療的原理是通過射頻電流產(chǎn)生足夠的熱量，導(dǎo)致廣泛的血管損傷和血栓形成，進而使瘤體組織凝固、碳化，腫瘤縮小。但是消融治療肝血管瘤不徹底，需多次行射頻，巨大肝血管瘤消融相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高達100%，容易發(fā)生膽漏、感染、肝腎功能損害等[16]。雙極射頻止血系統(tǒng)采用射頻能量和生理鹽水沖洗實現(xiàn)鈍性分離、止血封閉以及軟組織凝固，不形成焦痂，較少造成出血及膽漏，不僅可減少肝門阻斷次數(shù)及時間，降低缺血再灌注損傷，而且創(chuàng)面止血效果好，術(shù)野清晰，斷肝速度快[17-18]。因血管瘤膨脹性生長與肝實質(zhì)之間形成的疏松間隙，而不必像肝癌手術(shù)時需要有一定的安全距離，首先找到血管瘤包膜，通常距離瘤體1.0 cm的正常肝組織離斷肝實質(zhì)，找到間隙后將射頻電極插入間隙，然后凝固變色，輕推電極鈍性分離射頻后的組織，自動供水冷卻系統(tǒng)不僅避免了焦痂的產(chǎn)生，保持術(shù)野的清晰，又控制熱傳導(dǎo)，避免醫(yī)源性的損傷。小于2 mm的脈管直接凝固，較大的管道結(jié)構(gòu)Hem-o-lok夾夾閉后離斷，術(shù)中不可過度牽拉導(dǎo)致血管撕裂出血，對于斷面滲血，使用射頻止血系統(tǒng)止血效果較好，較大出血，Prolene線縫合。

總之，從本研究結(jié)果來看，射頻止血系統(tǒng)在腹腔鏡肝血管瘤剝離術(shù)中的應(yīng)用安全、可行，療效確切。但是本研究是回顧性研究，受瘤體直徑、部位、病人的依從性、樣本量限制，容易產(chǎn)生偏移，隨著腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，不斷擴大適應(yīng)證，增加樣本的數(shù)量，通過前瞻性的隨機對照研究，減少偏移，更能體現(xiàn)射頻止血系統(tǒng)在腹腔鏡肝血管瘤剝離術(shù)中的價值。