平衡訓(xùn)練對慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)療效的研究進展

于越，劉冬森，阮檳，高頎

北京體育大學(xué)運動醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院，北京市 100084

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究選用PubMed和Web of Science數(shù)據(jù)庫，對平衡和慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability,CAI)為主題的文獻進行檢索。以(balance training OR wobble board)AND(chronic ankle instability OR mechanical ankle instability OR functional ankle instability OR recurrent sprain)為檢索詞進行檢索，文獻類型選取隨機對照試驗(random control trail,RCT)，時間范圍2000年1月至2019年4月。

1.2 納入標準

①被試人群為CAI、功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或反復(fù)扭傷人群；②進行的訓(xùn)練干預(yù)必須為平衡訓(xùn)練，包括單腿站立平衡(Single Leg Stance,SLS)訓(xùn)練，Wobble Board 及其他不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練，漸進性跳躍穩(wěn)定平衡(Progressive Hop-to-Stabilization Balance,PHSB)訓(xùn)練及其他結(jié)合儀器反饋進行平衡訓(xùn)練等；③治療結(jié)果以治療前后或治療后與對照組相比在CAI 相關(guān)的臨床測試(包括靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡、關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等)或患者自評功能問卷方面的差異進行表述；④RCT，對照組為無干預(yù)或其他干預(yù)方式。

1.3 排除標準

①干預(yù)組不是平衡訓(xùn)練或不是單獨的平衡訓(xùn)練(如結(jié)合力量或震動訓(xùn)練)；②被試為健康人群或急性踝關(guān)節(jié)扭傷人群；③綜述性文獻、案例報告和隊列研究；④平衡訓(xùn)練方法描述不清晰；⑤治療結(jié)果評估與CAI損傷特點無關(guān)。

2 結(jié)果

檢索到289 篇文獻，根據(jù)納入和排除標準，并通過閱讀文獻，最終入選25 篇。其中2018 年發(fā)表的文章 有6 篇[1-6]；2016 年5 篇[7-11]；2015 年3 篇[12-14]；2014年2 篇[15-16]；2013 年2 篇[17-18]；2012 年2 篇[19-20]；2011年1篇[21]；2000年至2009年共4篇[22-25]。見圖1。

圖1 文獻搜索

2.1 平衡訓(xùn)練方法

25 篇文獻中平衡訓(xùn)練方法主要包括4 類，即單腿站立平衡訓(xùn)練、不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練、PHSB 訓(xùn)練及其他平衡訓(xùn)練。其中2篇文獻應(yīng)用SLS訓(xùn)練[1,17]；10篇文獻應(yīng)用不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練[2,4-5,7-8,12-14,18,25]；9篇文獻應(yīng)用PHSB訓(xùn)練[1,3-4,10,16,19-20,22-23]；5 篇文獻應(yīng)用不同的平衡訓(xùn)練方法，包括應(yīng)用Biodex 平衡穩(wěn)定系統(tǒng)(Balance Stability System,BSS)進行平衡訓(xùn)練[9]、應(yīng)用壓力傳感系統(tǒng)進行平衡訓(xùn)練[11,16]及SLS結(jié)合不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練[2,16]。

2.1.1 SLS訓(xùn)練

SLS 訓(xùn)練是被試在SLS 且以地面為支撐面的前提下，通過增加非支撐腿或上肢動作及睜閉眼情況來提高難度的平衡訓(xùn)練方法。2 篇文獻應(yīng)用的SLS 訓(xùn)練方法各不相同。Anguish等[1]采用的是Hale等[26]在復(fù)合型干預(yù)方法中給出的平衡訓(xùn)練建議，包括單腿站立、單腿站立上肢接拋球、單腿站立非支撐腿四個方向抗阻運動及單腿站立對側(cè)腿四個方向下臺階訓(xùn)練。Asimenia等[17]則利用單腿站立、單腿站立同時屈伸支撐腿膝關(guān)節(jié)、單腿站立同時非支撐腿前后擺動、單腿站立接拋球和單腿站立背后接球訓(xùn)練。

2.1.2 不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練

不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練是通過增加支撐面的不穩(wěn)定性將SLS 訓(xùn)練的難度進行進一步提升。其中最常用的一種不穩(wěn)面為Wobble Board，是由美國生產(chǎn)的一款版面直徑為30 英寸(1 英寸=2.54 cm)且不穩(wěn)定的平衡訓(xùn)練板。除了Wobble Board 以外，還有許多用于改變支撐面穩(wěn)定性的器械，包括Bosu 球、exercise mats、Dynair、Minitramp、Foam Roller 和Airex 平衡墊等。Clark 等[24]和Sefton 等[21]的訓(xùn)練方法與1996 年Wester等[27]發(fā)表的Wobble Board 訓(xùn)練方法相類似，包括在平衡板上進行雙腿站立前后向移動板、側(cè)向移動板和寬支撐面圓形循環(huán)移動板訓(xùn)練。Wright 等[7-8]與Linens[12]等采用相同的訓(xùn)練方法，利用Wobble Board 讓被試進行單腿站立順時針和逆時針轉(zhuǎn)動平衡板的訓(xùn)練，每組訓(xùn)練40 s，其中每10 秒換一個方向，組間休息1 min，進行5 組訓(xùn)練，具體方法見表1。De Ridder 等[14]、Cloak 等[18]和Kidgell 等[25]利用Wobble Board 或Airex 平衡墊進行多種不同難度的平衡動作(單腿站立、雙腿交叉擺動、單腿下蹲、足尖站立、跳上訓(xùn)練、雙腿站立及跳下訓(xùn)練)進階訓(xùn)練。Rafael等[5]利用Bosu 球進行一組動作訓(xùn)練，包括單腿站立、雙腿交叉身體擺動、跑者姿勢和墻壁接拋排球訓(xùn)練，每個動作訓(xùn)練45 s，間歇45 s，共3 組。Cruz-Diaz 等[13]則應(yīng)用5 種不同的不 穩(wěn) 面(exercise mats、Dynair、Bosu、Minitramp、Foam Roller)進行單腿、雙腿站立并結(jié)合接拋球訓(xùn)練。

2.1.3 PHSB訓(xùn)練

PHSB 訓(xùn)練是通過在可預(yù)期或不可預(yù)期的跳躍方向改變、起跳落地平面及動態(tài)觸夠任務(wù)中強調(diào)動態(tài)穩(wěn)定的平衡訓(xùn)練方法。McKeon 等[22]在2008 年首次提出標準化PHSB 訓(xùn)練方法，并證明其對改善CAI 患者動靜態(tài)平衡及患者自評功能情況的有效性。該訓(xùn)練方法主要由5 個訓(xùn)練內(nèi)容、4 種訓(xùn)練類型組成，包括單腿跳躍穩(wěn)定(Single-Limb Hops to Stabilization)、單腿跳躍穩(wěn)定及觸夠(Hops to Stabilization and Reach)、非預(yù)測性跳躍穩(wěn)定(Unanticipated Hop to Stabilization)和單腿站立平衡活動(Single-Limb Stance Activities)，具體訓(xùn)練方法見表1。自2008 年后，大量文獻應(yīng)用McKeon 提出的PHSB 訓(xùn)練方法對CAI 患者進行平衡訓(xùn)練。由于標準化的訓(xùn)練建議，各研究間訓(xùn)練方案差異不大，多數(shù)研究[10,16,19,22-23,20]采用每次20 min、每周3 次、訓(xùn)練4 周的方法；Anguish 等[1]將一次訓(xùn)練延長至30 min；Hall等[3-4]則將訓(xùn)練周期延長至6周。

2.1.4 其他平衡訓(xùn)練

Jain 等[9]應(yīng)用Biodex 平衡穩(wěn)定系統(tǒng)，利用支撐面的穩(wěn)定等級及儀器屏幕視覺反饋，在被試單腿支撐訓(xùn)練的情況下，改善在前后向和左右向的靜態(tài)平衡及水平面360°矢狀面20°的踝關(guān)節(jié)動態(tài)平衡控制能力。Nam 等[6,11]應(yīng)用Bal Pro 壓力傳感系統(tǒng)，通過屏幕上表示被試重心狀態(tài)的手型標志反饋來指導(dǎo)其調(diào)整雙腿站立姿勢及重心轉(zhuǎn)移，以完成觸夠水果的趣味性游戲任務(wù)進行訓(xùn)練。Youssef 等[2]和Hale 等[16]則是將包括單腿站立穩(wěn)定及不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練結(jié)合使用，以達到更好的平衡訓(xùn)練效果。

表1 Wobble Board和PHSB具體訓(xùn)練方法

續(xù)表

2.2 平衡訓(xùn)練時間及頻率

SLS 干預(yù)療程主要為4 周[1]至6 周[17]，每次20～30 min，每周2～3 次；不穩(wěn)面訓(xùn)練主要為4 周[2,4,7-8,12]、6周[5,13,18,25]和8 周[14]，每次5～30 min，每周2～3 次；PHSB 訓(xùn)練主要進行4 周[1,10,16,19-20,22-23]至6 周[3-4]，每次20～30 min，每周3次。見表2。

2.3 干預(yù)效果-臨床測試指標

2.3.1 靜態(tài)平衡

2.3.1.1 壓力中心變化(center of pressure,COP)

COP 測試系統(tǒng)可用于實時監(jiān)測足底壓力及空間分布情況，以判斷被試在任務(wù)動作中的姿勢控制策略[16]。CAI 患者與健康人相比，在睜眼、閉眼和單腿站立時COP 更偏向于前外側(cè)[28]。4 周PHSB 平衡干預(yù)可以顯著降低CAI 患者閉眼內(nèi)外向的COP 的移動速度[22]；同時睜閉眼狀態(tài)下，COP 從前外側(cè)更多移向后內(nèi)側(cè)[16]。與PHSB 訓(xùn)練相比，Wobble Board 訓(xùn)練在改善COP變化上效果不明顯[18]。

2.3.1.2 觸及邊界時間(time-to-boundary,TTB)

TTB是測試被試單足支撐時，其COP勻速直線移動到以支撐足組成的長方形邊界所用時長，主要用觸及邊界最小時間進行評估，該值越小則表明當COP超出支撐面時，感覺運動系統(tǒng)可用于糾正姿勢以維持單腿平衡的時間越短[29]。CAI 患者與健康人相比，TTB最小時間降低[30]。4周PHSB平衡訓(xùn)練可以增加CAI患者閉眼狀態(tài)下前后向及左右向觸及邊界的最小時間[10,22]。

2.3.1.3 足抬離次數(shù)(foot lift test,FLT)

通過記錄被試單腿閉眼站立在穩(wěn)定平面時，支撐足抬起的次數(shù)及維持平衡情況，以對靜態(tài)平衡能力進行評估[31]。CAI 患者存在更多采用髖策略取代踝策略來維持平衡，這與其在損傷后適應(yīng)性“鎖住”踝關(guān)節(jié)有關(guān)，而足部抬離次數(shù)的降低意味著平衡策略選擇的改變及足部更好的激活，進而在足底控制改善的情況下增加踝關(guān)節(jié)的可控活動范圍[31]。4 周Wobble Board訓(xùn)練可以有效減少足抬離次數(shù)[7,12]。

2.3.1.4 平衡錯誤分值系統(tǒng)(Balance Error Scoring System,BESS)

BESS 是通過記錄閉眼在3 種不同姿勢下(雙腿站立、單腿站立及一腳足跟串聯(lián)另一腳足尖)于穩(wěn)定平面和不穩(wěn)面(Airex平衡墊)上發(fā)生包括手抬離髂嵴等錯誤的次數(shù)[32]。6 周的PHSB 訓(xùn)練可以有效降低錯誤次數(shù)，而Wobble Board訓(xùn)練則無明顯效果[16]。

表2 平衡訓(xùn)練方法及時間

2.3.2 動態(tài)平衡

2.3.2.1 星形偏移平衡測試(Star Excursion Balance Test,SEBT)

SEBT 通過測量單腿支撐狀態(tài)下對側(cè)腿在8 個方向的觸夠距離與腿長進行標準化處理，以評估被試的動態(tài)平衡能力，其中三個方向(前側(cè)、后內(nèi)和后外側(cè))能夠較好地判斷下肢損傷及CAI 患者[33]，因此多數(shù)研究僅采用簡化版三個方向上的測試。4 周PHSB 訓(xùn)練[1,3,10,20,22]及不穩(wěn)面訓(xùn)練[2,5,7,10,12-13,18]均可有效改善SEBT指標，表明兩種平衡訓(xùn)練對CAI 患者動態(tài)平衡能力的提高作用。

2.3.2.2 跳躍測試

因為體育活動是發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷風險較高的活動[34]，所以臨床上用易于操作的動態(tài)功能性測試(主要包括側(cè)向跳及“8”字跳測試)來評估康復(fù)效果是非常理想的指標[12]。側(cè)向跳躍測試是記錄被試單側(cè)裸腳在間距為30 cm 寬的標記線外來回跳躍10 次的時間來評估動態(tài)功能能力的方法[35]?！?”字跳是記錄被試單側(cè)裸腳繞著兩個相距5 m的標志桶進行兩次“8”字環(huán)繞式 跳躍所用的時間[35]。4 周Wobble Board[7,12]及6 周PHSB訓(xùn)練[3]均可以顯著減少跳躍用時。

2.3.3 踝關(guān)節(jié)自評功能問卷

自評功能問卷可以通過患者自身感受來評估治療方法在改善感覺不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量方面的效果[36]。Arnold 等[37]報道CAI 患者由于功能受限引起健康相關(guān)生活質(zhì)量得分的降低，同時由于恐懼發(fā)生再次損傷而避免體育活動[38]。通過自評功能問卷的評估可以直接讓患者意識到自己足踝及下肢功能的改善，從而消除心理因素的影響。

2.3.3.1 踝關(guān)節(jié)功能能力測量(Foot and Ankle Ability Measure,FAAM)

FAAM 是由21 個日常生活(FAAM-ADL)和8 個運動(FAAM-Sport)相關(guān)問題組成的量表，每個問題有5個分值，0 分代表不能做到，4 分代表完全沒有困難[39]。兩個問卷的重測信度都非常好，能夠有效評估運動功能，問卷分值越高代表功能越好[40]。4 周的Wobble Board[7]和PHSB 訓(xùn)練[1,3,19-20]均可有效提高FAAM-ADL及FAAM-Sport得分。

2.3.3.2 足踝殘疾指數(shù)(Foot and Ankle Disability Index,FADI)及FADI-Sport

FADI 是評估與足踝功能相關(guān)的日常生活情況，F(xiàn)ADI-Sport 則更注重運動任務(wù)表現(xiàn)。FADI 有26 項，F(xiàn)ADI-Sport有8 項，每項評分有5 個分值，0 分代表不能做到，4 分代表完全沒有困難。兩個問卷對于區(qū)分CAI 及健康人群有較好的敏感性，同時是評估康復(fù)療效的良好指標[41]。4 周PHSB[22]及8 周視頻錄像指導(dǎo)下的家庭不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練[14]可以有效提高FADI和FADISport得分。

2.3.3.3 坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)工具(Cumberland Ankle Instability Tool,CAIT)

CAIT 能夠有效區(qū)別CAI 患者與健康人群，同時可以評估CAI 患者踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)的嚴重程度[22]。該問卷總分30分，可以有效確定CAI患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性缺失情況[42]。4 周[13]和6 周[8]不穩(wěn)面訓(xùn)練可平均改善CAIT問卷16.7%和26.9%，均超過臨床可探測最小差異；隨著訓(xùn)練時間的延長，可獲得更大的患者自評功能效益。

2.3.4 生活質(zhì)量及社會參與程度問卷

在平衡訓(xùn)練對CAI 患者干預(yù)效果評估上，Hall等[4]和Wright 等[8]分別應(yīng)用身體活動障礙量表(Disablement in the Physically Active Scale,DPA)、恐懼回避信念問卷(Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ)、整體功能問卷(Global Rating of Function,GRF)和健康調(diào)查簡表(Short Form-36,SF-36)進行評定。

DPA由16項組成，用于評估體力活躍人群參與體育活動的障礙情況，分值越高功能障礙程度越大[4]。FABQ 由16 個問題組成，用于評估損傷后由于恐懼避免運動程度[44]，分值越高恐懼心理越嚴重[45]。GRF 只有一個簡單的問題，即在一個0～100 分的量表上評估患者使用該側(cè)踝關(guān)節(jié)比率情況，其中0 表示完全不用(該側(cè)足不能負重)，100 表示可以正常利用(完全無限制)[8]。GRF 與FAAM 有極強的相關(guān)性[45]，由于其快速簡單的評分機制可以更好應(yīng)用于臨床。SF-36 雖然不是應(yīng)用于局部或特定疾病，但對評估CAI患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量有較好的信度[8]。

Hall 等[4]發(fā)現(xiàn)6 周PHSB 訓(xùn)練后，DPA 和FABQ 評分均顯著降低，說明PHSB 訓(xùn)練可以有效改善CAI 患者的體育活動參與障礙及與恐懼再次損傷相關(guān)的負面心理。Wright等[8]發(fā)現(xiàn)，4周的Wobble Board訓(xùn)練在改善GRF 問卷分值上效應(yīng)量較高，在改善SF-36 問卷分值上效應(yīng)量稍小；雖然GRF在干預(yù)后改善明顯，但由于患者對自己的足踝進行直接自我評價時的心理因素及情緒影響，并不推薦臨床獨立使用該問卷來評估療效。

3 討論

3.1 CAI發(fā)展

1965 年Freeman[46]首次對有踝關(guān)節(jié)損傷史的患者進行臨床指標測量，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)韌帶扭傷后會長時間遺留單腿平衡能力不足的問題。Freeman[46]認為這是由于踝關(guān)節(jié)損傷后神經(jīng)信號傳導(dǎo)改變所致，并將這類患者定義為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。此后，相關(guān)研究逐漸增加，但對CAI 的認識停留在功能性不穩(wěn)及感覺運動控制缺失方面，關(guān)于CAI 患者間是否存在損傷差異，該人群感覺不穩(wěn)及功能表現(xiàn)下降的內(nèi)在原因尚未明確。

2002 年Hertel[47]發(fā)表一篇CAI 分型的研究，極大地推進了CAI 領(lǐng)域的發(fā)展。Hertel 發(fā)現(xiàn)CAI 患者的損傷因素并不單一，主要分為兩種類型，除了Freeman提出的功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)外，還包括機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。其中導(dǎo)致機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因有關(guān)節(jié)病理性松弛、關(guān)節(jié)動力學(xué)損害、滑膜炎及關(guān)節(jié)退行性改變；而導(dǎo)致功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因包括本體感覺缺失、神經(jīng)肌肉控制不足、力量缺失及姿勢控制能力不足，提出同時伴有功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的人會發(fā)生踝關(guān)節(jié)再次及反復(fù)扭傷的觀點[47]。該分型為CAI 患者的研究及臨床治療提供了更為全面的理論依據(jù)[48]。在Hertel 分型的指導(dǎo)下，CAI 領(lǐng)域的研究開始了對CAI 損傷特點及內(nèi)在原因的探索，多數(shù)研究一致表明，急性踝關(guān)節(jié)扭傷在組織愈合后，仍存在多種可能導(dǎo)致CAI 的潛在因素(機械性、神經(jīng)肌肉控制、功能性/感覺方面的缺失)。

隨著研究數(shù)量的劇增，越來越多的證據(jù)支持CAI患者存在不同亞組，其中Hiller 等[49]指出，Hertel 的CAI 分型并沒有將所有CAI 患者涵蓋在內(nèi)，因此于2011 年在原有分型的基礎(chǔ)上更新了缺失的亞組。Hiller 等發(fā)現(xiàn)臨床上并非所有同時伴有機械性不穩(wěn)及功能性不穩(wěn)的人都會發(fā)生反復(fù)扭傷，且存在踝關(guān)節(jié)只發(fā)生反復(fù)扭傷的患者，因此將反復(fù)扭傷也作為一個獨立因素加入到CAI 的分型中，進而形成包括機械性不穩(wěn)、感覺不穩(wěn)、反復(fù)扭傷、機械性不穩(wěn)伴感覺不穩(wěn)、機械性不穩(wěn)伴反復(fù)扭傷、感覺不穩(wěn)伴反復(fù)扭傷及機械性不穩(wěn)伴感覺不穩(wěn)伴反復(fù)扭傷的7個亞組[49]。Hiller改良的分型提出后，在以往對CAI 患者重點關(guān)注感覺不穩(wěn)這一主要癥狀特點的基礎(chǔ)上，強調(diào)干預(yù)及預(yù)防反復(fù)扭傷對該人群的臨床治療意義。再次和反復(fù)扭傷經(jīng)常發(fā)生于日常生活及體育活動中，因此后續(xù)研究在評估CAI患者治療效果中逐漸增加了除損傷特點外更多功能性的指標，以評價治療方法的長期干預(yù)效果。2012 年，Donovan 等[50]發(fā)表以關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量、平衡能力和功能能力作為4 個平行治療因素的CAI 臨床治療指南，并提出4 周的針對性治療即可改善CAI 患者的臨床測試指標。雖然這一指南簡化了臨床治療過程，但由于CAI患者通常伴發(fā)多方面功能缺失，在治療時間的利用效率上指導(dǎo)意義有限，同時由于該指南缺乏對患者自評功能指標的評估，多種干預(yù)方法平行治療的患者自評效益仍不明確。

隨著CAI 亞組分型、損傷特點及原因的發(fā)展，CAI 相關(guān)研究進一步增加。2014 年國際足踝聯(lián)盟(International Ankle Consortium)為了規(guī)范CAI 領(lǐng)域的研究，發(fā)表了CAI患者隨機對照試驗的入選標準，在該標準中除了對機械性不穩(wěn)及感覺不穩(wěn)的篩選測試外，還加入了患者自述的反復(fù)扭傷次數(shù)及患者自評踝關(guān)節(jié)功能的問卷標準，使CAI 患者的篩選更加全面統(tǒng)一。此后，越來越多的研究者不僅局限于對CAI 的功能缺失進行研究，同時加入了對踝關(guān)節(jié)初次及以往扭傷時間、次數(shù)的探索，及以患者為中心的自評踝關(guān)節(jié)功能評估。2015 年，Houston 等[51]發(fā)現(xiàn)CAI 患者與健康人相比存在生活質(zhì)量和體育活動參與程度的降低，完善了對CAI特征認識的不足，建立了以損傷特點、功能缺失及參與受限的整體化評估模式。近幾年的研究中，患者自評功能問卷、生活質(zhì)量問卷及恐懼回避問卷也逐漸成為研究及臨床評估體系的一部分。

2016 年至2018 年以來，研究重點更多集中于對預(yù)測反復(fù)扭傷因素和預(yù)測臨床治療方法有效因素的探討。多篇文獻已經(jīng)明確以往扭傷次數(shù)、年齡和性別的預(yù)測價值[52-54]，同時指出結(jié)合平衡、力量、關(guān)節(jié)活動度和自評功能問卷指標后預(yù)測能力的增加。Wikstrom等[55]在手法干預(yù)對CAI 患者自評功能有效的預(yù)測因素研究顯示，不同扭傷次數(shù)、FAAM-Sport 問卷得分、單腿平衡能力和負重位踝關(guān)節(jié)背屈角度的個體，針對性應(yīng)用Maitland Ⅲ級踝關(guān)節(jié)松動術(shù)、被動軟組織放松及小腿肌肉牽拉，將有高達98%及以上的成功治療率。根據(jù)患者個體因素及損傷情況進行選擇性治療，可以在時間、經(jīng)濟和人力成本最低的情況下達到最佳的治療效果。

3.2 平衡訓(xùn)練對CAI患者治療效果評估指標的變化

2014 年以前，在以Freeman、Hertel 和Hiller 等對CAI 患者感覺運動能力缺失理論及亞組分型的指導(dǎo)下，平衡訓(xùn)練效果的評估指標主要集中于靜態(tài)站立的重心變化及對側(cè)腿的動態(tài)觸及范圍上，這些指標可以很好評價患者在維持患側(cè)足穩(wěn)定的狀態(tài)下靜動態(tài)姿勢及平衡的調(diào)控能力。此外，也有研究者將患者足踝功能自評問卷應(yīng)用于評估體系中，但并不普及。2014年，依據(jù)國際足踝聯(lián)盟給出的CAI篩選標準，患者自評踝關(guān)節(jié)ADL 及運動功能問卷開始廣泛應(yīng)用，同時由于平衡訓(xùn)練效果的研究逐漸向運動員及體力活動活躍群體側(cè)重，動態(tài)平衡測試中增加了對下肢協(xié)調(diào)、速度和平衡等能力要求更多、更接近臨床不穩(wěn)及發(fā)生扭傷情況下的功能性跳躍測試，靜態(tài)平衡中也增加了評估平衡破壞時的姿勢調(diào)整策略測試等。這是將平衡訓(xùn)練效果從單一的損傷層面發(fā)展到患者功能層面的一大進步，完善了現(xiàn)有的評估體系。2015 年Houston 等[51]發(fā)現(xiàn)CAI 患者存在體育活動參與程度降低，強調(diào)以患者整體為中心的重要性，因此更多的研究者將患者生活質(zhì)量問卷及運動恐懼回避問卷等加入到評估體系中。自此，形成了以包括單腿站立重心變化及平衡策略的靜態(tài)平衡、包含單腿站立對側(cè)腿活動能力及功能性跳躍的動態(tài)平衡、患者自評的踝關(guān)節(jié)功能問卷及患者整體生活質(zhì)量和運動恐懼問卷在內(nèi)的評估模式，完成了平衡訓(xùn)練對患者損傷情況、功能能力及參與能力影響的整體化全面的評價體系。

3.3 平衡訓(xùn)練發(fā)展

近20 年，最常見的CAI 平衡訓(xùn)練方法主要包括PHSB 訓(xùn)練和不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練。其中，2008 年McKeon 等[22]首次發(fā)表了PHSB 訓(xùn)練方法并將其標準化后，使用該方法進行平衡訓(xùn)練的各研究內(nèi)容差異不大，且得出了較為統(tǒng)一的結(jié)論，表明4 周PHSB 訓(xùn)練可以有效改善CAI患者在靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡、患者自評踝關(guān)節(jié)功能及運動恐懼心理方面的不足。相比PHSB 訓(xùn)練，不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練的研究則出現(xiàn)更早，訓(xùn)練方法更多且訓(xùn)練時長差異較大。自2005年以來，多種不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練方法的差異主要是不穩(wěn)定平面的選擇上，包括與足部接觸面穩(wěn)定的Wobble Board[2,4,7-8,12]及不穩(wěn)定的Bosu球、Airex墊及exercise mats等[5,13-14,18,25]。其中，Wobble Board 由于中間突出使得平穩(wěn)的腳踏面與地面產(chǎn)生一定活動范圍，其訓(xùn)練通常是通過控制支撐側(cè)踝關(guān)節(jié)在平衡板上進行順時針及逆時針交替的最大范圍活動訓(xùn)練為主，而其他不穩(wěn)面由于與地面之間無距離且腳踏面不穩(wěn)，因此多數(shù)研究采用單腿平衡站立、單腿下蹲、足尖站立及跳躍訓(xùn)練等方法為主。兩者比較而言，從訓(xùn)練方法上來看，Wobble Board 訓(xùn)練更注重于身體直立狀態(tài)下對損傷側(cè)踝關(guān)節(jié)正常生理活動角度的恢復(fù)及以踝關(guān)節(jié)為主導(dǎo)進行身體姿勢的控制訓(xùn)練，通過強調(diào)足踝關(guān)節(jié)運動覺、位置覺、周圍肌群肌梭及腱器官等深感覺的刺激來改善感覺運動系統(tǒng)功能；而以Airex 墊和Bosu 球為代表的其他不穩(wěn)面，由于其腳踏部位是不穩(wěn)定的，因此對足底部的皮膚觸覺及足趾肌肉的刺激更大，同時結(jié)合單腿站立穩(wěn)定訓(xùn)練，利用上身活動引起的重心轉(zhuǎn)移干擾來訓(xùn)練足踝部保持穩(wěn)定的能力。從訓(xùn)練時間上看，Wobble Board 訓(xùn)練多數(shù)進行4 周，每次訓(xùn)練約10 min；而其他不穩(wěn)面訓(xùn)練的時間主要集中于6 周，且每次需要訓(xùn)練至少20 min，在時間利用率上，Wobble Board 訓(xùn)練效益更大。另一方面，由于Wobble Board 訓(xùn)練方法相對統(tǒng)一，多篇文獻也一致證明4周訓(xùn)練在CAI患者靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡、患者自評踝關(guān)節(jié)功能及整體生活質(zhì)量上的顯著作用；而其他不穩(wěn)面由于訓(xùn)練方法差異較大且缺少患者自評功能指標的研究，其在CAI 的治療效果上仍存在疑問。與PHSB 訓(xùn)練相比，Wobble Board 訓(xùn)練具有設(shè)施簡單、訓(xùn)練時間短及訓(xùn)練中損傷風險低的優(yōu)勢，因此功能障礙更嚴重、平衡能力差及治療時間有限的人群更為受益；而PHSB 訓(xùn)練由于難度等級較多、結(jié)合功能性跳躍動作且被試以運動員及體力活躍人群為主，可能對于改善運動相關(guān)參與受限方面具有更好的效果。

由于CAI 損傷特點較多，人群范圍較廣且癥狀與運動密切相關(guān)，未來的研究可以針對體力活動活躍人群進一步對比PHSB 訓(xùn)練和Wobble Board 訓(xùn)練的治療效果。也有文獻進行平衡訓(xùn)練與力量訓(xùn)練的效果對比，但存在指標不全面的問題，因此后續(xù)研究可以在靜動態(tài)平衡、功能能力、自評踝關(guān)節(jié)功能和自評整體功能的整體化評估體系下進一步進行對比研究。此外，由于現(xiàn)有文獻已經(jīng)有力證明了平衡訓(xùn)練在改善CAI 患者功能缺失上的效果，接下來的研究可以著重于探索平衡訓(xùn)練對預(yù)防反復(fù)扭傷方面的作用及找到平衡訓(xùn)練最佳受益的CAI 個體特征，以將訓(xùn)練效果最優(yōu)化。

隨著對CAI 分型和損傷特點的認知發(fā)展，現(xiàn)階段已形成以平衡、功能能力、踝關(guān)節(jié)功能自評和患者生活質(zhì)量自評指標為一體的平衡治療效果評價體系。同時，4 周的平衡訓(xùn)練即可有效改善CAI 損傷、功能及參與的多方面不足。在臨床治療中，治療人員可以依據(jù)患者個體情況針對性選擇具體的平衡訓(xùn)練方法，以達到治療效果最優(yōu)化。