莊子荀，曲姍姍，鐘 正，張繼蘋，黃 泳

(南方醫(yī)科大學(xué),廣東 廣州 510515)

《針灸甲乙經(jīng)》為我國現(xiàn)存最早的針灸學(xué)專著，由西晉皇甫謐在總結(jié)和吸收前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以事類相從的方式重新編排[1]，去其繁復(fù)，述其精要，對晉以前針灸學(xué)再認(rèn)識和再創(chuàng)作，使之成為后世研習(xí)針灸之經(jīng)典[2]?！夺樉募滓医?jīng)·脹論》中論述的“脹病”，在《靈樞·脹病》基礎(chǔ)上，系統(tǒng)論述了脹病的概念、病因病機(jī)、診斷以及治療，構(gòu)建了脹病理論與辨證論治的體系，其理論思維和對病因病機(jī)的理解，對于脹病相關(guān)疾病的診治具有重要的參考價值。

1 “脹病”的概念

《靈樞·脹論》述:“氣之令人脹也……”“夫脹者，皆在于臟腑之外，排臟腑而廓胸脅，脹皮膚，故名曰脹”，指出脹病乃氣機(jī)升降、運(yùn)化不利，積郁于內(nèi)，閉于胸肋，轉(zhuǎn)為脹氣，處于臟腑之外，向內(nèi)壓迫并排擠臟腑，使胸脅空處擴(kuò)大，向外使皮膚發(fā)脹，令患者自覺脹滿不舒的一類病癥[3]。

2 “脹病”的病因病機(jī)

《甲乙經(jīng)》述:“問曰：脹者焉生，因何而有名？對曰：衛(wèi)氣之在身也，常并脈循分肉，行有逆順，陰陽相隨，乃得天和，五藏皆治，四時皆敘，五谷乃化”，指出生理狀態(tài)下，衛(wèi)氣在機(jī)體中的運(yùn)行，常常同經(jīng)脈循行相一致，亦游走于分肉之間，推行氣血津液。衛(wèi)順于脈氣，則陰陽調(diào)和，達(dá)到了自然的和氣，五臟六腑各司其職，四時之氣遵循一定的規(guī)律循環(huán)往復(fù)，則五谷得以在五臟六腑內(nèi)化為精微，濡養(yǎng)全身。

相反，病理狀態(tài)，“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃舍為脹”，即陰陽失調(diào)，衛(wèi)氣未能按原定的方向順行，致營、衛(wèi)二氣逆亂，兩氣相互搏結(jié)，留于分肉間。又或遇寒邪上逆，寒主收引，加重正邪交爭之氣的搏結(jié)，使之不得解，便化為脹氣。

然脹之舍并非局限于胸脅。由于有氣血津液流通、有生命活動處皆有氣，當(dāng)氣機(jī)逆亂則皆有可能發(fā)為脹病，故其病位不可局限于特定的某處來定義。根據(jù)原文提出的脹之舍“在于血脈之中耶，臟腑之內(nèi)乎……三者皆存焉，然非脹之舍也”,可見脹病的病位不拘泥，胸脅處的脹僅為脹氣積聚的一個集中表現(xiàn)，其流竄之處，實(shí)則都有可能發(fā)?。喝纭盃I氣循脈，衛(wèi)氣逆為脈脹”，即衛(wèi)氣逆行影響脈中營氣的運(yùn)行，則發(fā)生脈脹；如“衛(wèi)氣并血脈循分肉為膚脹”，即衛(wèi)氣同血脈相搏結(jié)后影響到分肉之間，則出現(xiàn)膚脹的病癥；如若此脹氣影響到五臟六腑，則五臟六腑出現(xiàn)相應(yīng)的脹病。

3 “脹病”的診斷

“脹病”以局部或整體脹滿不舒為主要表現(xiàn)形式，按部位又可分為內(nèi)脹和外脹。內(nèi)脹即“排臟腑”，表現(xiàn)為臟腑氣機(jī)失調(diào)，甚則有血瘀、水飲積聚于內(nèi)，由于五臟六腑各有所主，故在脹病上各自也有不同的病癥表現(xiàn)。原文述:“藏府之在內(nèi)也……若匣匱之禁器，各有次舍……其氣各異”，五臟六腑在胸腹中各居其位，各有所異，“其病各有形狀”，故根據(jù)具體臟腑的表現(xiàn)辨別病位，繼而辨證論治顯得尤為重要。外脹即“脹皮膚”，為脹氣存在于腠理分肉間，四肢軀體煩困不適的一類情況[4]。

脈象上，“其至大堅直以澀者，脹也”，脹病之脈，大則邪盛，脈堅則邪氣不散，脈直即弦脈，脈澀則氣血不充故不流利也，此番脈象均為邪氣盛實(shí)之征，反映脹病以實(shí)證為主，且多為虛實(shí)夾雜[5]。

根據(jù)脈之陰陽，亦可辨脹病在臟在腑。原文述:“何以知藏府之脹也……陰為藏，陽為府”，即出現(xiàn)陰脈，即脈澀，為五臟之病，出現(xiàn)陽脈，即脈大堅，為六腑之疾病。

脹之舍雖不在臟腑，但其向內(nèi)排擠臟腑，使臟腑之氣疏瀉不利，使之患病，向外則脹于分肉間，其在不同病位表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，診斷脹病辨其病位病性為其要點(diǎn)，故原文曰:“合之于真，三合而得”，即需要綜合脈、臟、腑三者的具體病癥表現(xiàn)來診斷脹病。

3.1 “五臟脹”的診斷

“心脹者，煩心短氣，臥不得安”，煩心即心情煩悶不舒、不暢，短氣即氣息短而不得相續(xù)，二者實(shí)為正邪之氣交爭之脹病，所導(dǎo)致的氣機(jī)不利，反映于心的表現(xiàn)。在入夜后，由于陽潛入陰，陰盛而陽弱，于是推動氣機(jī)運(yùn)行減弱，但由于脹病本身存在氣機(jī)不暢的基礎(chǔ)，故在夜則更甚，表現(xiàn)為臥不安，與前二者，構(gòu)成心脹的主癥。

“肺脹者，虛滿而喘咳”,即胸中虛而滿悶，氣喘而咳嗽，《金匱要略》云:“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”，由于肺主氣、司呼吸，則此為脹病在肺，氣機(jī)不暢的集中表現(xiàn)。

“肝脹者，脅下滿而痛引少腹”，肝主脅肋部，肝氣不舒則脅肋部脹滿。中醫(yī)將少腹部歸為足厥陰肝經(jīng)，肝脹則引起少腹部的疼痛、拘急。

“脾脹者，善噦，四肢煩悗，體重不能衣”，《素問》指出脾“在聲為歌，在變動為噦”，噦即呃逆，病機(jī)依然在于脹病所致脾的氣機(jī)逆亂。悗即煩悶，在四肢則表現(xiàn)為肌肉的悶重、煩困。脾主運(yùn)化水液，脾氣不暢、運(yùn)化失調(diào)則水濕之氣積聚，在體則困重不能勝衣。

“腎脹者，腹?jié)M引背怏怏然，腰髀痛”，《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液”，腎脹則水液積聚于腹部不得排，悶悶不暢，亦擴(kuò)大影響到背部，而腰及股骨部則受其水濕之氣引起疼痛[6]。

3.2 “六腑脹”的診斷

“胃脹者，腹?jié)M胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”，《內(nèi)經(jīng)》云：“人受氣于谷，谷人于胃”，胃脹則胃氣不得降，脹氣積攢在胃引起腹?jié)M、疼痛。胃受納、腐熟的水谷不得下行，則能聞到腐臭之氣，胃中滿，故不思飲食，中焦胃氣不通，則大便亦難。

“大腸脹者，腸鳴而痛濯濯，冬日重感于寒則泄，食不化”，大腸乃傳道之官，氣逆則痛而腸鳴如水聲，冬天重感寒邪，則加重其脹，寒行于下則出現(xiàn)泄瀉，食物也無法腐化為糞便。

“小腸脹者，少腹月真脹，引腰而痛”，《靈樞》述:“小腸者，受盛之官，化物出焉”，小腸脹則少腹?jié)M不通，水谷之氣在此匯聚而不得分清泌濁，氣機(jī)不調(diào)，二便不通，引起腰痛。

“膀胱脹者，小腹?jié)M而氣癃”，膀胱乃州都之官，此處的膀胱脹，可以是膀胱之氣的脹滿，也可能是尿液積攢膀胱，不得下瀉之脹滿，但二者均因氣機(jī)壅塞，導(dǎo)致癃閉、小便不通。

“三焦脹者，氣滿與皮膚中，殼殼然而不堅”,三焦者乃決瀆之官，為上中下三部之樞紐，其脹病并未表現(xiàn)于某一特定部位，而是廣泛表現(xiàn)于肌膚，即“膚脹”。“殼殼然”，即觸之則似實(shí)而不堅，為脹病在肌膚的表現(xiàn)。

與其他臟腑之脹相比，三焦脹癥應(yīng)屬輕，為脹病發(fā)生之初，營衛(wèi)之氣逆亂、搏結(jié)于分肉間、反映于皮膚的表現(xiàn)。而當(dāng)脹病即邪氣繼續(xù)充盛，開始影響到內(nèi)在臟腑時，才出現(xiàn)臟腑脹病，此時邪氣已入臟腑，故三焦脹應(yīng)屬脹之輕癥。

“膽脹者，脅下痛脹，口苦，好太息”，膽與肝相表里，膽脹則脅下痛而脹滿，膽氣犯胃則口苦，滿悶不得瀉，則善太息，嘆氣而自覺舒暢[3]。

3.3 “脹病”的鑒別診斷

“脹病”與“鼓脹”“肝脹”：“鼓脹”是以腹部脹大而不伴四肢腫為主要特征的一類病癥?！鹅`樞·水脹》云鼓脹：“腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”，其臨床表現(xiàn)為腹部膨隆、甚則青筋顯露、繃緊如鼓?！肮拿洝鄙婕案纹⒛I三臟，因此三臟功能失調(diào)而運(yùn)化水濕無力，水氣在腹部集聚，在外則表現(xiàn)為腹部鼓脹。西醫(yī)則見于肝硬化腹水、腎病綜合征、結(jié)核性胸膜炎以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，其主要以水液積聚為特點(diǎn)，與“脹病”氣機(jī)逆亂之病機(jī)相鑒別[7]?！案蚊洝币悦{肋部脹滿疼痛為特點(diǎn)，此處可理解為脹病影響到具體臟腑肝而發(fā)病，若其不得治，拖延至脹病后期，影響進(jìn)一步擴(kuò)大，引起氣、血、水三者搏結(jié)，水停于腹部不得行，則屬于鼓脹，即鼓脹可為肝脹后期表現(xiàn)。

4 取穴治療

4.1 脹之要穴取三里

《針灸甲乙經(jīng)·脹論》述:“三里者，脹之要穴也”“取三里瀉之……”，指出足三里在脹病治療中為最關(guān)鍵的取穴。穴位選擇足三里，一者因其屬陽明經(jīng)，氣血充盛。二者，“三里”之“里”通“理”，三理者，理三部也，該穴調(diào)理上、中、下三部?！叭俊笨蔀槿?，由外到內(nèi)，“三部”亦可代表衛(wèi)氣、營血、臟腑三部分，“足三里”即理三焦、理內(nèi)外之氣血。故對于衛(wèi)氣、陰陽逆亂之脹病，足三里為首選。

4.2 脹之刺法瀉三里

原文述:“取三里瀉之，近者一下，遠(yuǎn)者三下，無問虛實(shí)，工在疾瀉也”，論述面對肌膚脹滿不舒，針刺足三里時無問疾病虛實(shí)，都急用瀉法，根據(jù)病情的輕重和病位的深淺，近而輕則瀉一下，遠(yuǎn)而重則瀉三下[5]。

對于針灸補(bǔ)瀉，瀉的并非針身所過經(jīng)脈之氣血，否則傷精耗氣。相反，瀉法是給予刺激，振奮穴位所在經(jīng)脈之經(jīng)氣、讓氣血充盛于該經(jīng)，從而驅(qū)邪外出。足三里所屬陽明經(jīng)多氣多血，脹病病機(jī)屬衛(wèi)氣逆亂、營衛(wèi)搏結(jié)或有寒邪入侵，屬邪氣入里、正邪交爭之態(tài)，故此時振奮陽明經(jīng)，驅(qū)邪外達(dá)，瀉法為善。

原文述選用足三里瀉法時“無問虛實(shí)”，并非不辨證病癥的虛實(shí)，而是因?yàn)榇藭r正值肌膚脹滿，為疾病初起或正邪交爭之時，病情較輕淺，還未涉及到臟腑，屬實(shí)證或虛實(shí)夾雜。面對“脈大堅”的實(shí)證，則急瀉之，毋庸置疑；對于“脈澀”之虛實(shí)夾雜癥，以瀉為順，以通為補(bǔ)，故以瀉法而不以補(bǔ)法?！凹矠a”則是防止脹病病久而排擠其他臟腑，發(fā)生臟腑的傳變。

4.3 針刺三里無效的審視

若以足三里瀉之三下，依然無效，則另當(dāng)審詳。

與施術(shù)者是否找準(zhǔn)穴位、刺中氣穴有關(guān)?！夺樉募滓医?jīng)·脹論》述:“其過焉在……不中氣穴而氣內(nèi)閉藏，不陷肓則氣不行；不越中肉則衛(wèi)氣相亂，陰陽相逆”，指出針刺應(yīng)刺到分肉的空隙之間，還應(yīng)刺中到氣穴，否則氣機(jī)依然閉藏在內(nèi)不得疏瀉；若刺之太淺，未到達(dá)分肉，則易使病氣上越，擾亂衛(wèi)氣，陰陽無法相隨，加重逆亂。

與施術(shù)者補(bǔ)瀉的正確與否有關(guān)?！夺樉募滓医?jīng)·脹論》原文述：“當(dāng)瀉而不瀉，故氣不下”，即應(yīng)該用瀉法而未給予瀉法，則脹氣不得下泄，病癥仍在，此時應(yīng)換穴位，再予以瀉，即原文述:“必更其道，氣下乃止，不下復(fù)起”。對于原文講到的“三里”，可不局限于對“足三里”的限定，亦可為手三里，其屬手陽明大腸經(jīng)，亦多起多血，若此處針刺足三里無效，也可換刺手三里。同時在這個過程中，應(yīng)時刻審視病情的變化及虛實(shí)，原文述:“當(dāng)瀉則瀉，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)”。

與疾病本身是否傳變有關(guān)。正確予足三里以瀉法時，若未見效，極有可能疾病已經(jīng)發(fā)生了傳變，不單純局限于分肉之脹，而是累及到臟腑，影響到了臟腑氣機(jī)，為重癥。此時辨證論治，審視臟腑的病理變化和表現(xiàn)，結(jié)合脈象，明辨虛實(shí)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，即原文述:“其于脹也，必審其診，當(dāng)瀉則瀉，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)”。

4.4 不同臟腑脹病對應(yīng)取穴

除了取足三里治療脹病，《針灸甲乙經(jīng)》還闡述了不同臟腑脹病的取穴治療。當(dāng)辨得脹病在具體臟腑時，則病位已深，偏于重癥，脹病之氣逆已損及臟腑正常生理功能，而足三里以理三部為主，不可對癥到具體臟腑，故除了取足三里之外，還應(yīng)辨清具體臟腑病，配合對應(yīng)臟腑的取穴治療。

五臟脹病的取穴，除了心脹取心俞和肺之絡(luò)穴列缺之外，其他的臟均取本臟對應(yīng)的背俞穴以及原穴；六腑脹的取穴主要為募穴、合穴、下合穴以及八會穴，詳見表1。

表1 五臟六腑脹及其對應(yīng)取穴

5 關(guān)于脹病治則治法的思考

脹病與血瘀水聚：三里的運(yùn)用，并非單指脹病的治療方法，其包含的診治思路亦值得探究。瀉三里，調(diào)理氣機(jī)，即理氣，脹病以氣機(jī)逆亂為根本，然其病癥并非拘泥于氣。氣為血之率，血不利則為水，氣血水三者相廝為患，互為因果，脹病往往和血瘀、水停密不可分[8]，推測瀉三里之調(diào)氣亦包含理血、理水也。喻嘉言述:“脹病不外水裹氣結(jié)血凝”，氣血水其三者不可分而論之，氣逆為本，血瘀水聚為標(biāo)。三里，理氣血水三部也，亦包含對于治療脹病重視血、水思路的拓寬。

脹病與血瘀：喻嘉言曰:“凡有癥瘕積塊痞塊，即是脹病之根”，脹病衛(wèi)氣逆亂，營衛(wèi)失調(diào)發(fā)為脈脹，脈澀，氣滯則血瘀，血瘀亦加劇氣病，病理產(chǎn)物則表現(xiàn)為瘀血，久之化為癥瘕積塊一類，故以血府逐瘀湯加減，調(diào)氣行血為其診治思路[9]。

脹病與水聚：喻嘉言曰:“癥瘕積塊痞塊……日積月累，腹大如箕甕”，氣滯血瘀，久則釀為水聚，以腹部膨大脹滿為特點(diǎn)，氣滯血瘀則水不得化，為脹病之重癥，利水消腫結(jié)合活血化瘀為其正治[10]。

故對于脹病，不可只觀其脹，而不知其血瘀與水聚?！夺樉募滓医?jīng)》中對于脹病用足三里的方法，現(xiàn)代可以循其思路，靈活運(yùn)用。

綜上，脹病屬于氣機(jī)逆亂，正邪交爭，化為一股壅塞之氣阻滯于分肉間，在外則引起皮膚脹滿，在內(nèi)則阻滯臟腑之氣，使之無法條達(dá)、影響臟腑正常的氣機(jī)升降和生理功能的一類疾病。對于脹病的治療，“三里者，脹之要穴也”“無問虛實(shí)，工在疾瀉”為其要點(diǎn)，取三里之瀉法，亦符合脹病病因病機(jī)的特點(diǎn)。結(jié)合現(xiàn)代，脹病所涉及的氣血水三者的緊密聯(lián)系，其特殊的治療思路和方法值得進(jìn)一步探究。