多學(xué)科聯(lián)合模式下“鎮(zhèn)痛護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程”在失能老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

張莉薇 楊宜群 李 群 肖耀玲▲

1.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院·國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院護(hù)理部，湖北宜昌 443002；2.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院·國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院急診科，湖北宜昌 443002

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效改善髖關(guān)節(jié)功能。2017 年我國(guó)≥60 歲老人2.22 億，失能老人約4063 萬(wàn)，占18.3%[1-2]。失能老人是指因慢性病、長(zhǎng)期功能損傷、心理功能障礙等因素造成部分功能缺失的老人，他們對(duì)家庭社會(huì)支持及健康信息需求要求更高[3]。有研究[4-5]表明術(shù)前進(jìn)行宣教、心理護(hù)理等措施術(shù)后出現(xiàn)恐動(dòng)心理者仍有45%～60%，術(shù)后疼痛即會(huì)妨礙康復(fù)訓(xùn)練影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也會(huì)阻礙功能鍛煉而影響術(shù)后康復(fù)[6-8]。所以有效鎮(zhèn)痛是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理核心。近一年國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院（以下稱“我院”）骨外科在多學(xué)科聯(lián)合（MDT）模式下對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的失能老人實(shí)施“鎮(zhèn)痛護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程”鎮(zhèn)痛效果良好，為康復(fù)訓(xùn)練提供保障前提。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1～12 月于我院擬行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且失能的40 例患者，其中男18 例，女22 例；平均年齡（65.5±2.5）歲；外傷史；手術(shù)部位左側(cè)25 例、右側(cè)15 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①60～80 歲失能老人；②外傷史，診斷：股骨頸骨折或者股骨轉(zhuǎn)子間骨折，均予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③患者能或部分抗阻活動(dòng)；④意識(shí)清楚配合研究；⑤疼痛評(píng)分≥5 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 年內(nèi)有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史；②髖關(guān)節(jié)術(shù)后行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)者；③認(rèn)知障礙者；④有心衰等慢性疾病者；⑤有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；⑥有絕對(duì)手術(shù)禁忌證。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 分組

患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分對(duì)照組（19 例）給予傳統(tǒng)護(hù)理，觀察組（21 例）實(shí)施“鎮(zhèn)痛護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程”。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2.2 干預(yù)方法

對(duì)照組手術(shù)結(jié)束后均佩戴鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵使用期間由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)管理并于術(shù)后48 h 收回。觀察組由MDT 團(tuán)隊(duì)實(shí)施鎮(zhèn)痛護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2.2.1 成立鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)

骨科副主任醫(yī)師1 名負(fù)責(zé)手術(shù)及術(shù)后治療方案；疼痛科副主任醫(yī)師1 名負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛方案；康復(fù)科主治醫(yī)師1 名落實(shí)康復(fù)鍛煉；骨科N2、N3 護(hù)士各1 名實(shí)施鎮(zhèn)痛護(hù)理措施、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、隨訪。

1.2.2.2 實(shí)施鎮(zhèn)痛護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程

1.2.2.2.1 健康宣教 知識(shí)宣教：①入院當(dāng)日按“髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理路徑”給予宣教。②提高患者自我效能：術(shù)前3 d 掌握床上飲食、排便、鍛煉等方法；術(shù)前第2 天熟悉手術(shù)、麻醉方式、鎮(zhèn)痛方法及注意事項(xiàng)等。信息反饋：①鼓勵(lì)患者參與分析疼痛影響因素并確定鎮(zhèn)痛目標(biāo)。②導(dǎo)師制宣教：一對(duì)一宣教使患者掌握“疼痛自我評(píng)估方法”“疼痛反饋技巧”“鎮(zhèn)痛效果描述方式”[9]。感情疏導(dǎo)：①護(hù)士通過(guò)共情、傾聽(tīng)等措施取得老人信任。②通過(guò)舉辦病友會(huì)等活動(dòng)為老人提供交流平臺(tái)消除孤獨(dú)感。延伸服務(wù)：①專人負(fù)責(zé)；上門(mén)訪視20～30 min/次；電話回訪10～20 min/次。②落實(shí)隨訪：出院后第3 天、第7 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月。

1.2.2.2.2 執(zhí)行鎮(zhèn)痛醫(yī)囑 ①縫皮后30 min 內(nèi)由主刀醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生根據(jù)手術(shù)情況共同確定術(shù)后鎮(zhèn)痛醫(yī)囑。②縫皮后60 min 內(nèi)由康復(fù)師根據(jù)疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)制訂并實(shí)施康復(fù)鍛煉計(jì)劃。③縫皮后120 min開(kāi)始遵醫(yī)囑推注鎮(zhèn)痛藥物：給藥操作由護(hù)士完成，患者術(shù)后連鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)置舒芬太尼（0.625 μg/mL）；護(hù)士給藥q2h，10 mL/次；根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)節(jié)給藥劑量及給藥間隔時(shí)間；如出現(xiàn)疼痛評(píng)分≥5 分，追加一次舒芬太尼2～6 mL，并將下次的舒芬太尼增加0.5～1 mL；q1h記錄生命體征、疼痛評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀。每日7 am 匯總24 h 給藥次數(shù)、總量；④鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者生命體征、髖關(guān)節(jié)功能等評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①近期鎮(zhèn)痛效果觀察指標(biāo)：12 h 疼痛強(qiáng)度、72 h睡眠時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間；②Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分是THA 患者功能康復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，常用于髖部疾病圍手術(shù)期髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定；90～100 分為優(yōu)，80～89分為良，70～79 分為中，＜70 分為差。③Barthel 評(píng)分：100 分生活自理；61～99 分輕度功能障礙；41～60 分中度功能障礙；≤40 分重度功能障礙；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的不僅是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，還要恢復(fù)患者獨(dú)立的日常生活活動(dòng)能力。④SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分表是一種簡(jiǎn)單且能較全面的反映生活質(zhì)量的健康測(cè)量表。⑤觀察術(shù)后肺部感染、便秘、壓瘡、深靜脈血栓、假體脫位等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)行單因素方差分析，組間比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效指標(biāo)比較

兩組患者12 h 疼痛強(qiáng)度、72 h 睡眠時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者近期療效指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者近期療效指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

兩組出院時(shí)，出院后1 個(gè)月及出院后3 個(gè)月復(fù)診時(shí)Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分與骨折前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），兩組患者出院后1、3 個(gè)月復(fù)診時(shí)Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者出院后1 個(gè)月與3 個(gè)月Barthe 指數(shù)評(píng)分比較

兩組出院后3 個(gè)月復(fù)診時(shí)的Barthel 指數(shù)評(píng)分與出院后1 個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組患者出院后1、3 個(gè)月時(shí)Barthel 指數(shù)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 個(gè)月復(fù)診時(shí)觀察組SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，）

注：與本組骨折前比較，*P <0.05

表4 兩組患者出院1、3 個(gè)月Barthe 指數(shù)評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者出院1、3 個(gè)月Barthe 指數(shù)評(píng)分比較（分，）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后肺部感染、便秘、壓瘡、深靜脈血栓、假體脫位發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

本次研究中，觀察組術(shù)后12 h 疼痛強(qiáng)度降低、72 h睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、首次下床時(shí)間縮短，提示觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組；觀察組Harris 評(píng)分高于對(duì)照組，提示髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組；觀察組Barthel 評(píng)分高于對(duì)照組，提示日常生活能力高于對(duì)照組；觀察組SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，提示生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3 個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)顯示觀察組術(shù)后假體脫落、肺部感染等并發(fā)癥少于對(duì)照組。王文慧等[10]對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后1 周的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)查，顯示術(shù)后早期優(yōu)良率為6.7%；蔣煜青等[11]對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1 周的髖關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行調(diào)查，分?jǐn)?shù)為（72.2±5.0）屬中等，可能與區(qū)域醫(yī)技水平、圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量、康復(fù)理念等有關(guān)。研究顯示，術(shù)后早期Barthel評(píng)分為（70.31±11.31）的患者仍有不同程度的功能障礙，與周雪梅等[12]的研究一致，可能與患者在接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)后怕疼恐動(dòng)有關(guān)，所以早期除了訓(xùn)練患肢功能還應(yīng)注重患者日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練。

骨科疼痛評(píng)分普遍較高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的急性疼痛不僅使患者產(chǎn)生嚴(yán)重不適感同時(shí)對(duì)其生理、心理等系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)作用[13]?；颊咭矔?huì)因殘留痛回避康復(fù)鍛煉[14-15]，老年人具有因手術(shù)耐受力低，代謝緩慢導(dǎo)致康復(fù)速度慢[16-17]的特點(diǎn)，長(zhǎng)期臥床更使術(shù)后致殘率和病死率大幅增加，故術(shù)后護(hù)理措施不當(dāng)將嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果[18-20]。本研究中MDT“鎮(zhèn)痛護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程”與傳統(tǒng)護(hù)理不同點(diǎn)為：①鎮(zhèn)痛、治療方案由團(tuán)隊(duì)共同制訂，專人推進(jìn)；②專職護(hù)士完成給藥操作，更有效地控制術(shù)后疼痛，確保患者安全；③鼓勵(lì)患者及家屬參與疾病康復(fù)過(guò)程；④由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)大量的骨骼肌肉進(jìn)行切開(kāi)分離、假體植入，創(chuàng)傷大，失能老人基礎(chǔ)病多且長(zhǎng)期情感缺失，就更容易發(fā)生并發(fā)癥[21-22]，導(dǎo)師制宣教提供的情感支持和健康知識(shí)能消除老人不良情緒減，減少并發(fā)癥。

表5 兩組患者SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表5 兩組患者SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

MDT“鎮(zhèn)痛護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程”在控制醫(yī)療成本的前提下為行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的失能老人提供的鎮(zhèn)痛措施能有效控制術(shù)后疼痛；無(wú)縫隙的基礎(chǔ)護(hù)理措施將術(shù)后肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率控制在最小范圍；出院后定時(shí)隨訪促使老人遵醫(yī)行為良好，康復(fù)訓(xùn)練依從性提高[23-25]，促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高老人的生活質(zhì)量，具有可行性。