單中心不同科室住院的心房顫動患者抗凝治療選擇和影響因素分析

何榕 劉元偉 佘飛 郭文佳 孫巍 李錕 孫慎杰 喬宇 楊靖 張萍

102218 清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院心臟內科 清華大學臨床醫(yī)學院

心房顫動(簡稱“房顫”)是臨床常見的心律失常類型，缺血性卒中是房顫患者最大的致殘、致死原因[1]。長期口服抗凝治療是房顫患者預防缺血性卒中和外周栓塞的基石，然而在真實世界中房顫患者的抗凝治療現狀令人堪憂。有關我國房顫患者的抗凝治療情況，多數研究資料來源于心內科住院和就診的患者，對于不同科室住院房顫患者的全息抗凝治療現狀目前尚缺乏相應調查分析。本研究旨在了解本中心不同科室住院的房顫患者的抗凝治療構成現狀，同時分析其影響因素，為尋找提高房顫患者抗凝治療率的解決方法提供循證醫(yī)學支持。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。入選2017年1～12月在北京清華長庚醫(yī)院住院的非瓣膜性房顫患者共533例。入選標準：年齡>18歲，住院診斷為房顫或住院期間心電圖/Holter記錄到房顫。排除標準：合并心臟瓣膜病，二尖瓣中重度狹窄或機械瓣置換術后，可逆原因引起的一過性房顫。本研究方案獲北京清華長庚醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號：18108-0-01)，免知情同意。

1.2 資料收集和患者分組

記錄所有房顫患者的一般臨床資料、住院科室、房顫類型、房顫時程和伴隨疾病情況。對所有患者進行CHA2DS2-VASc血栓栓塞風險評分和HAS-BLED出血風險評分[2-3]。記錄患者口服抗凝治療和抗血小板治療的用藥情況。口服抗凝治療定義為口服華法林或新型口服抗凝藥中的任意一種，新型口服抗凝藥包括達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。

依據住院科室不同，將患者分為心內科組、神經內科組、其他內科組和外科組，比較不同科室住院房顫患者的臨床特征、抗凝治療率和抗凝治療藥物構成，并分析影響住院房顫患者抗凝治療的相關因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 不同科室住院房顫患者的臨床特征

2017年1～12月在北京清華長庚醫(yī)院住院的非瓣膜性房顫患者共533例，分布于心內科、呼吸科、消化科、內分泌科、腎內科、血液科、普內科、神經內科、外科和康復醫(yī)學科。年齡31～107歲，平均(75.2±10.1)歲，其中男性292例(54.8%)。271例(50.8%)患者為陣發(fā)性房顫，中位房顫時程2(0，7.5)年。217例(40.7%)患者接受口服抗凝治療，189例(35.5%)患者接受抗血小板治療。

心內科組和外科組的房顫患者年齡略小，心內科組陣發(fā)性房顫比例更高、房顫時程更短，合并高血壓、冠心病的比例更高；神經內科組合并陳舊性腦梗死的比例更高；其他內科組合并心力衰竭的比例更高，見表1。

2.2 不同科室住院房顫患者的抗凝治療情況

在血栓栓塞風險評估方面，所有患者的平均CHA2DS2-VASc評分(4.08±1.91)分，其中神經內科組的平均CHA2DS2-VASc評分最高為(5.02±1.80)分(表1、圖1)；在出血風險評估方面，所有患者的平均HAS-BLED評分(2.07±0.97)分，均低于3分，其中外科組的平均HAS-BLED評分最低，為(1.85±0.91)分，神經內科組的平均HAS-BLED評分最高，為(2.47±0.90)分(表1、圖2)。

表1 不同科室住院房顫患者的臨床特征

注：NSAID：非甾體抗炎藥；LA：左房前后徑；LVEDD：左室舒張末內徑；LVEF：左室射血分數；aP為四組間比較

圖1 不同科室住院房顫患者的CHA2DS2-VASc評分分布

圖2 不同科室住院房顫患者的HAS-BLED評分分布

在所有患者中，491例(92.1%)房顫患者的CHA2DS2-VASc評分≥2分，為血栓栓塞高?；颊?。對于CHA2DS2-VASc評分≥2分的房顫患者，平均抗凝治療率為42.0%(206/491)，心內科組、神經內科組、其他內科組和外科組的抗凝治療率分別為54.0%、39.7%、24.6%和37.3%，心內科組抗凝治療率最高，而其他內科組抗凝治療率明顯低于平均水平。此外，各組中仍有較大比例的患者僅接受抗血小板治療(43.3%、39.7%、32.0%和22.9%)，而部分患者(2.7%、20.7%、43.4%和39.8%)未接受任何抗栓治療(圖3)。

在抗凝藥物的構成方面(圖4)，217例接受口服抗凝治療的患者中，137例(63.1%)使用華法林，69例(31.8%)使用達比加群酯，11例(5.1%)使用利伐沙班；3種藥物使用的日劑量中位數分別為3、220和10 mg。各組中均以華法林使用比例最高(61.1%、60.9%、58.1%和78.1%)；而外科組和其他內科組中利伐沙班的使用比例明顯高于心內科組和神經內科組(15.6%和12.9%比1.5%和0)。接受口服抗凝治療的患者住院期間總體出血事件發(fā)生率為3.2%，華法林、達比加群酯和利伐沙班3種藥物相比，出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(3.6%、1.4%和9.1%，P=0.370)。

圖3 不同科室住院房顫患者的抗栓治療情況分布

圖4 不同科室住院房顫患者的抗凝治療藥物構成

2.3 影響住院房顫患者抗凝治療的相關因素

在校正了不同科室住院、是否為持續(xù)性房顫、CHA2DS2-VASc評分是否≥2、HAS-BLED評分是否>3、是否接受射頻消融治療、是否合并陳舊性腦梗死、既往出血史及慢性腎功能不全等因素后，多因素logistic回歸分析顯示，心內科住院(OR：1.509，95%CI：1.281～1.777，P<0.001)、持續(xù)性房顫(OR：1.795，95%CI：1.234～2.611，P=0.007)、CHA2DS2-VASc評分≥2(OR：2.275，95%CI：1.213～4.266，P=0.017)和接受射頻消融治療(OR：2.837，95%CI：1.309～6.148，P=0.002)是房顫住院患者接受抗凝治療的獨立預測因素，而HAS-BLED評分>3(OR：0.316，95%CI：0.129～0.775，P=0.007)和合并慢性腎功能不全(OR：0.516，95%CI：0.285～0.936，P=0.010)是其未接受抗凝治療的獨立相關因素。

3 討論

本研究對北京清華長庚醫(yī)院房顫患者進行調查，了解單中心不同科室住院房顫患者的臨床特征和抗凝治療構成現狀，并分析影響患者抗凝治療的主要因素。結果發(fā)現，533例非瓣膜性房顫患者中，92.1%的患者CHA2DS2-VASc評分≥2，平均抗凝治療率42.0%，心內科住院患者的抗凝治療率最高(54.0%)。華法林仍然是目前使用比例最高的抗凝藥物，新型口服抗凝藥的使用比例逐漸升高。心內科住院、持續(xù)性房顫、CHA2DS2-VASc評分≥2和接受射頻消融治療是住院房顫患者接受抗凝治療的獨立預測因素，而HAS-BLED評分>3以及合并慢性腎功能不全是其未接受抗凝治療的獨立影響因素。

多項研究已經證實，華法林[4]和包括達比加群酯[5]、利伐沙班[6]、阿哌沙班[7]和依度沙班在內的新型口服抗凝藥物能夠有效降低房顫患者的血栓栓塞事件?；谝陨涎芯拷Y果，從2010年歐洲心臟病學會房顫診治指南[8]開始，推薦CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者長期口服抗凝治療，而CHA2DS2-VASc評分1分的患者可考慮口服抗凝治療，以減少血栓栓塞風險。

盡管各國房顫診治指南中均已推薦血栓栓塞高?；颊邞L期口服抗凝藥物治療，然而真實世界中抗凝治療現狀卻令人堪憂。本研究發(fā)現，不同科室住院的非瓣膜性房顫患者血栓栓塞高?；颊哌_92.1%，然而其平均抗凝治療率僅為42.0%，36.5%(179/491)的患者僅使用抗血小板治療，21.6%(106/491)未接受任何抗栓治療。GARFIELD-AF研究是一項全球注冊研究[9-10]，入選了17 162例新發(fā)非瓣膜性房顫患者，其中60.8%的患者接受抗凝治療、27.4%單獨抗血小板治療、11.8%則未接受任何抗栓治療，而且在不同的地區(qū)抗凝治療率差異很大，波動在31%～93%。在真實世界中，加拿大對經心臟植入性器械篩查出的177例房顫患者進行分析，發(fā)現僅有41%的患者在隨訪12個月內的任一時間點接受了抗凝治療[11]。2002—2013年韓國流行病學調查發(fā)現，86.1%的房顫患者CHA2DS2-VASc評分≥2，但僅有39.1%接受了抗凝治療[12]。2013年重慶地區(qū)21家醫(yī)院的住院房顫患者的抗凝治療調查結果顯示，3 785例非瓣膜病性房顫患者，80.7%的CHADS2評分≥2，平均抗凝治療率為11.5%[13]。以上研究表明，目前房顫患者的抗凝治療現狀亟待提高。

尋找房顫患者實際抗凝治療率低的影響因素，對于提高房顫患者抗凝治療率，降低其致殘率和致死率意義重大。我國重慶地區(qū)21家醫(yī)院調查研究顯示，三級醫(yī)院中房顫患者的抗凝治療率高于二級醫(yī)院(16.9%比5.8%，P<0.001)，內科醫(yī)生抗凝意識不足是造成房顫患者抗凝治療率低的主要因素[13]。江蘇省昆山市3家醫(yī)院的非瓣膜性房顫患者調查研究顯示，醫(yī)生未告知、患者依從性差和將阿司匹林當作抗凝藥物是影響房顫患者抗凝治療的主要原因[14]。本研究顯示，CHA2DS2-VASc評分≥2和接受射頻消融治療是住院房顫患者接受抗凝治療的獨立預測因素。這些結果提示，對于醫(yī)生而言，房顫患者的CHA2DS2-VASc評分≥2屬血栓栓塞高危人群[15]、接受射頻消融治療的患者常規(guī)需要抗凝治療這些理念已深入人心。然而，仍有部分醫(yī)生對于房顫患者的抗凝治療存在一些誤區(qū)，如陣發(fā)性房顫患者的抗凝治療率明顯低于持續(xù)性房顫患者；其他科室住院房顫患者的抗凝治療率低于心內科；利伐沙班抗凝治療的中位日劑量僅為10 mg；部分患者依然以抗血小板治療代替抗凝治療等，表明不同科室醫(yī)生接受房顫抗凝治療培訓的不同可能是影響房顫患者抗凝治療率的重要因素。

對于患者而言，擔心抗凝治療的風險和基于華法林抗凝方案帶來的就診困難可能是依從性下降的重要因素。由于新型口服抗凝藥物進入醫(yī)保的時間較短，本研究顯示接受抗凝治療的房顫患者中仍然是華法林占主體，然而新型口服抗凝藥物的構成比例在不斷增加，其中外科組利伐沙班的使用比例高于內科，可能與利伐沙班在骨科術后深靜脈血栓預防中已先期獲得醫(yī)保報銷有一定關系。澳大利亞的一項研究[16]入選了2011—2015年2 118例非瓣膜性房顫患者，在新型口服抗凝藥物上市前，抗凝治療率為52.5%，上市后則抗凝治療率提升至60.7%。隨著新型口服抗凝藥物不斷進入醫(yī)保報銷目錄，抗凝治療便捷性明顯增加，房顫患者接受抗凝治療的依從性可能會進一步提高。

當然，由于不同科室患者腦卒中評價方法有所不同，本研究中很多患者是根據既往病史診斷腦卒中，CHA2DS2-VASc評分可能會低于實際數值，對患者的栓塞風險有一定低估，存在一定局限性。這也從另一個角度表明在房顫患者抗凝治療、預防血栓栓塞事件方面，我們面臨更大的挑戰(zhàn)！

總之，盡管血栓栓塞是房顫患者最大的致殘和致死原因已得到全世界的廣泛認識，然而真實世界中房顫患者的實際抗凝治療率仍然較低，影響其抗凝治療的因素中還存在一些非患者相關因素。如何強化培訓，提高醫(yī)生的抗凝治療意識，開發(fā)一些工具提醒和促進醫(yī)生實施抗凝處方，從源頭改善房顫患者抗凝治療率，降低其致殘率和致死率，是值得我們思考和不斷踐行的問題。

利益沖突：無