分站式雜交技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變合并糖尿病患者的效果分析

潘硯鵬 袁義強(qiáng) 陳紅衛(wèi) 詹海波 蔣艷艷 陳剛

450016 鄭州市心血管病醫(yī)院 鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是缺血性心臟病的重要治療手段[1]，但術(shù)后卒中發(fā)生率及大隱靜脈橋血管閉塞率較高[2-3]。對(duì)于冠狀動(dòng)脈多支病變合并糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患者，有研究證實(shí)CABG效果優(yōu)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)[3]。分站式雜交(Hybrid)技術(shù)是一種將微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)與PCI相結(jié)合的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建技術(shù)，初步實(shí)踐已證實(shí)其安全可行[4]，但對(duì)于冠狀動(dòng)脈多支病變合并DM的患者，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)與分站式Hybrid技術(shù)孰優(yōu)孰劣，相關(guān)研究較少。本研究通過(guò)比較分析OPCAB與分站式Hybrid技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變合并DM患者的近中期臨床資料，以期為此類患者提供更優(yōu)化的治療方案。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究。入選2011年1月至2015年6月于鄭州市第七人民醫(yī)院接受分站式Hybrid手術(shù)治療的冠狀動(dòng)脈多支血管病變合并DM患者30例(分站式Hybrid手術(shù)組)，其中男性19例，女性11例，年齡42～76歲，平均(55.4±7.9)歲。冠狀動(dòng)脈多支血管病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：兩支及以上冠狀動(dòng)脈及其主要分支狹窄超過(guò)75%。DM診斷及分型參考世界衛(wèi)生組織1999年標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈多支病變包含前降支(left anterior descending，LAD)病變；(2)行分站式Hybrid手術(shù)；(3)完成左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈(left internal mammary artery，LIMA)-LAD搭橋，LAD以外的病變血管采取大隱靜脈或PCI進(jìn)行再血管化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)二次冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；(2)術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)下手術(shù)；(3)同期行心房顫動(dòng)射頻消融、室壁瘤折疊或冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配方法，按照1∶2比例選取同期實(shí)施單純OPCAB的患者60例，作為病例對(duì)照樣本(OPCAB組)，其中男性35例，女性25例，年齡38～74歲，平均(56.7±6.3)歲。本研究通過(guò)鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：IEC-C-007-A06-V2.0)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 分站式Hybrid手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 (1)不適合行PCI的左主干病變，合并或不合并非LAD 病變；(2)LAD病變因嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈鈣化、完全閉塞及分叉病變等而不適合行PCI，且LAD 遠(yuǎn)端血管管腔直徑>1.5 mm，可行MIDCAB，同時(shí)非LAD 病變適合行PCI；(3)因升主動(dòng)脈重度鈣化(陶瓷主動(dòng)脈)、(多)器官功能失代償、無(wú)適當(dāng)?shù)摹皹颉毖懿牧系榷鵁o(wú)法實(shí)施常規(guī)OPCAB，同時(shí)其他非LAD 病變適合行PCI的患者[4-7]。

1.2.2 MIDCAB手術(shù)方法 患者全身麻醉，仰臥位，左胸部墊高約30度，雙腔支氣管插管，經(jīng)左前胸部第4或第5肋間切口，長(zhǎng)度約6～8 cm。術(shù)中采用特制的乳內(nèi)動(dòng)脈牽開(kāi)系統(tǒng)，直視下游離LIMA，離斷后觀察流量滿意后與LAD進(jìn)行端側(cè)吻合，術(shù)中應(yīng)用超聲流量?jī)x測(cè)定橋血管流量。用魚(yú)精蛋白中和后放置胸腔引流管，關(guān)胸術(shù)畢。

1.2.3 二期PCI治療 30例患者均在MIDCAB術(shù)后1～4周內(nèi)行PCI治療，術(shù)中置入藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)共計(jì)56枚，PCI同期行LIMA造影了解橋血管通暢情況。

1.2.4 術(shù)后二級(jí)預(yù)防 由課題小組對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)及隨訪，常規(guī)應(yīng)用抗血小板、調(diào)脂、降糖藥物，調(diào)整血壓、心率等。

1.3 孤立OPCAB手術(shù)方法

患者全身麻醉，平仰臥位，常規(guī)正中縱劈開(kāi)胸，取LIMA及大隱靜脈備用，暴露靶血管后應(yīng)用LIMA與LAD端側(cè)吻合，其他靶血管采用大隱靜脈完成再血管化治療。術(shù)后抗血小板、降脂等治療與分站式Hybrid手術(shù)患者一致。

1.4 傾向性配對(duì)

將兩組患者的資料整合進(jìn)一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。冠狀動(dòng)脈再血管化效果與患者術(shù)前情況、合并疾病及冠狀動(dòng)脈病變程度等諸多因素相關(guān)。以手術(shù)方式為處理指標(biāo)，以患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、既往心肌梗死及PCI病史、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)等為協(xié)同指標(biāo)，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，計(jì)算傾向性評(píng)分(Propensity score)后用最鄰近配比的方法進(jìn)行匹配，卡鉗值為0.1，匹配比例為1∶2。

1.5 研究終點(diǎn)和隨訪

本研究的主要終點(diǎn)為術(shù)后主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)的發(fā)生率，包括全因死亡、心肌梗死、腦血管意外(神經(jīng)系統(tǒng)可逆性缺血病變、短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中)和靶血管再血管化(有缺血癥狀且冠狀動(dòng)脈造影提示狹窄>50%)；次要終點(diǎn)為患者術(shù)后住院情況。隨訪通過(guò)門(mén)診、電話、信件方式進(jìn)行，全部患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間(22.0±8.4)個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前基線資料

分站式Hybrid手術(shù)組與OPCAB組患者經(jīng)傾向性匹配后，兩組患者的基線數(shù)據(jù)包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、冠狀動(dòng)脈病變情況及合并癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后住院期間情況

分站式Hybrid手術(shù)組的術(shù)后24 h胸腔引流量、總引流量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、紅細(xì)胞輸注率均低于OPCAB組(均為P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后MACCE情況

分站式Hybrid手術(shù)組中，1例患者于術(shù)后4個(gè)月時(shí)因冠狀動(dòng)脈第2邊緣支(OM2)狹窄、1例患者于術(shù)后6個(gè)月時(shí)因右冠狀動(dòng)脈DES內(nèi)狹窄再次接受PCI手術(shù)，無(wú)心肌梗死及死亡。OPCAB組有2例腦血管事件，1例心肌梗死，1例死亡，4例靶血管再血管化事件，其中右冠主干大隱靜脈橋血管閉塞2例，LIMA→LAD閉塞1例，第2鈍緣支大隱靜脈橋血管閉塞1例，均由PCI置入支架完成。兩組患者M(jìn)ACCE發(fā)生率相似，全因死亡、心肌梗死及靶血管再血管化發(fā)生率均相似，而分站式Hybrid手術(shù)組腦血管意外發(fā)生率顯著少于OPCAB組，見(jiàn)表3、圖1。

表1 兩組基線資料

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；a患者入院時(shí)使用胰島素控制血糖；b應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)

表2 兩組術(shù)后住院情況

注：a應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)

表3 兩組術(shù)后MACCE發(fā)生情況[例(%)]

注：MACCE：主要不良心腦血管事件；a應(yīng)用logistic回歸模型，b應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)

圖1 兩組免于術(shù)后MACCE發(fā)生的生存曲線

3 討論

DM是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者發(fā)生不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。血管內(nèi)皮功能紊亂，肥胖、高血脂、高血糖、胰島素抵抗及氧化應(yīng)激等機(jī)體代謝障礙；機(jī)體促炎癥狀態(tài)；血小板活性增加、內(nèi)源性抗凝因子活性減低、促凝因子功能升高、內(nèi)源性纖溶功能受損等導(dǎo)致的促凝狀態(tài)，以上多種過(guò)程參與并加速了DM患者的血管內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈粥樣硬化病變。CABG或PCI對(duì)冠狀動(dòng)脈多支病變合并DM患者進(jìn)行血運(yùn)重建可改善其預(yù)后[9]。而與非DM患者比較，合并DM的患者冠狀動(dòng)脈再血管化治療效果欠佳[10-12]，且具有更高的遠(yuǎn)期死亡率和橋血管閉塞率[13-14]。

對(duì)冠狀動(dòng)脈多支病變合并DM患者而言，CABG的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于PCI，但術(shù)后卒中發(fā)生率較PCI高[3， 10， 15]。SYNTAX隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分配1 800例冠狀動(dòng)脈病變患者接受DES置入或CABG，其中合并DM患者452例，亞組分析顯示，合并DM的患者接受DES置入術(shù)后5年的MACCE發(fā)生率高于CABG組(46.5%比29.0%，P<0.001)，主要原因?yàn)橹貜?fù)的冠狀動(dòng)脈再血管化治療及心原性死亡發(fā)生率較高[16]。因此，對(duì)于復(fù)雜冠狀動(dòng)脈多支病變合并DM患者，CABG為其更佳的冠狀動(dòng)脈再血管化治療策略。FREEDOM隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分配1 900例冠狀動(dòng)脈多支病變合并DM患者行PCI或CABG，以明確DES置入及強(qiáng)化藥物治療是否可以替代CABG而作為此類患者最佳冠狀動(dòng)脈再血管化治療方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與PCI比較，CABG術(shù)后5年的MACCE發(fā)生率顯著降低(18.7%比26.6%，P=0.005)，其中全因死亡與心肌梗死發(fā)生率顯著降低(2.4%比5.6%，P=0.03)，而卒中發(fā)生率顯著升高(5.6%比2.4%，P=0.03)[3]。

相較其他移植物而言，LIMA具有較強(qiáng)的抵御內(nèi)膜下粥樣硬化斑塊形成及血管內(nèi)血栓形成的能力[17]，因此LIMA-LAD橋血管具有較高的遠(yuǎn)期通暢率，這是CABG的最大優(yōu)勢(shì)。分站式Hybrid技術(shù)結(jié)合了OPCAB與PCI的優(yōu)點(diǎn)，一期通過(guò)MIDCAB行LIMA-LAD冠狀動(dòng)脈搭橋，而非LAD病變通過(guò)二期PCI治療而達(dá)到完全再血管化，同時(shí)可顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低遠(yuǎn)期再血管化風(fēng)險(xiǎn)，為冠狀動(dòng)脈多支病變合并DM患者的治療提供了一種新的選擇。

分站式Hybrid手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后痛苦小，MIDCAB手術(shù)切口美觀、隱蔽[18-20]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于冠狀動(dòng)脈多支病變合并DM患者，分站式Hybrid手術(shù)較傳統(tǒng)OPCAB能夠顯著減少術(shù)后24 h胸腔引流量和總引流量、降低紅細(xì)胞輸注率，這些證實(shí)了分站式Hybrid技術(shù)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈多支病變合并DM患者再血管化治療的可行性與安全性。并且，兩組MACCE發(fā)生率、全因死亡率均相似，這可能與兩組都使用了LIMA-LAD橋血管相關(guān)[21]。對(duì)比OPCAB，分站式Hybrid術(shù)后腦血管意外發(fā)生率顯著降低，提示減少主動(dòng)脈操作可帶來(lái)有臨床意義的腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低[22]。而遠(yuǎn)期靶血管重復(fù)的冠狀動(dòng)脈再血管化治療發(fā)生率相似，提示對(duì)于冠狀動(dòng)脈多支病變合并DM患者，DES支架與大隱靜脈橋具有相似的近中期通暢率。

本研究采用回顧性隊(duì)列研究方法，傾向性評(píng)分匹配可一定程度上減少選擇誤差，但仍有其局限性，并不能代替隨機(jī)對(duì)照研究。另外，單中心研究、小樣本量及較短的隨訪時(shí)間也會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。在今后工作中將積極創(chuàng)造條件開(kāi)展隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn)，并將繼續(xù)觀察此兩組患者的臨床效果，為分站式Hybrid技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變合并DM患者提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突：無(wú)