兒童間變性大細(xì)胞淋巴瘤-單側(cè)支氣管內(nèi)腫瘤1例

樸美英，李 威

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 兒科，吉林 長春130021)

原發(fā)性肺淋巴瘤(PPL)是一種罕見的惡性腫瘤，原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤(P-NHL)僅占原發(fā)性肺腫瘤的0.3%，原發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤更為罕見[1]。間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)侵襲性強(qiáng)，最常發(fā)生在淋巴結(jié)、皮膚、軟組織和骨骼，是一種極為罕見的PPL類型[2-4]，因癥狀無特異性，容易誤診。本文報(bào)道1例12歲女孩兒罹患ALCL，病初因咳嗽、發(fā)熱等非特異性表現(xiàn)，以肺炎治療。發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移后，開始系統(tǒng)診治，最終明確診斷。對化療反應(yīng)良好，但最終放化療間歇期骨髓抑制，導(dǎo)致感染，繼而膿毒癥、膿毒癥休克死亡，從起病至死亡病程僅4個(gè)月余。

1 臨床資料

12歲女童，因間斷發(fā)熱、咳嗽3月，左肩關(guān)節(jié)疼痛2月入院，病程中偶有發(fā)熱，體溫多為低-中等度，午后及夜間多見，無呼吸困難，乏力、盜汗明顯，近1個(gè)月體重減輕約3.5 kg。體征：左上肢被動(dòng)體位，活動(dòng)受限，左肺呼吸音減弱，可聞及干啰音。既往史：病初因“咳嗽、發(fā)熱”診斷為“支原體肺炎”，住院治療10天出院。輔助檢查：病初肺部CT：左肺門區(qū)團(tuán)塊影，伴鄰近左肺下葉支氣管受壓及腔內(nèi)黏液栓潴留，伴左肺下葉少許炎變。左肩關(guān)節(jié)MRI：左側(cè)肱骨頭及肱骨上端異常信號、左肩關(guān)節(jié)腔積液。支氣管鏡檢查見左肺下葉支氣管開口處可見一瘤樣占位完全阻塞支氣管管腔，觸之易出血。ROSE(快速現(xiàn)場評價(jià))(圖1)：鏡下可見大量異常淋巴細(xì)胞—淋巴細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核多形性，呈馬蹄形。肺部CT二期增強(qiáng)(圖2)：左肺下葉背段支氣管占位性病變，左肺門區(qū)淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)鄰近左肺下葉支氣管受壓、腔內(nèi)黏液栓潴留，伴左肺下葉少許炎變。支氣管鏡下取瘤體表面組織病理提示大部分為纖維素樣壞死及黏膜組織；組織壞死及黏膜組織內(nèi)可見退變和變性細(xì)胞及急慢性炎細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。進(jìn)一步完善全身PET-CT示左肺門區(qū)高代謝腫塊；多處腫大伴代謝異常增高淋巴結(jié)(左側(cè)鎖骨上、左側(cè)胸大小肌肉后方、左側(cè)腋窩、左側(cè)肺門及縱膈)；多處骨質(zhì)高代謝灶(雙側(cè)股骨、頸4椎體、腰3附件、左側(cè)肱骨、左側(cè)肩胛骨、左側(cè)鎖骨)。因診斷仍未明確，最終采取左頸部淋巴結(jié)活檢，病理結(jié)果：非霍奇金T細(xì)胞惡性淋巴瘤；WHO分類：ALK陽性間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)。免疫組化結(jié)果顯示：Ki-67(+40%)，CD20(-)，CD3(-)，CD30(+)，CD15(-)，Granzyme B(+)，CD4(+)，CD8(-)，EMA(+)，PAX-5(-)，ALK(+)，LCA(+)，CD68(-)，MUM-1(+)，CD21(-)，MPO(-)；原位雜交：EBER(-)。明確診斷為ALK陽性間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)12月末開始進(jìn)行化療，第1個(gè)化療結(jié)束，患兒咳嗽、發(fā)熱等癥狀明顯減輕，復(fù)查肺部CT左肺門淋巴結(jié)腫大較前減小?；熼g歇期患兒出現(xiàn)骨髓抑制、感染，導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、全身多臟器功能衰竭，1月中旬死亡。

圖1 氣管內(nèi)瘤樣組織中的異常淋巴細(xì)胞(迪夫染色，×400)

圖2 肺部CT二期增強(qiáng) A、左肺下葉背段支氣管占位性病變。B、左肺門區(qū)淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)鄰近左肺下葉支氣管受壓、腔內(nèi)黏液栓潴留，伴左肺下葉少許炎變。C、左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大。

2 討論

氣管腫瘤大多為惡性，多數(shù)為轉(zhuǎn)移，原發(fā)性氣管腫瘤少見，氣管或支氣管內(nèi)起源的淋巴瘤更少見。1955年Dawe等人報(bào)道第一例支氣管內(nèi)非霍奇金淋巴瘤(NHL)[5]。間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)是一種非霍奇金淋巴瘤，見于兒童時(shí)期，青春期為高峰期，男孩居多[6-8]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的分類，ALCL可分為ALK-陽性和陰性兩種，陽性多見[9]，常見的侵襲部位為皮膚、骨骼、軟組織、肺[7,10]，累及支氣管內(nèi)的報(bào)道并不多見。支氣管內(nèi)間變性大細(xì)胞淋巴瘤占NHL的2%-7%[11]。1955年首次被報(bào)道后，至2016年印度報(bào)告的病例不足5例[12]。Zhao等對Medline、Pubmed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，從1990年至2015年期間僅發(fā)現(xiàn)10例已發(fā)表的原發(fā)性肺ALCL病例[2]，報(bào)道病例多數(shù)為成人，兒童病例少見。原發(fā)性肺ALCL病變在氣管-支氣管內(nèi)，導(dǎo)致氣管阻塞，常常誤診為肺炎、肺實(shí)變或肺不張，僅表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難等非特異性癥狀時(shí)誤診率更高。該例患者首發(fā)癥狀即為咳嗽、發(fā)熱等非特異性表現(xiàn)，肺部CT提示炎癥，因此病初診斷為“肺炎”。

ALCL一貫表達(dá)CD30抗原[2,4,13]，該例患者免疫表型與其他ALCL報(bào)告相似，表示為CD30陽性，有報(bào)道稱少數(shù)ALCL病例檢測出EB病毒[14]，該例患者EB病毒檢測為陰性。原發(fā)性氣管惡性腫瘤患者起病隱匿，呼吸困難是最常見癥狀，根據(jù)氣道阻塞的程度，呼吸困難程度也有不同。其次是咳嗽、咯血、喘息等[15]，該例患者無呼吸困難，輕度咳嗽，癥狀的不典型是延誤診斷的重要原因。

兒童ALCL及時(shí)、積極的治療，5年無病生存率較高，可達(dá)(76±5)%[16]，因此需要臨床醫(yī)生盡早識別、診斷，盡早予以化療方案進(jìn)行治療。ALCL的診斷基于典型的組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)染色。Yang等回顧了11例原發(fā)性肺ALCL，經(jīng)支氣管鏡活檢確診的僅有1例[17]。支氣管鏡對肺淋巴瘤的診斷率較低，建議行胸腔鏡手術(shù)、肺活檢或其他部位組織活檢[18]。該例患者家屬拒絕支氣管鏡下取材病理，采取頸部淋巴結(jié)組織活檢確診。行纖維支氣管鏡下病變組織刷檢ROSE，發(fā)現(xiàn)大量異常淋巴細(xì)胞—淋巴細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核多形性，呈馬蹄形，與Von Ende Elizabeth等描述的ALCL細(xì)胞特點(diǎn)相似[1]。ROSE是診斷性介入肺臟病學(xué)操作中，實(shí)時(shí)快速細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)，可通過此操作形成初步診斷或縮窄鑒別診斷范圍，結(jié)合全部臨床信息與細(xì)胞學(xué)背景進(jìn)行病情分析與轉(zhuǎn)歸預(yù)判。此技術(shù)最大的優(yōu)勢就是快和準(zhǔn)，可提高診斷及時(shí)率，可幫助臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整診療方案，也可為患者節(jié)約時(shí)間[19]，是否可作為診斷該病的參考指標(biāo)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

原發(fā)性肺ALCL是一種少見的腫瘤，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)無特異性，而病理改變有特異性，對放化療有良好的反應(yīng)，5年生存率較高。需要臨床醫(yī)生早期識別、準(zhǔn)確診斷和積極及早治療，尤為重要。