急性自發(fā)性腦出血不同干預(yù)方式的臨床診療分析

王德仙，都基剛，任美英*，王希超

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第964醫(yī)院 1.急診科；2.精神科，吉林 長(zhǎng)春130062)

急性腦出血是由于急性的顱內(nèi)血管破裂導(dǎo)致血流進(jìn)入腦組織而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，是臨床上最常見(jiàn)的神經(jīng)外科急癥，以基底節(jié)區(qū)(包括基底核和內(nèi)囊)和丘腦出血最多見(jiàn)。癥狀主要表現(xiàn)為突發(fā)的頭痛頭暈、惡心嘔吐，可伴言語(yǔ)不清、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、大小便失禁、抽搐等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嗜睡、昏睡甚至昏迷，如早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以診治則預(yù)后相對(duì)較好，若治療不及時(shí)則具有極高致殘率和病死率，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生命健康[1]。

回顧我院急診科2018年1月-2019年1月收治的165例急性自發(fā)性腦出血患者，按照入院后治療方式不同分為保守組和手術(shù)組，研究不同干預(yù)方式應(yīng)用于急性自發(fā)性腦出血的臨床療效，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院急診科2018年1月-2019年1月收治的165例急性自發(fā)性腦出血患者，其中男102例，女63例；年齡30-95歲，平均(61.19±12.52)歲；腦出血量為(22.3±21.53)ml，總死亡35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)不超過(guò)72 h；②符合2010年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]；③電子計(jì)算機(jī)頭部CT掃描證實(shí)為腦出血。排出標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、煙霧病或腦血管淀粉樣變等繼發(fā)性腦出血；②外傷、血液病，使用抗凝治療(華法林等其他藥物)等繼發(fā)性腦出血；③自發(fā)性腦干和小腦出血者；④要求出院不配合治療者；⑤嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，心、肺、肝及腎功能衰竭者。

1.2 研究方法

我院急診科收治的165例急性自發(fā)性性腦出血患者在急診時(shí)全部給予止血、脫水、控制血壓及必要的支持治療，按腦出血量分成腦出血量≥30 ml和腦出血量<30 ml兩部分，每部分按治療方式分為保守組和手術(shù)組，分別比較兩組臨床治療效果。保守組給予脫水、止血、抗感染、化痰、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、醒腦、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、控制性降壓及必要的鎮(zhèn)靜治療。手術(shù)組均在急診全麻下行鉆孔置管外引流術(shù)，術(shù)后治療原則同保守組。

回顧性分析兩組患者一般資料、既往病史、CT診斷時(shí)間、急診時(shí)收縮壓和舒張壓、急診時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分、腦出血量(ml)=病灶最大面積長(zhǎng)軸(cm)×面積短軸(cm)×層間距(cm)×0.5(如果病灶不規(guī)則就逐層計(jì)算)、住院天數(shù)、急診昏迷例數(shù)及明顯好轉(zhuǎn)、死亡例數(shù)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①基本治愈：治療后癥狀基本消失；②有效：治療后癥狀明顯緩解；③無(wú)效：治療后癥狀略或無(wú)明顯緩解；④死亡。

2 結(jié)果

2.1 165例腦出血患者按腦出血量分組腦出血量≥30 ml，保守組和手術(shù)組患者性別構(gòu)成、年齡、既往病史、CT診斷時(shí)間、急診GCS評(píng)分、腦出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；急診昏迷例數(shù)和死亡例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腦出血量<30 ml，保守組和手術(shù)組患者性別構(gòu)成、年齡、既往病史和死亡例數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CT診斷時(shí)間、急診GCS評(píng)分、腦出血量和急診昏迷例數(shù)差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 165例腦出血不同干預(yù)方式相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

注：P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2 165例腦出血患者按腦出血量分組腦出血量≥30 ml，手術(shù)組和保守組兩組總有效率14.81% vs 0，兩組差異具有顯著性 (P<0.05)；腦出血量<30 ml，手術(shù)組和保守組兩組之間總有效率43.75% vs 42.72%，兩組無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較

注：與保守組比較，*P<0.01，# P>0.05。

3 討論

自發(fā)性腦出血為非外傷因素如高血壓或血管內(nèi)皮硬化導(dǎo)致的腦血管破裂出血，流行病學(xué)調(diào)查指出，歐美國(guó)家腦出血發(fā)病率占全部腦卒中的10%-15%，而在亞洲國(guó)家則高達(dá)20%-30%[3]。

腦部血管結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生的出血灶可引發(fā)顱內(nèi)血腫直接破壞、壓迫腦組織，導(dǎo)致局部腦組織出現(xiàn)缺血壞死，嚴(yán)重者可致顱內(nèi)壓急劇升高誘發(fā)腦疝導(dǎo)致患者死亡，幸存者也常易因占位性病變損害腦組織及神經(jīng)而引發(fā)不同程度的后遺癥[4]。

高血壓是腦出血最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，約70%腦出血患者既往有高血壓史，腦出血后約95%患者達(dá)到高血壓標(biāo)準(zhǔn)，甚至有60%左右患者血壓超過(guò)重度。據(jù)相關(guān)研究結(jié)果表明一方面高收縮壓與腦出血后血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化、死亡和殘疾等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[5]；另一方面，腦出血后持續(xù)性高血壓可能促進(jìn)血腫周圍水腫擴(kuò)大及再出血、增加腦血流量及顱內(nèi)壓，造成患者不良轉(zhuǎn)歸[6,7]。

循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，基線收縮壓≥150 mmHg患者行超早期降低血壓,使收縮壓降至140 mmHg，這種降壓治療相對(duì)安全且可減少血腫擴(kuò)大，降低死亡及殘疾率[3]。我們將血壓與腦出血量之間進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示血壓高低與腦出血量顯著相關(guān)。按腦出血量將165例患者分成兩組。腦出血量≥30 ml，手術(shù)組和保守組之間總有效率差異顯著?；仡櫧y(tǒng)計(jì)分析顯示，腦出血量≥30 ml外科手術(shù)術(shù)后死亡率約33%，經(jīng)過(guò)內(nèi)科保守治療死亡率約達(dá)95%。如果腦出血量出血≥30 ml且滿足手術(shù)條件，應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療。另統(tǒng)計(jì)分析表明，腦出血量<30 ml，手術(shù)組和保守組之間總有效率雖統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異，但兩者之間腦出血量及急診GCS評(píng)分兩者具有顯著性差異，如果腦出血量較大，患者一般條件尚可應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

綜上所述，腦出血量≥30 ml，手術(shù)組和保守組之間總有效率差異顯著，腦出血量<30 ml，兩組之間總有效率無(wú)明顯差異，但兩者之間腦出血量及急診GCS評(píng)分兩者具有顯著性差異。本研究為回顧性病例對(duì)照研究，且樣本量較小，存在一定缺陷，可進(jìn)一步大樣本前瞻性研究。