動(dòng)靜脈氧差、血乳酸差值及呼吸指數(shù)在重型顱腦損傷合并腦梗死中的診斷價(jià)值

孫惠芳

(秦皇島市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科一科,河北 秦皇島066000)

外傷性腦梗死是重型顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于致傷后24 h-10 d以內(nèi)，主要由血腦屏障和腦血管受到機(jī)械性損傷所致[1,2]。腦水腫和早期灌注不足引發(fā)的缺血缺氧性損傷是外傷性腦梗死的一大誘因，有研究指出[3]，對顱腦損傷患者進(jìn)行腦血流量和腦氧代謝實(shí)時(shí)監(jiān)測，并及時(shí)補(bǔ)充血供和血氧，對降低外傷性腦梗死的發(fā)生率，提高患者預(yù)后具有積極意義。動(dòng)脈-靜脈氧含量差(AVDO2)是指動(dòng)脈血氧含量和頸內(nèi)靜脈血氧含量的差值，反映的是腦氧代謝和腦供血的雙重作用[4]；血乳酸差值(AVDL)是指頸內(nèi)靜脈血乳酸與動(dòng)脈血乳酸含量的差值，反映的是乳酸堆積與代謝之間的平衡[5]；呼吸指數(shù)是臨床上衡量肺通氣和氧交換功能的經(jīng)典指標(biāo)。這幾項(xiàng)指標(biāo)均與腦組織血氧供給密切相關(guān)，可由血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算而來，具有無創(chuàng)、可重復(fù)側(cè)定的優(yōu)勢；且各個(gè)指標(biāo)之間具有相互聯(lián)系，作為疾病診斷的血清標(biāo)志物能夠起到一定的互補(bǔ)效果。本研究重點(diǎn)分析這3項(xiàng)指標(biāo)對重型顱腦損傷合并腦梗死的發(fā)生情況以及對患者預(yù)后有無診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院顱腦外科2017年1月-2018年1月收治的重型顱腦損傷患者225例；包括男146例，女79例；年齡21-66歲，平均(38.5±6.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“重型顱腦損傷”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②致傷4.5 h內(nèi)入院；③格拉斯哥昏迷評分3-12；④家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①致傷前心肺功能不全；②血液系統(tǒng)疾?。虎勖庖吖δ苷系K；④腫瘤或癌癥；⑤致傷前認(rèn)知功能障礙；⑥妊娠期與哺乳期婦女。根據(jù)腦CT影像確定有無外傷性腦梗死，并將患者分為兩組：腦梗死組37例和非腦梗死組188例。

1.2 治療方法

所有患者，均參照《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[6]進(jìn)行治療，主要操作包括連接生命體征監(jiān)護(hù)儀，建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，并隨時(shí)吸痰保持呼吸道通暢；芬太尼或咪唑安定鎮(zhèn)靜，腦脊液引流糾正顱內(nèi)壓、按壓或藥物止血、甘露醇脫水等。滿足手術(shù)指征的骨折、血腫及腦挫裂傷等情況及時(shí)予以手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1入院時(shí)疾病評估 統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、致傷時(shí)間、格拉斯哥昏迷(GCS)評分、損傷亞型、慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分、序貫器官衰竭(SOFA)評分。

1.3.2臨床轉(zhuǎn)歸 統(tǒng)計(jì)患者ICU入住時(shí)間、28 d死亡率，出院前采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分系統(tǒng)(NIHSS)側(cè)定患者神經(jīng)功能缺損情況。

1.3.3AVDO2、AVDL及呼吸指數(shù) 分別于患者入院時(shí)、入院第3 d、第10 d、出院時(shí)抽取頸內(nèi)靜脈血和股動(dòng)脈血，采用全自動(dòng)多參數(shù)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?。記錄?dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、靜脈血氧飽和度(SvO2)、靜脈血氧分壓(PvO2)、動(dòng)脈血乳酸含量、靜脈血乳酸含量等，計(jì)算AVDO2、AVDL和呼吸指數(shù)。相關(guān)公式：動(dòng)脈氧含量(CaO2)=(Hb×SaO2×1.34)+(PaO2×0.003)；靜脈氧含量(CvO2)=(Hb×SvO2×1.34)+(PvO2×0.003)；AVDO2=CaO2-CvO2；AVDL=靜脈乳酸含量=動(dòng)脈乳酸含量。呼吸指數(shù)=P(A-a)DO2/PaO2；P(A-a)DO2代表動(dòng)脈氧分壓差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析處理，本次統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)連續(xù)性變量均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量以構(gòu)成比表示，行卡方檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

兩組的臨床資料如表1所示，兩組之間年齡、性別和致傷時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腦梗死組患者的GCS 評分低于非腦梗死患者，損傷類型Ⅲ/Ⅳ型比例、APACHE Ⅱ評分和SOFA評分高于非腦梗死患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組顱腦損傷患者入院時(shí)疾病評估比較

2.2 兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較

腦梗死組ICU入住時(shí)間長，28 d死亡率高，NIHSS評分也更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)AVDO2、AVDL及呼吸指數(shù)比較

入院時(shí)，腦梗死組患者的AVDO2和呼吸指數(shù)高于非腦梗死組，AVDL低于非腦梗死組；入院后，兩組患者的AVDO2和呼吸指數(shù)均有降低，血乳酸差值均有升高；至出院時(shí)，腦梗死組患者的AVDL仍低于非腦梗死組，呼吸指數(shù)仍高于非腦梗死組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

表2 兩組顱腦損傷患者臨床轉(zhuǎn)歸比較

圖1 兩組顱腦損傷患者不同時(shí)間點(diǎn)AVDO2、AVDL及呼吸指數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.4 AVDO2、AVDL及呼吸指數(shù)對腦梗死和28 d死亡的診斷價(jià)值分析

我們采用ROC曲線分析患者入院時(shí)和入院3 d各項(xiàng)指標(biāo)對腦梗死的診斷價(jià)值，結(jié)果如圖2、表3所示，入院時(shí)AVDO2、AVDL及呼吸指數(shù)對腦梗死均有診斷價(jià)值，以AVDO2和呼吸指數(shù)的診斷價(jià)值最高，AUC分別為0.941和0.920；入院3 d時(shí)各個(gè)指標(biāo)對腦梗死仍有診斷價(jià)值，但AUC有明顯降低。我們進(jìn)一步采用ROC曲線分析各個(gè)指標(biāo)對28 d死亡的診斷價(jià)值，入院時(shí)和入院3 d各個(gè)指標(biāo)對28 d死亡均有較好的診斷價(jià)值，其中入院3 d的AVDO2和呼吸指數(shù)AUC最高，分別為0.850和0.865。

圖2 入院時(shí)和入院3 d AVDO2、AVDL及呼吸指數(shù)對腦梗死和28 d死亡的診斷價(jià)值

表3 入院時(shí)和入院3 d AVDO2、AVDL及呼吸指數(shù)的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

據(jù)報(bào)道，重型顱腦損傷患者住院期間死亡率約為20-50%，生存的患者中也有將近40%遺留終身后遺癥[7]。繼發(fā)外傷性腦梗死增加顱腦損傷致死率和致殘率的重要原因，一般發(fā)生于創(chuàng)傷的24 h-10 d以內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，腦梗死組患者的GCS 評分低于非腦梗死患者，損傷類型Ⅲ/Ⅳ型比例、APACHE Ⅱ評分和SOFA評分高于非腦梗死患者，這與國內(nèi)其他學(xué)者的報(bào)道結(jié)果基本一致[8,9]，均說明腦梗死患者面臨著更差的身體條件和更嚴(yán)重的病情。顧昕等[10]指出，外傷性腦梗死還會增加顱腦損傷的住院死亡率，其危險(xiǎn)系數(shù)為3.214，僅次于休克(3.332)和多器官功能衰竭綜合征(4.654)，從本研究結(jié)果來看，腦梗死患者的死亡率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非腦梗死患者(29.7% VS 14.9%)。 由于腦梗死與顱腦外傷共存，臨床癥狀與體征不明顯，發(fā)病早期不易被發(fā)現(xiàn)。尋找特異性的臨床診斷指標(biāo)，提高腦梗死的早期診出率，是這幾年的工作重點(diǎn)[11,12]。本研究從腦氧代謝和乳酸代謝的角度入手，分析AVDO2、AVDL及呼吸指數(shù)對中重型顱腦損傷合并腦梗死及28 d死亡的診斷價(jià)值。

本研究選取了入院時(shí)、入院3 d、入院10 d及出院時(shí)這幾個(gè)時(shí)間截點(diǎn)，分析腦梗死患者與非腦梗死患者AVDO2、AVDL及呼吸指數(shù)的差異性，從圖1來看，入院時(shí)，各個(gè)指標(biāo)的差異性最明顯，入院3 d后其差異性有較大幅度的縮減。這可能是經(jīng)過一系列的治療，患者的身體狀況得到了糾正所致。既往研究指出[13,14]，顱腦損傷患者院內(nèi)死亡多發(fā)生于手術(shù)后1周內(nèi)，而腦梗死多發(fā)生于創(chuàng)傷后10 d內(nèi)，因此我們重點(diǎn)分析入院時(shí)和入院3 d這兩個(gè)時(shí)間截點(diǎn)的診斷價(jià)值。AVDO2反映腦氧代謝的經(jīng)典指標(biāo)，在腦血流量降低時(shí)，腦細(xì)胞的攝氧能力代償性增加，頸內(nèi)靜脈血氧量減少，AVDO2就會增大[15]。顱腦組織在腦梗死之前已發(fā)生缺血缺氧性損傷，有氧代謝活動(dòng)衰退，無氧酵解活動(dòng)增強(qiáng)，無氧糖酵解使大量葡萄糖轉(zhuǎn)化為乳酸，從而形成乳酸堆積，乳酸含量過高與患者神經(jīng)功能缺損有關(guān)[16]。與乳酸含量相比，AVDL從乳酸代謝的角度出發(fā)，排除了顱全身氧供不足的影響，能更加精確的衡量顱腦缺氧狀態(tài)。除了常規(guī)腦氧代謝指標(biāo)以外，呼吸指數(shù)也是反應(yīng)肺通氣與氧交換功能的一個(gè)經(jīng)典指標(biāo)，與全身氧供密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)和入院3 d的AVDO2、AVDL和呼吸指數(shù)對腦梗死及28 d死亡均有診斷價(jià)值，入院時(shí)AVDO2和呼吸指數(shù)診斷腦梗死的AUC最高，分別為0.941和0.920，說明在入院時(shí)的早期指標(biāo)監(jiān)測對診斷腦梗死發(fā)生率意義重大。入院3 d時(shí)各個(gè)指標(biāo)對腦梗死仍有診斷價(jià)值，但診斷效能有所降低。這可能是由于經(jīng)過治療和干預(yù)以后，AVDO2和呼吸指數(shù)受到機(jī)械通氣和補(bǔ)血、補(bǔ)液等干預(yù)的影響，不能再直接反應(yīng)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)和入院3 d各個(gè)指標(biāo)對28 d死亡均有較好的診斷價(jià)值，其中入院3 d的AVDO2和呼吸指數(shù)AUC最高，分別為0.850和0.865。該結(jié)果說明患者最初的腦氧代謝和乳酸代謝水平，以及醫(yī)療干預(yù)后的糾正效果，均對28 d死亡率有較大影響。

綜上所述，本研究對中重度顱腦損傷患者的AVDO2、AVDL和呼吸指數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，最終發(fā)現(xiàn)三者對患者是否發(fā)生外傷性腦梗死以及28 d內(nèi)死亡具有較好的診斷價(jià)值，其具體效能有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究研究。