有限截骨聯(lián)合椎間盤切除治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形

李真，羅淑明，衛(wèi)寶寧

(1.重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，重慶 404000；2.榆林市第一醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

隨著建筑、交通事故的增多，由其引發(fā)的脊柱損傷率逐年上升，其中最常見的為胸腰椎骨折。雖然在把握正確適應證的情況下傳統(tǒng)的臥床制動、支具保護等保守治療以及椎弓根內固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折均能獲得滿意的臨床療效。但由于部分醫(yī)療單位隨訪、并發(fā)癥防治或由于經濟、醫(yī)療條件等原因不足，部分患者未得到早期治療有可能出現(xiàn)陳舊性骨折。陳舊性胸腰椎骨折多伴有不同程度的后凸畸形，部分患者還伴有脊髓、神經壓迫，腰背部存在持續(xù)的疼痛及疲勞感[1]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，陳舊性脊柱骨折伴后凸畸形多表現(xiàn)為僵硬性后凸，加之嚴重的矢狀位失衡以及瘢痕組織、骨塊、韌帶壓迫神經、脊髓，進行手術矯正是最有效的治療方案[2]。隨著常用術式經椎弓根椎體截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)的推廣，有學者指出該術式對受損椎間盤未作處理，有加重損傷、延遲骨折愈合的風險，目前已有骨質融合差、遠期矯形丟失等報道出現(xiàn)[3]。我科自2014年1月至2017年1月，在PSO術基礎上進行改良，對陳舊性胸腰椎骨折合并后凸畸形28例患者采用有限脊柱截骨、切除損傷椎間盤、椎弓根螺釘內固定治療獲得了良好效果，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準納入標準 納入標準：a)初次單節(jié)段胸腰椎骨折未接受正規(guī)治療或保守、手術治療后出現(xiàn)陳舊性骨折后凸畸形；b)未合并嚴重心腦血管疾??；c)髖部、腰椎骨密度T值>-2.5SD；d)年齡18～70歲，患者同意手術治療方案并配合隨訪。排除標準：a)新鮮骨折，多節(jié)段骨折；b)合并嚴重骨質疏松、脊柱腫瘤、結核等；c)影像資料缺失者。

1.2 一般資料 自2014年1月至2017年1月，我院脊柱外科治療28例陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形，男18例，女10例；平均年齡(43.23±4.11)歲。19例合并神經損傷，8例有內固定治療史，20例初次骨折后僅接受保守治療。骨折節(jié)段：T113例，T125例，L17例，L25例，L35例，L43例；Cobb角21°～42°，平均(33.87±4.08)°；合并脊髓損傷20例。美國脊髓損傷協(xié)會(Amenican spinal injury association，ASIA)分級B級4例，C級6例，D級10例，E級8例。

1.2 手術方法 全麻后取俯臥位，保持腹部懸空姿勢，脊柱后路手術常規(guī)消毒鋪巾。采用C型臂X線機正側位透視，明確骨折椎體位置，體表做椎弓根投影標記，做常規(guī)后正中縱向切口，顯露骨折椎體以及鄰近上下1～2椎體(視后凸Cobb大小而定)，根據患者骨密度以及骨質評價確定椎體固定節(jié)段數(shù)并置入椎弓根螺釘。根據鄰近椎間盤、上下終板損傷情況確定截骨手術策略。a)椎體上緣壓縮，上終板受損、楔形骨折患者，咬除范圍包括骨折椎體椎板、棘突以及頭端椎部分關節(jié)突關節(jié)與椎板，剝離、顯露椎弓根及硬膜囊。截骨前預彎固定桿做單側臨時固定以確保后方穩(wěn)定。神經根、硬膜囊采用棉片保護，椎間肉芽組織、椎間盤纖維環(huán)采用尖刀切開，上一椎體下終板采用刮匙刮至骨面稍滲血，隨后采用超聲骨刀由椎弓根中間位置向前對硬膜囊外側骨折椎體后上緣進行楔形截除，保留硬膜囊前側皮質骨，椎體內骨塊由外向內做斜形切除，分離腹側骨塊與硬膜囊的瘢痕黏連，采用“L”型嵌子將硬膜囊前方的骨皮質嵌除，隨后采用骨刀將兩側皮質骨鑿開，刮除骨塊并保留前縱韌帶，即完成360°環(huán)形減壓。b)責任椎體下終板損壞、尾端椎間盤受損，反向楔形骨折患者，進行椎體下緣截骨，同a)方法切除鄰近下一椎體上終板及尾端椎間盤，截除骨折椎體后下緣。為防止椎間孔變窄神經根受壓，在部分截除骨折椎體兩側椎弓根下緣，擴大椎間孔以防止繼發(fā)性神經根損傷。截骨完成后進行椎間隙測量，選用適宜椎間Cage融合器并填滿松質骨，準確置入骨折椎體前柱，臨時固定桿松開后安放另一側固定桿，以Cage前方為支點采用杠桿原理對后凸畸形進行閉合矯正，剩余松質骨剪碎后填入椎間隙并適當壓實，螺釘釘帽擰緊后沖洗術區(qū)，設置常規(guī)引流后閉合切口。術后24～48 h內進行常規(guī)抗感染治療，單日引流量低于50 mL拔出引流管，術后3個月內佩戴腰圍。

1.3 觀察指標 記錄手術相關指標；記錄手術前后14d、術后1個月、末次隨訪疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[4]、Cobb角以及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[5]；術前、末次隨訪評價ASIA分級[6]；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 手術情況 28患者手術均順利完成，獲得完整隨訪，平均隨訪時間(30.65±4.01)個月。手術耗時(145.21±23.87)min，出血量(681.32±87.32)mL，引流量(843.11±121.30)mL，住院時間(16.01±1.87)d。

2.2 手術前后各時間段指標比較 術后14 d、術后1個月、末次隨訪VAS評分、Cobb角以及ODI指數(shù)均較術前顯著降低(P<0.05)，末次隨訪VAS評分、ODI指數(shù)顯著低于術后14 d、術后1個月(P<0.05)，后凸Cobb角顯著高于術后14 d、術后1個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 ASIA分級改善及并發(fā)癥情況 末次隨訪ASIA分級，B級1例，C級4例，D級5例，E級18例。末次隨訪ASIA分級較術前顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后截骨面均獲得骨性融合，1例切口感染，經清創(chuàng)及抗感染治療后康復，無螺釘松動、神經損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 手術前后各時間段指標比較

2.4 典型病例 65歲男性患者，因“胸腰部漸進性疼痛、下肢感覺、運動功能障礙及胸腰椎后凸畸形”入院，診斷為L1陳舊性骨折。行有限脊柱截骨、切除損傷椎間盤、椎弓根螺釘內固定治療后胸腰椎后凸畸形矯正，疼痛減輕，下肢功能改善，隨訪26個月內固定穩(wěn)固，有輕微矯正丟失(見圖1～5)。

圖1 術前正、側位X線片示L1陳舊性骨折伴后凸畸形，Cobb角32°

圖2 術前MRI示T12～L1椎間盤及上終板損傷，傷椎塌陷后凸壓迫脊髓 圖3 術前CT示保留的下關節(jié)突關節(jié)以及椎弓根下壁

圖4 術后26個月正側位X線片示內固定穩(wěn)固，脊柱生理曲度恢復，Cobb角5.3°

圖5 術后26個月CT示截骨區(qū)域骨性愈合

3 討 論

陳舊性胸腰椎骨折產生的主要原因為保守及手術治療不當或初次骨折后治療延誤，常伴隨不同程度的后凸畸形?；雾斖?、突出椎間盤、椎管內突入的骨塊以及纖維瘢痕等容易直接壓迫脊髓，脊椎后凸畸形下脊髓遭受牽張力可引起脊髓、神經損害，其中本研究28例患者20例出現(xiàn)脊髓損傷癥狀。流行病學研究顯示[7]，陳舊性胸腰椎骨折多為屈曲壓縮性骨折，局部后凸，多造成上終板損傷，后凸頂點處于骨折椎體后上緣，絕大多數(shù)需要截骨手術治療。既往多開展前路手術，但需對椎體周圍黏連以及前方組織進行松解，雖然減壓效果具體，但創(chuàng)傷較大，對較為僵硬的后凸畸形矯正效果較為局限。因此以Smith-Petersen截骨(Smith-Petersenosteotomy，SPO)及PSO等為主的后路矯形手術及其改良術式在陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形的治療中得到了快速發(fā)展，并取得了優(yōu)良的近遠期療效[8]。

PSO術式運用較為廣泛，但也存在一定不足，該術式截骨閉合支點選擇脊柱中柱，對后柱造成一定壓縮，破壞前中柱穩(wěn)定性，導致前柱椎間盤過度張開，受損的椎間盤不處理有加重損傷的風險，因此PSO術后易出現(xiàn)前柱融合質量差、矯形丟失等并發(fā)癥[9]。有報道顯示PSO術治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形3年Cobb角丟失(2.05±0.23)°[10]。為進一步減少截骨量，并進行受損的椎間盤處理，我院在PSO術基礎上進行改良，設計了有限脊柱截骨、切除損傷椎間盤、椎弓根螺釘內固定術的治療方案，在陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形的治療中取得了良好的近遠期療效。

本術式在截骨前將損傷椎間盤切除，一方面降低了受損的椎間盤未處理脊髓、神經損傷導致的風險加重，填滿自體松質骨椎間Cage融合器的使用能夠促進骨折愈合[11]；另一方面以Cage前方為支點采用杠桿原理對后凸畸形進行閉合矯正，避免了既往閉合支點選擇為脊柱中柱對其穩(wěn)定性的破壞，減少矯形丟失，本研究術后2年Cobb角丟失(0.61±0.08)°，較既往報道明顯減少[12]。同時，本術式在損傷椎間盤切除的基礎上開展楔形截骨，即切除頭端椎間盤、椎體上緣截骨，或切除尾端椎間盤、椎體下緣截骨，截除骨量更少，縮短了手術操作時間，通過截骨面閉合即能獲得滿意的矯形效果，我們稱之為有限截骨。

本研究各隨訪時間段VAS評分、Cobb角以及ODI指數(shù)較術前均顯著降低，ASIA分級顯著改善(P<0.05)，表明了有限脊柱截骨、切除損傷椎間盤、椎弓根螺釘內固定能有效矯正后凸畸形，同時可改善疼痛癥狀及神經功能障礙。除1例切口感染外，無螺釘松動、神經損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，有限脊柱截骨、切除損傷椎間盤、椎弓根螺釘內固定治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形能獲得滿意的畸形矯正效果，改善疼痛癥狀及腰椎功能障礙，手術安全有效。