門診抗菌藥物處方不合理應(yīng)用干預(yù)研究

謝敬丹，郭宇姝，游 亮，王 靜

抗菌藥物是門診最關(guān)鍵的藥物之一，在治療細(xì)菌性感染的疾病中發(fā)揮重要的作用。伴隨抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，抗菌藥物不合理應(yīng)用情況越來(lái)越多，細(xì)菌耐藥性的發(fā)生也越來(lái)越嚴(yán)重[1]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為抗菌藥物的不合理使用是多重耐藥株出現(xiàn)的主要因素[2]。近年來(lái)，為促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，各級(jí)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出臺(tái)了多種針對(duì)抗菌藥物合理使用的指南或法規(guī)[3-4]。為了促進(jìn)抗菌藥物臨床的合理應(yīng)用，對(duì)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心門診藥房抗菌藥物的不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，從而分析探討抗菌藥物合理應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我中心門診藥房2017年11月1日—2018年3月31日及2018年6月1日—2018年10月30日總處方量為654 179張，其中抗菌藥物處方66 845張。

1.2 方法

1.2.1 分組 隨機(jī)抽取我中心門診藥房2017年11月1日—2018年3月31日抗菌藥物處方作為對(duì)照組(干預(yù)前)，另抽取2018年6月1日—2018年10月30日抗菌藥物處方作為觀察組(干預(yù)后)。每月抽取1 500張，各7 500張。

1.2.2 干預(yù)措施 2018年4月1日—2018年5月31日，我中心藥劑科為促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，參考《處方管理辦法》、藥品說(shuō)明書[5]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》等相關(guān)內(nèi)容，對(duì)抗菌藥物不合理處方采取了相應(yīng)的干預(yù)措施：①由資深藥師對(duì)抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方上報(bào)衛(wèi)勤部，記入科室及工作人員績(jī)效考評(píng)；②資深藥師定期到各個(gè)科室與醫(yī)生溝通并進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)；③對(duì)醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并組織考試；④在醫(yī)院網(wǎng)站藥品信息專欄定期發(fā)布關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的幻燈片；⑤制作抗菌藥物的宣傳手冊(cè)并發(fā)放到相關(guān)科室。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，組間比較選用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況 干預(yù)前抗菌藥物使用率為12.18%，干預(yù)后抗菌藥物使用率下降到8.23%，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2 785.24、P=0.000)。干預(yù)后每月使用率(2017年11月)與干預(yù)前最低使用率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表1)。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況

2.2 不合理用藥情況 干預(yù)前抗菌藥物不合理處方數(shù)424張，干預(yù)后抗菌藥物不合理處方數(shù)121張，與干預(yù)前比較不合理處方率差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=174.81、P=0.000)。不合理處方主要問(wèn)題為不規(guī)范處方、用藥與診斷不符、遴選藥物不適宜、給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、藥物相互作用，干預(yù)后與干預(yù)前差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為10.30、29.57、12.77、9.16、102.74、9.32，P分別為0.001、0.000、0.000、0.002、0.000、0.002，表2)。

表2 干預(yù)前后抗菌藥物不合理處方主要問(wèn)題[n(‰)]

3 討論

本研究顯示我中心每月抗菌藥物的使用率已經(jīng)符合三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用率(<20%)[7]，干預(yù)后抗菌藥物的使用率呈逐月下降的趨勢(shì)，但2018年10月略有回升，可能與北京地區(qū)進(jìn)入秋冬季節(jié)、霧霾天氣增多，流感和肺炎患者增加有關(guān)。干預(yù)后抗菌藥物的使用率下降到8.23%，抗菌藥物的使用率明顯下降與陳敏[8]研究結(jié)果一致。干預(yù)后不合理處方由56.53‰下降到16.13‰，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=174.81、P=0.000)，醫(yī)生已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性，能按規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物，但仍然存在一定問(wèn)題。干預(yù)前不合理用藥主要集中在用藥與診斷不符及用法用量不適宜兩方面，與李勝[9]的研究相同。分析原因可能是醫(yī)?；颊咭蠖嚅_(kāi)藥，從而導(dǎo)致用藥與診斷不符。而用法用量方面主要表現(xiàn)在給藥劑量過(guò)大、時(shí)間間隔錯(cuò)誤，分析原因可能是患者用藥后想盡快見(jiàn)效，或醫(yī)師未充分認(rèn)識(shí)到抗菌藥物正確的用法用量。任何一種藥物起效都需要一個(gè)過(guò)程，提示醫(yī)師或藥師要告知患者這個(gè)客觀事實(shí)，不可隨意加量、加時(shí)，特別是抗菌藥物，以免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和誘發(fā)二重感染，增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.1 不規(guī)范處方 不規(guī)范處方問(wèn)題主要是醫(yī)生開(kāi)具的處方?jīng)]有簽字確認(rèn)。根據(jù)《處方管理辦法》第二條規(guī)定處方具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任性，所以醫(yī)生必須簽字確認(rèn)。干預(yù)后此類問(wèn)題有所改善，但個(gè)別醫(yī)生仍會(huì)因?yàn)殚T診患者較多而忘記簽字確認(rèn)。

3.2 用藥與診斷不符 本研究干預(yù)前不合理用藥情況主要體現(xiàn)在無(wú)指征用藥方面，干預(yù)后也同樣存在此類現(xiàn)象。醫(yī)師診斷錄入欠規(guī)范所以導(dǎo)致在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)出現(xiàn)了用藥與診斷不符，與陸路等[10]報(bào)道相同。例如醫(yī)生開(kāi)具藥品頭孢克肟分散片，處方診斷為女性不孕癥。經(jīng)藥師干預(yù)后醫(yī)生補(bǔ)齊診斷為“生殖道感染、不孕癥”；對(duì)于原發(fā)性或繼發(fā)性不孕癥患者，在未進(jìn)行輸卵管疏通術(shù)的情況下，醫(yī)生使用二聯(lián)抗菌藥物治療是不合理的[11]。

3.3 遴選藥物不適宜 本研究干預(yù)后遴選藥物不適宜情況有好轉(zhuǎn)，但仍有問(wèn)題。例如醫(yī)生處方診斷為“支氣管炎急性發(fā)作、室上性心動(dòng)過(guò)速”，醫(yī)生開(kāi)具藥品為莫西沙星片。莫西沙星片為氟喹諾酮類藥物，其有心臟毒性表現(xiàn)為心律失常，原有心臟病患者應(yīng)慎用氟喹諾酮類藥物，經(jīng)藥師干預(yù)后醫(yī)生選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療支氣管炎。這可能與年輕醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，未充分了解抗菌藥物的不良反應(yīng)有關(guān)。又如醫(yī)生診斷為“真菌性陰道炎”，開(kāi)具的藥品為甲硝唑片，甲硝唑片主要用于厭氧菌感染。經(jīng)藥師干預(yù)后，醫(yī)生更換藥品為特比萘芬片。

3.4 給藥途徑不適宜 此類問(wèn)題與醫(yī)生給藥途徑的錄入習(xí)慣有關(guān)，在門診大部分藥品給藥途徑為口服，粗心大意導(dǎo)致給藥途徑不適宜。例如醫(yī)生處方開(kāi)具了克霉唑陰道片(凱妮丁)，用法口服。經(jīng)藥師及時(shí)與醫(yī)生溝通，醫(yī)生注意到了此類問(wèn)題的嚴(yán)重性后，改為陰道用。

3.5 用法用量不適宜 可能與臨床醫(yī)生陳舊的觀念相關(guān)，憑自己以往的經(jīng)驗(yàn)用藥，致使抗菌藥物用法用量錯(cuò)誤。例如：①給藥頻次不適宜。門診醫(yī)生處方開(kāi)具了阿奇霉素片(希舒美)，用法2/d，該藥血藥半衰期可長(zhǎng)達(dá)約41 h，由此阿奇霉素在停藥72 h內(nèi)仍然能夠保持最小有效抑菌濃度，因此其具有長(zhǎng)效作用，經(jīng)藥師干預(yù)后改為1/d[12]。②用量不適宜。腎內(nèi)科門診醫(yī)生為血液透析患者開(kāi)具了頭孢克肟分散片每次200 mg、1/d，處方診斷為“慢性腎功能不全、腎炎”。頭孢克肟分散片說(shuō)明書上明確規(guī)定對(duì)于進(jìn)行血液透析的患者劑量為1/d，每次100 mg。經(jīng)藥師干預(yù)后醫(yī)生修改給藥劑量為每次100 mg。醫(yī)生應(yīng)打破舊觀念，需要對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

3.6 藥物相互作用 例如門診醫(yī)生開(kāi)具了莫西沙星片和奧美拉唑腸溶片。莫西沙星片說(shuō)明書上明確規(guī)定莫西沙星片與抗酸藥、礦物質(zhì)和多種維生素同時(shí)服用會(huì)因莫西沙星片與這些物質(zhì)形成多價(jià)螯合物而減少藥物的吸收，導(dǎo)致血漿中的藥物濃度比預(yù)定值低，從而達(dá)不到治療的有效濃度。經(jīng)藥師干預(yù)后，醫(yī)生在處方上標(biāo)明兩藥間隔4 h服用。藥師也詳細(xì)交代患者抗酸藥、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒和其他含有鎂、鋁及其他礦物質(zhì)如鐵等的制劑需要在口服莫西沙星4 h前或2 h后服用。針對(duì)此現(xiàn)象，應(yīng)與計(jì)算機(jī)室工作人員溝通、協(xié)商，在醫(yī)院信息系統(tǒng)[13]中加入藥物間相互作用提示功能，從源頭降低該類不合理處方的發(fā)生率。又如醫(yī)生給某患者同時(shí)開(kāi)具了阿奇霉素片和克林霉素片，阿奇霉素片與克林霉素片均作用于敏感菌的50S亞基，阻止肽鏈的延長(zhǎng)，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮抗菌作用。兩者因作用靶位相同，可發(fā)生相互置換或相互阻抑與細(xì)菌50S亞基的結(jié)合，不宜合用。

抗菌藥物一般是指具有殺菌與抑菌活性的藥物，在合理的應(yīng)用下對(duì)病原體有抑制和殺滅作用。但近年來(lái)，人們對(duì)抗菌藥物的了解不斷深入，逐漸意識(shí)到不合理使用抗菌藥物會(huì)出現(xiàn)耐藥的情況，造成抗菌藥物對(duì)患者無(wú)效[14]?？咕幬锏暮侠硎褂檬轻t(yī)療管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是醫(yī)院醫(yī)療安全和質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，也是醫(yī)療管理的難點(diǎn)[15]。自從我中心藥劑科承擔(dān)了抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)同時(shí)加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳后，遇到不合理處方藥師及時(shí)干預(yù)并與醫(yī)生溝通，醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到了合理使用抗生素的重要性，濫用抗菌藥物的情況得到了明顯的緩解。但是抗菌藥物不合理應(yīng)用已經(jīng)逐漸的變成困擾各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵問(wèn)題，我國(guó)作為抗菌藥物第一使用國(guó)，應(yīng)用抗菌藥物引起的耐藥性及濫用抗菌藥物等已經(jīng)面臨著巨大的問(wèn)題[16]?？咕幬锊缓侠硎褂玫母深A(yù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而細(xì)致的工作，藥劑科應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)化合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳。

藥師干預(yù)對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物有積極的影響，應(yīng)將合理應(yīng)用抗菌藥物的基本理論和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，通過(guò)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)“以患者為中心”理念，使患者享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。