下瞼緣切口皮瓣延伸肌皮瓣法聯(lián)合眼輪匝肌預(yù)縫合縮短術(shù)在下瞼袋整復(fù)治療中的應(yīng)用

李貴洲，周瑞武，戴麗霞

（泉州愛(ài)爾眼科醫(yī)院，福建 泉州，362000）

瞼袋是面部老化的一種表現(xiàn)，好發(fā)于中老年人，其主要是指下眼瞼皮膚松弛，眼眶內(nèi)有較多的脂肪組織堆積而致使下眼瞼皮膚下垂、臃腫，且在下眼瞼位置有深淺不一的橫行皺紋，嚴(yán)重影響面部外觀。當(dāng)前在臨床上，對(duì)于瞼袋的治療主要采用手術(shù)切除方法。相關(guān)研究報(bào)道[1]，老年人瞼袋的形成不僅有脂肪組織膨出，還會(huì)伴有不同程度的眼輪匝肌松弛，故在瞼袋整復(fù)治療過(guò)程中，要想取得良好的遠(yuǎn)期療效，減少瞼袋復(fù)發(fā)，就需要重視下眼瞼支持結(jié)構(gòu)重建的作用。現(xiàn)為探索瞼袋整復(fù)的有效手術(shù)方案，選取42例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較傳統(tǒng)方法與下瞼緣切口皮瓣法聯(lián)合眼輪匝肌預(yù)縫合縮短術(shù)在下瞼袋整復(fù)治療中的臨床效果差異，具體匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

從2017年11月至2018年10月在我院進(jìn)行下瞼袋整復(fù)治療的患者中選取42例進(jìn)行研究，以隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分成2組，每組各21例，試驗(yàn)組中有6例男，15例女，年齡39～64歲，平均（49.97±8.61）歲，瞼袋臨床分型：4例Ⅱ型，6例Ⅲ型，11例Ⅳ型；對(duì)照組中有7例男，14例女，年齡36～65歲，平均（50.02±8.48）歲，瞼袋臨床分型：4例Ⅱ型，5例Ⅲ型，12例Ⅳ型，兩組治療患者的年齡、性別、臨床分型等一般資料對(duì)比未見(jiàn)有明顯的差異性（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的下瞼袋明顯，且眼眶隔內(nèi)有脂肪組織膨出，并伴有不同程度的皮膚松弛；②符合手術(shù)治療的指征；③患者自愿接受手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)內(nèi)容、手術(shù)經(jīng)過(guò)表示知情，簽訂了同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有下瞼袋整復(fù)治療史；②曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)眼周注射整形手術(shù)或面中部提升術(shù)；③伴凝血功能障礙、或伴有嚴(yán)重心肺肝腎臟器疾病等手術(shù)禁忌癥；④手術(shù)治療依從性較差或不配合隨訪者。

1.3 手術(shù)治療方法

試驗(yàn)組采用下瞼緣切口皮瓣法聯(lián)合眼輪匝肌預(yù)縫合縮短術(shù)治療，具體內(nèi)容：（1）手術(shù)切口設(shè)計(jì)：患者取坐位閉眼，醫(yī)師用黑色記號(hào)筆將下眼瞼緣到眶下緣的范圍標(biāo)記出來(lái)，并將下眼瞼的脂肪組織膨出范圍進(jìn)行標(biāo)識(shí)。然后，患者仰臥于手術(shù)床上，進(jìn)行常規(guī)消毒，用亞甲藍(lán)標(biāo)記出切口位置，以眼內(nèi)眥的淚點(diǎn)為切口內(nèi)端，在下眼瞼邊緣睫毛根下1～2mm處平行于下眼瞼緣劃線至眼外眥外緣的3～8mm，并經(jīng)外眥處與水平線呈30°向向外下方適當(dāng)斜行切口3～5mm，盡量使斜行切口與魚(yú)尾紋的方向趨于一致。（2）麻醉方式：1：20萬(wàn)腎上腺素-+1.5%利多卡因在下眼瞼手術(shù)區(qū)域進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。（3）形成復(fù)合瓣：根據(jù)事先設(shè)計(jì)好的切口線切開(kāi)皮膚組織，應(yīng)用眼科剪從外至內(nèi)的方向鈍性分離皮下間隙，在切口下緣形成寬約5mm的上方皮瓣，然后在斜行切口將眼輪匝肌剪斷，鈍性分離至眼輪匝肌間隙，并由外至內(nèi)在切口下端5mm將眼輪匝肌剪開(kāi)，并保留寬約5mm的眼輪匝肌附著于下眼瞼邊緣，以使下方形成肌皮瓣。（4）處理眶隔內(nèi)的脂肪組織：充分顯露眶隔，并將其橫行剪開(kāi)，輕輕按壓眼珠促使眶內(nèi)的脂肪組織向外側(cè)膨出，依次將外隔、中隔、內(nèi)隔中的適量脂肪組織切除平整，直至輕壓眼球未見(jiàn)有脂肪組織膨出為止。（5）眼輪匝肌處理：預(yù)先將上述步驟中剪開(kāi)的眼輪匝肌的一側(cè)斷端縫合到另一端深面，并依據(jù)眼輪匝肌的實(shí)際張力適當(dāng)調(diào)整縫合位置，且讓患者嘗試向額部凝視，察看下瞼袋的整形效果，若眼輪匝肌可獲得良好的張力和外形的，將重疊組織切除，并仔細(xì)縫合斷端并止血，再次讓患者向額部方向凝視，檢查整復(fù)治療的效果，再適當(dāng)調(diào)整縫合的位置、縫合絲線的方向及其拉力大小。（6）縫合：將下方的肌皮瓣向外上方輕輕牽拉，并用5-0可吸收縫線將其固定在眼外眥眶外緣骨膜，當(dāng)眼輪匝肌、下眼瞼皮膚被提緊后將縫線上側(cè)多余的肌肉瓣組織剪除。然后，將下眼瞼松弛的皮膚向上拉平，扇形剪掉超出皮膚切口邊緣的且為多余的眼瞼皮膚，最后用7-0美容線將切口間斷縫合。

對(duì)照組采用經(jīng)皮入路下瞼袋整形手術(shù)治療，局部浸潤(rùn)麻醉方法與試驗(yàn)組相同，在患者的下眼瞼睫毛根部到眼外眥做橫行切口，將皮膚組織、眼輪匝肌進(jìn)行鈍性分離，剪開(kāi)眼眶隔，輕壓眼球以切除膨出的脂肪組織，隨后將下眼瞼多余的皮膚組織切除，用7-0美容線將切口間斷縫合。

兩組術(shù)畢時(shí)在切口處涂抹紅霉素眼膏，局部加壓包扎，術(shù)后7d拆線。

1.3 觀察項(xiàng)目

①記錄并對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；②隨訪1年，調(diào)查并對(duì)比兩組患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度。滿意度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：滿意：下瞼袋消失，眼周的皺紋不顯著，切口瘢痕不明顯；一般滿意：下瞼袋基本消失，眼周的皺紋明顯有改善；不滿意：瞼袋、皺紋手術(shù)治療后無(wú)明顯的改善，或有明顯的切口痕跡，或嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[2]。③隨訪對(duì)比兩組1年瞼袋復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率表述，使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表述，使用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低（4.76% vs 28.57%)（χ2=4.286，P=0.038），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度比較

術(shù)后隨訪1年，試驗(yàn)組患者對(duì)手術(shù)效果的總滿意度100.0%，顯著高于對(duì)照組的80.95%（χ2=4.421，P=0.035）

2.3 兩組1年復(fù)發(fā)率對(duì)比

術(shù)后1年內(nèi)，試驗(yàn)組無(wú)下瞼袋復(fù)發(fā)病例，而對(duì)照組有3例下瞼袋復(fù)發(fā)。試驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率為0，雖低于對(duì)照組的14.29%（3/21），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.231，P=0.072）。

3 討論

在臨床上，瞼袋的形成可由先天因素與后天因素導(dǎo)致的，其中，先天性瞼袋形成主要是遺傳所得，其一般不會(huì)伴有皮膚松弛、眶隔脂肪膨出等；而后天瞼袋形成是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，眼瞼皮膚、眶隔脂肪組織、筋膜以及眼輪匝肌等發(fā)生退行性變化使瞎研究的支持結(jié)構(gòu)老化而致病，臨床癥狀為下瞼皮膚松弛、眼眶周?chē)櫦y顯著增多、眶隔脂肪膨出、眼輪匝肌松垂而形成明顯的瞼袋[3]。

以往臨床治療本病主要采用傳統(tǒng)的經(jīng)皮下入路瞼袋切除整形術(shù)，在皮下分離眼眶隔組織，能夠盡量多地切除多余的皮膚，故其對(duì)于皮膚松弛、皺紋較深的患者整形效果較好，但此術(shù)式對(duì)眼組織創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后也易發(fā)生皮下血腫、切口瘢痕明顯等并發(fā)癥，患者滿意度不高[4]。為減少手術(shù)創(chuàng)傷，有學(xué)者[5]提出采用眼輪匝肌皮瓣法進(jìn)行整形治療，其主要是經(jīng)下眼瞼緣剪開(kāi)眼輪匝肌形成肌皮瓣，并對(duì)眼輪匝肌進(jìn)行分離修剪，切除多余的脂肪組織，該方法易操作、術(shù)中出血量少，但其對(duì)下眼瞼皮膚松弛、眼周皺紋的改善效果并不理想，也易發(fā)生下眼瞼外翻等并發(fā)癥。為減少手術(shù)創(chuàng)傷，將經(jīng)皮入路法與眼輪匝肌皮瓣法的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合進(jìn)行改良，即為下瞼緣切口皮瓣延伸肌皮瓣法，在手術(shù)操作中將切口肌皮瓣分離為皮瓣與肌瓣，分別進(jìn)行相應(yīng)的處理，減少組織的損傷，同時(shí)術(shù)中將肌肉瓣縫合固定在眼輪匝肌的斷端處，并合理地將眼瞼皮膚向外上方提拉縫合固定，這不僅能夠改善皮膚松弛癥狀，還可減少瞼外翻等并發(fā)癥發(fā)生[6-7]。本研究結(jié)果也顯示，與傳統(tǒng)經(jīng)皮入路瞼袋切除術(shù)對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥率更低，進(jìn)一步表明了下瞼緣切口皮瓣延伸肌皮瓣法整復(fù)治療瞼袋的安全性更高。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度比較

此外，傳統(tǒng)的瞼袋整復(fù)術(shù)還存有一個(gè)不足之處，就是其只是單純地切除眶隔內(nèi)膨出的脂肪組織盒多余的皮膚，忽略了眼輪匝肌在下眼瞼中的支持結(jié)構(gòu)作用，故其術(shù)后的瞼袋復(fù)發(fā)率相對(duì)較高[8]。因此，在瞼袋整復(fù)治療過(guò)程中，我們還需要采取一定的措施加固下眼瞼的支持結(jié)構(gòu)。國(guó)外有學(xué)者提出[9-10]，緊縮眼輪匝肌對(duì)維持下眼瞼支持結(jié)構(gòu)的張力具有關(guān)鍵性作用。但謝波[11]的研究認(rèn)為，單純提緊縫合眼輪匝肌不能從根本上解決眼輪匝肌松弛問(wèn)題，其術(shù)后發(fā)生皮下硬結(jié)的幾率較高。近年，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，有研究證實(shí)[12-13]，在瞼袋整復(fù)術(shù)中對(duì)眼輪匝肌進(jìn)行縮短處理能夠增強(qiáng)其張力，矯正瞼袋松弛，同時(shí)還可以提緊下眼瞼的皮膚，避免瞼袋復(fù)發(fā)。我科醫(yī)師為進(jìn)一步保證整復(fù)治療效果，提出了眼輪匝肌預(yù)縫合縮短術(shù)，即將剪斷后的眼輪匝肌進(jìn)行拉攏重疊并對(duì)其預(yù)縫合，術(shù)中根據(jù)眼輪匝肌的整復(fù)外形以及其張力適當(dāng)進(jìn)行縫合的位置調(diào)整，同時(shí)也可最大限度地切除多余的眼輪匝肌。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者對(duì)手術(shù)治療效果的滿意度顯著高于對(duì)照組，這主要是因?yàn)橄虏€緣切口皮瓣延伸肌皮瓣法在切口外端形成斜行切口，這在切除多余皮膚的同時(shí)，還和改善眼外眥處的細(xì)小皺紋，再加上眼輪匝肌預(yù)縫合縮短術(shù)能夠較好的調(diào)整眼輪匝肌的切除量，為患者提供良好的眼外形，故下瞼緣切口皮瓣延伸肌皮瓣法聯(lián)合眼輪匝肌預(yù)縫合縮短術(shù)治療下瞼袋可產(chǎn)生協(xié)同增強(qiáng)的作用，顯著提高療效[14]。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)，徐慶良等[15]研究采用眼輪匝肌縮短術(shù)整復(fù)治療瞼袋能夠顯著降低眼眶皺紋、瞼袋的復(fù)發(fā)率，但本研究結(jié)果中試驗(yàn)組的1年復(fù)發(fā)率雖低于對(duì)照組，但組間差異不明顯，這可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^少，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，故在今后研究后尚有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

總言而之，下瞼緣切口皮瓣延伸肌皮瓣法聯(lián)合眼輪匝肌預(yù)縫合縮短術(shù)應(yīng)用于下瞼袋整復(fù)治療中效果顯著，對(duì)周?chē)M織創(chuàng)傷較少，能夠有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的滿意度。