三通平衡法針刺治療腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙臨床研究

白求用，陳祥達，劉柳君，廖騰威，莊子齊

1. 廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

特發(fā)性耳鳴是指一類病因不明的主觀性耳鳴，即通過現(xiàn)有檢查手段未發(fā)現(xiàn)明顯異常，或異常檢查結果與耳鳴之間無明確的因果關系[1]。耳鳴作為一種主觀感受，其發(fā)病與焦慮、抑郁、睡眠不良、聽力下降等密切相關[2]。耳鳴患者多合并焦慮，且焦慮程度越重，耳鳴嚴重程度分級越高[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學的常規(guī)治療包括非藥物療法（認知行為療法、習服療法等）和藥物療法（改善循環(huán)藥、糖皮質激素、抗焦慮抑郁藥等），但療效均欠佳。

特發(fā)性耳鳴歸屬于中醫(yī)學蟬鳴范疇，是針灸治療的優(yōu)勢病種[4-5]。腎精虧虛證是臨床常見證型[6]。莊子齊教授是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，師承國醫(yī)大師黃瑾明教授、廣東省名中醫(yī)楊文輝教授、廣東省名中醫(yī)賴新生教授，致力于發(fā)展“黃氏壯醫(yī)天陰陽針法”學術思想、楊文輝教授學術思想和“賴氏通元療法”學術思想，最終形成自身學術特色，創(chuàng)新性地提出了“三通平衡法”，即“通經(jīng)絡、通臟腑、通元神”，從經(jīng)絡、臟腑、元神整體論治疾病。莊教授運用三通平衡法針刺治療腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙患者，取得了顯著療效。本研究觀察并對比了三通平衡法針刺治療、常規(guī)針刺治療腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙患者的臨床療效，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準依據(jù)《歐洲多學科耳鳴指南：診斷、評估和治療》[7]和《2012 耳鳴專家共識及解讀》[1]擬定特發(fā)性耳鳴診斷標準。臨床主癥為主觀性耳鳴，單側或雙側，伴或不伴聽力減退；發(fā)病原因不明；耳部?？茩z查：耳廓、外耳道、鼓膜等無異常；聽力學檢測：聲導抗檢查、純音測聽結果顯示伴或不伴聽力下降。此外，對可疑占位性病變者繼續(xù)完善CT、MRI 等檢查，結果均未見明顯異常，或異常檢查結果與耳鳴無明確因果關系。符合以上全部條件方可確診為特發(fā)性耳鳴。

1.2 辨證標準參考《針灸治療學》[8]擬定腎精虧虛型耳鳴辨證標準。癥見耳鳴時作時止，聲細調低，按壓耳竅鳴聲減弱，勞累后加劇，伴頭暈，腰酸，遺精，舌紅、苔少，脈細。

1.3 納入標準符合特發(fā)性耳鳴診斷標準；辨證屬腎精虧虛證；年齡18～60 周歲，性別、種族等不限；聽力正常，病程1～24 個月；發(fā)病后近1 周未接受過口服藥物或其他療法治療；伴有輕中度焦慮障礙［7 分≤漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分≤28 分］；耳鳴嚴重程度在Ⅱ級及以上［耳鳴評價量表（TEQ）評分≥7 分］；自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準振動性耳鳴，聽力下降；屬于病因明確的原發(fā)性耳鳴或繼發(fā)性耳鳴；屬于重度焦慮患者（HAMA 評分≥29 分）；妊娠及哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標準依從性較差，資料不全，無法判定療效；自主簽字退出試驗；研究過程中診斷出其他嚴重疾病或原有病情加重。

1.6 一般資料納入2022年7月—2023年3月于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科門診和住院部就診的60 例腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙患者，采用隨機數(shù)字表法分為治療組、對照組各30 例。研究過程中2 組各有1 例因失訪而脫落。治療組29 例，男15 例，女14 例；平均年齡（46.62±8.06）歲；耳鳴平均病程（10.93±4.00）個月；耳鳴部位：左耳13 例，右耳8 例，雙耳8 例；HAMA 總分平均（14.62±2.34）分；TEQ 總分平均（13.55±1.35）分。對照組29 例，男12 例，女17 例；平均年齡（46.41±8.54）歲；耳鳴平均病程（11.31±3.13）個月；耳鳴部位：左耳11 例，右耳10 例，雙耳8 例；HAMA 總分平均（14.14±2.12）分；TEQ 總分平均（12.93±1.49）分。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批（JY2022-039）。

2 治療方法

2.1 治療組予三通平衡法針刺治療。通經(jīng)絡選穴：百會、關元、耳門（患側）、外關（單側，與內(nèi)關左右交叉取穴）。通臟腑選穴：腎俞（雙側）、關元。通元神選穴：百會、內(nèi)關（單側，與外關左右交叉取穴）。操作方法：單側耳鳴取健側臥位，雙側耳鳴取側臥位（耳門穴單次治療取一側，左、右側臥位交替）。揣穴定位后，使用碘伏消毒液對腧穴及刺手行常規(guī)消毒。取一次性無菌針灸針［蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，規(guī)格：1寸（0.25mm×25mm），1.5寸（0.25 mm×40 mm）］。針尖朝向后枕部，百會平刺0.5～0.8 寸，得氣后行捻轉瀉法。囑患者微張口，直刺耳門0.5～0.8 寸，得氣后行捻轉瀉法。關元、內(nèi)關、腎俞定位后行局部消毒，取1.5 寸針灸針，關元行舒張緩慢進針，直刺1.2～1.5 寸，得氣后行呼吸補瀉之補法。取一側內(nèi)關，指切進針快速破皮，朝外關方向緩慢透刺0.5～1.0 寸，得氣后不行補瀉手法。取另一側外關，朝內(nèi)關透刺0.5～1.0 寸，得氣后行捻轉瀉法。腎俞直刺0.8～1.2 寸，得氣后行提插補法。以上穴位均留針30 min，每隔10 min 行針1 次。出針后使用消毒棉簽按壓1～5 min 以防出血。

2.2 對照組予常規(guī)針刺法治療。主穴：太溪（雙側）、腎俞（雙側）、聽宮（患側）、翳風（患側）、中渚（雙側）、俠溪（雙側）。操作方法：單側耳鳴取健側臥位，雙側耳鳴取側臥位（聽宮、翳風單次治療取同一側，左、右側臥位交替）。揣穴定位后，使用碘伏消毒液對針刺部位及刺手行常規(guī)消毒。取規(guī)格為1.5 寸的無菌針灸針，翳風直刺0.5～1 寸，聽宮于微張口位直刺0.5～1 寸，太溪直刺0.8～1.2 寸，進針得氣后，均行捻轉補法。腎俞直刺0.8～1.2 寸，得氣后行提插補法。取1 寸無菌針灸針，中渚、俠溪均直刺0.3～0.5 寸，進針得氣后，均行捻轉補法。以上穴位均留針30 min，每隔10 min 行針1 次。出針后使用消毒棉簽按壓1～5 min 以防出血。

2 組每周治療3 次（周一、周三、周五治療），4 周為1 個療程，治療1 個療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①主要指標：耳鳴嚴重程度。TEQ包括耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、耳鳴持續(xù)時間、耳鳴對睡眠的影響、耳鳴對生活及工作的影響、耳鳴對情緒的影響、患者對耳鳴的總體感受6 個方面，總分21 分。耳鳴的嚴重程度分為Ⅰ～Ⅴ級：Ⅰ級（1～6 分），Ⅱ級（7～10 分），Ⅲ級（11～14 分），Ⅳ級（15～18 分），Ⅴ級（19～21 分）。分值越高，代表耳鳴的程度越嚴重。于首次治療前、4 周治療結束后次日進行評估。②次要指標：焦慮程度。HAMA 包括14 個單項，含兩大類，其中軀體性焦慮評分總分28 分，含7～13 項；精神性焦慮評分總分28 分，含1～6 項及第14 項。具體評分標準：總分＜7 分為無焦慮；≥7 分為可能有焦慮；≥14 分為肯定有焦慮；≥21 分為有明顯焦慮：≥29 分為可能有嚴重焦慮。HAMA 總分56 分，分值越高，代表焦慮的程度越嚴重。于首次治療前、4 周治療結束后次日進行評估。③不良事件。觀察4 周治療過程中是否出現(xiàn)漏針、皮下血腫、滯針、彎針、斷針等情況，并詳細記錄。

3.2 統(tǒng)計學方法使用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料：服從正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]描述，組間比較行非參數(shù)檢驗（Mann-WhitneyU檢驗），組內(nèi)比較行Wilcoxon 符號秩和檢驗。等級資料比較采用非參數(shù)檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）。計數(shù)資料以百分比（%）描述，采用χ2檢驗。P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準痊愈：耳鳴消失且伴隨癥狀消失；顯效：耳鳴嚴重程度降低2 個級別及以上；有效：耳鳴嚴重程度降低1 個級別；無效：耳鳴嚴重程度無變化。于1 個療程后評價臨床療效。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療1 個療程后，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后TEQ 評分比較見表2。治療前，2 組6 項評分及TEQ 總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組6 項評分及TEQ 總分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組耳鳴對睡眠的影響評分、耳鳴對情緒的影響評分及TEQ 總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余4 項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2 組治療前后TEQ 評分比較[M（P25，P75）或（±s）]分

表2 2 組治療前后TEQ 評分比較[M（P25，P75）或（±s）]分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

指 標耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境耳鳴持續(xù)時間耳鳴對睡眠的影響耳鳴對生活及工作的影響耳鳴對情緒的影響患者對耳鳴的總體感受TEQ 總分治療組（例數(shù)=29）治療前2.00（2.00，3.00）2.00（2.00，2.00）2.00（1.00，2.00）2.00（1.00，2.00）2.00（2.00，2.00）4.00（3.00，5.00）13.55±1.35治療后1.00（1.00，2.00）①1.00（1.00，2.00）①2.00（1.00，2.00）①2.00（1.00，2.00）①1.00（1.00，2.00）①2.00（1.00，2.00）①8.86±3.07①治療后1.00（1.00，2.00）①2.00（1.00，2.00）①1.00（0.00，1.00）①②1.00（0.00，2.00）①1.00（0.00，1.00）①②2.00（1.00，2.00）①7.24±3.02①②對照組（例數(shù)=29）治療前2.00（1.50，2.00）2.00（1.00，2.00）2.00（2.00，2.00）2.00（2.00，2.00）2.00（2.00，2.00）3.00（2.00，4.00）12.93±1.49

4.4 2 組治療前后HAMA 評分比較見表3。治療前，2 組軀體性焦慮評分、精神性焦慮評分及HAMA總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組精神性焦慮評分、軀體性焦慮評分及HAMA 總分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組精神性焦慮評分及HAMA 總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組軀體性焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 2 組治療前后HAMA 評分比較[M（P25，P75）或（±s）]分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

指 標軀體性焦慮評分精神性焦慮評分HAMA 總分治療組（例數(shù)=29）治療前7.00（6.00，8.00）7.00（6.50，9.00）14.62±2.34治療后5.00（5.00，6.00）①4.00（3.50，7.00）①10.31±2.55①治療后5.00（4.00，6.00）①3.00（1.50，4.00）①②8.00±1.89①②對照組（例數(shù)=29）治療前7.00（5.00，8.00）8.00（7.00，8.00）14.14±2.12

4.5 不良事件治療過程中，2 組患者均無暈針、滯針、皮下血腫、斷針等不良事件發(fā)生。

5 討論

耳鳴的中醫(yī)證型主要有外邪侵襲、痰濕困阻、肝氣郁結、脾胃虛弱、腎精虧虛、心神不寧證。腎精虧虛證的病因多為先天腎精不足，或后天病后失養(yǎng)，或年老腎精漸虧等。莊教授從“經(jīng)絡-臟腑-元神”角度闡釋腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙的病機。在經(jīng)絡層面，《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”耳與經(jīng)絡密切相關。腎精來源于先天之精，亦有賴后天水谷之養(yǎng)。若經(jīng)絡不通，腎精缺乏后天之養(yǎng)，不能上輸頭面濡養(yǎng)耳竅，耳鳴始生。在臟腑層面，《素問·至真要大論》言：“髓海不足，則腦轉耳鳴。”腎主骨生髓，其竅在耳，腎精虧虛會致髓海不足，耳竅失養(yǎng)，發(fā)為耳鳴。在元神層面，《修真十書》言：“頭腦為神、魂、魄、意、志匯集之所也?！蔽迮K之神上聚于腦，為心神之使也，而心神又為腦神使者[9]。元神包含了腦神、心神[10]。故元神統(tǒng)領心神、腦神及五臟之神[11]。而腎藏精，精舍志，在志為驚恐，腎精充足，人體在接受外界的刺激時能產(chǎn)生相應的心理調節(jié)；若腎精虧虛，則心理調節(jié)能力下降，稍受刺激，則表現(xiàn)為恐懼不寧、手足無措等焦慮癥狀。腎精虧虛不能充養(yǎng)腦髓，久之元神亦損。如明代龔廷賢《壽世保元》所言：“坎離交則聚氣以司聰以善聽也，關于腎而貫于腦?！涠Q耳癢耳聾者，皆屬腎虛?！币虼?，莊教授將腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙的病機歸為經(jīng)絡不通、腎精不足、元神失調。

三通平衡法可通經(jīng)絡、通臟腑、通元神。在通經(jīng)絡方面，莊教授受《臨證指南醫(yī)案》“肝腎下病，必留及奇經(jīng)八脈”“八脈隸屬于肝腎”啟發(fā)，從通調奇經(jīng)八脈入手，通過調節(jié)督脈、任脈、陽維脈、陰維脈之陰陽，達補益腎精、平衡陰陽之功。督脈起于胞中，行于后背正中，貫脊屬腎，上絡于腦。任脈亦起于胞中，行于人體前正中，循腹里，上關元，至咽喉，上頤循面入目。任督二脈經(jīng)氣循環(huán)，督脈經(jīng)氣攜任脈陰精上養(yǎng)神明，濡養(yǎng)耳竅。故取督脈巔頂之百會，配以任脈之關元，通調任督，終達陰平陽秘之功?！瓣柧S維于陽，陰維維于陰，陰陽不能自相維則悵然失志，溶溶不能自收持?！保ā峨y經(jīng)·二十九難》）維脈的主要功能是維絡于身，對全身氣血起溢蓄調節(jié)作用。維脈功能失調，則“悵然失志，溶溶不能自收持”，是形容精神渙散和全身疲乏無力以致動作不能自主，故莊教授認為對于特發(fā)性耳鳴伴焦慮障礙者，可從維脈入手。內(nèi)關通陰維脈，外關通陽維脈，兩者皆為八脈交會穴，二穴相互透刺，一針兩穴，可使陰陽維脈自相維，改善精神性及軀體性焦慮癥狀。且陰維脈循腎、脾、肝經(jīng)，維絡諸陰脈，交會于任脈的天突、廉泉穴；陽維脈與督脈交會于風府、啞門穴。故針刺內(nèi)關、外關，亦可通督調任、調節(jié)氣血。心藏神，而心包代心受邪，故調心神首取心包經(jīng)之內(nèi)關，調腦神首選督脈之百會，心腦共主神明，共奏通調元神之效。有研究顯示，經(jīng)皮穴位電刺激內(nèi)關穴可能通過對額葉、顳葉腦功能活動的促進作用緩解焦慮情緒[12]。且在大鼠腦發(fā)育關鍵期內(nèi)針刺百會穴可明顯改善丙戊酸鈉致孤獨癥模型大鼠的刻板、焦慮樣行為[13]。此外，耳門位于耳前，為耳之門戶，與外關遠近相配，二穴同屬三焦經(jīng)，故可疏通耳周三焦經(jīng)之經(jīng)氣。通臟腑取背俞穴之腎俞，從陽引陰，激發(fā)腎之精氣，而關元具有益腎固精之效，二穴相配，可有補益腎精之功。諸穴合用，共奏通經(jīng)絡、通臟腑、通元神之效。

TEQ 是我國學者自主研發(fā)的耳鳴評估工具[14]，不僅簡潔、方便，還有優(yōu)良的信度和效度[15]，用于評估耳鳴嚴重程度。HAMA 已成為國內(nèi)精神科臨床和科研領域對焦慮癥狀進行評定的應用最為廣泛的他評量表[16]，用于評估焦慮癥狀的嚴重程度。本研究結果顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，提示三通平衡法較常規(guī)針刺法能更好地改善耳鳴。治療組的精神性焦慮評分、耳鳴對睡眠的影響評分、耳鳴對情緒的影響評分及TEQ 總分、HAMA 總分均低于對照組，提示三通平衡法可改善患者的耳鳴程度及焦慮程度，尤其體現(xiàn)在精神性焦慮以及耳鳴對睡眠、情緒的影響。治療全程患者無不良事件發(fā)生，提示針刺有較好的可操作性、安全性。

綜上所述，三通平衡法作為一種新型針刺方法，治療腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙療效顯著，可有效緩解耳鳴及減輕患者的焦慮程度，安全性高，效果優(yōu)于常規(guī)針刺法。然本研究還存在不足，如樣本來源較單一且集中，未進行長期隨訪以觀察遠期療效等。今后需開展多中心隨機對照臨床研究，收集足夠大的樣本量，完善遠期療效觀察計劃，做到定期隨訪，減少失訪、脫落。并且進一步開展動物細胞實驗，探討三通平衡法針刺治療腎精虧虛型特發(fā)性耳鳴伴輕中度焦慮障礙的可能機制，為臨床應用提供更加可靠的證據(jù)。